针刀“整体松解术”治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的思路探析

江昌茵 付 磊

（湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410000）

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（TF）临床上又称弹响指、扳机指，好发于拇指、中指与无名指［1］，主要表现为手指屈伸受限，常在掌指关节掌侧横纹处出现疼痛，病程长者，多有绞锁现象及弹响出现［2］。该病多发于50～60岁的人群，其中手工劳动者与女性多见。但目前随着电子产品的泛滥与办公、生活方式的变化，本病亦泛发于不同年龄层与不同职业，其发病手一般右侧多于左侧。针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎具有明显的疗效优势，已得到广泛认可，是许多TF患者的首选治疗方法［3-4］。但目前针刀治疗TF时多于局部切开病灶，未从远端考虑发病原因及治疗方法，致使部分重度患者需要多次进行针刀治疗，因此，探寻一种疗效更为明显的针刀治疗方案显得尤为重要。故本文在“弓弦网眼”理论指导下，提出并探讨针刀“整体松解术”治疗TF的方法及原理，以冀为临床治疗TF提供新的思路。

1 发病机理

《素问·长刺节论》有言“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。故本病病位在筋，在中医学可归属于“痹病”的范畴，又名“筋痹”“筋伤”。痹病的外因主要责之于“风”“寒”“湿”三邪，而本病发病主要是由于长期慢性劳损，加之风寒湿邪侵袭，《景岳全书》载“惟血气不充，故风寒得以入之，惟阴邪留滞，故经脉为之不利，此痛痹之大端也”，因此本病的病因病机主要是经络亏虚，气血失调，加之感受外邪，阴邪留滞，致使局部气血瘀阻不通。

TF主要病理机制是病变部位肌腱和腱鞘的慢性损伤。屈指肌腱鞘包绕指浅深屈肌腱，由外层的腱纤维鞘和内层的滑膜鞘构成。长期屈伸手指使屈指肌腱与腱鞘产生反复摩擦与挤压，局部发生炎症反应，继之产生充血、水肿、增生、肥厚、粘连，进而导致腱鞘的狭窄，影响肌腱的活动及手指屈伸，引起“交锁征”［5-7］。同时，解剖因素也被认为是TF的重要发病因素之一［8］，TF易发生的部位都有一定的骨性突起。研究表明［9］，骨性凸起会加剧屈指肌腱与腱鞘的摩擦，易造成肌腱、腱鞘、骨组织的炎症，产生充血水肿，形成腱鞘的局部狭窄。

2 针刀局部治疗TF

TF目前的主要治疗方法包括封闭疗法、针刀疗法、针灸疗法、药物外敷、切开手术等［10］。临床上常根据TF的症状体征将其分为3期，Ⅰ期：掌指关节掌侧局限性疼痛，伴压痛，无弹响现象出现，屈伸活动正常。Ⅱ期：患指屈伸时出现弹响声，但能完成主动的屈伸活动。Ⅲ期：屈伸时频繁出现弹响或绞索现象，主动屈伸活动受限［11］。临床观察发现，常规保守的中西医治疗方法例如针刺、艾灸、药物外敷、理疗、封闭疗法等对于Ⅰ期TF患者可获良效，但许多Ⅱ期、Ⅲ期患者往往是在上述方法治疗无效后才进一步寻求针刀治疗。而手术切开治疗费用高、术后存在较多并发症，基本上已被摒弃。针刀疗法是一种微创的闭合性松解术，其治疗本病，一般通过松解病变处局部增厚的腱鞘，解除其对屈指肌腱的卡压，改善局部循环，恢复局部静态平衡，进而达到治疗本病的目的［12］。在TF患者就诊检查时可在患指掌指关节处触及明显的硬结，被动或主动进行手指伸屈活动时可感到硬结滑动，张横滔［13］认为硬结是腱鞘内的压力上升时，肌腱通过腱鞘的摩擦力增加，而后出现较大的张力，使得部分腱膜被压入腱鞘，逐渐形成的病变组织，因此硬结处为针刀松解的定位关键点。而在局部“弓弦理论”认识下，TF的病理构架是一个半环状腱鞘卡压屈指肌腱。而用针刀切开腱鞘纤维环，解除其对屈指肌腱的束缚，可使手指部弓弦力学解剖系统的力平衡得到恢复［14］。但许多Ⅱ期、Ⅲ期患者因病程长久，掌部弓弦结合部长期的应力集中，产生力线的过度牵扯，使得前臂的整体动态平衡被打破，在远端产生代偿与新的病灶点，因此在患指掌指关节摸到硬结的同时，往往能在前臂掌侧部分区域触及明显压痛点及结节。如若临床治疗本病只着重于局部，而忽略了整体，往往会形成恶性循环，使得远期疗效欠佳。

3 “整体松解术”的提出

张天民基于对人体解剖学的新认识，提出了人体弓弦力学解剖系统［15］，运用弓弦与箭的关系类比人体骨与软组织之间存在的组成结构及其受力模式和力学传导方式，其中骨为弓，软组织为弦，同时以籽骨、滑囊、神经、血管等组织结构为辅助，协力完成力学传导，以此将人体联系为一个整体的解剖系统［16］，共同维持正常的姿势与生理运动功能。而以人体弓弦力学解剖系统为基础所提出的网眼理论作为软组织损伤的病理机制，提出了点、线、面一体的网络状病理构架。将该构架喻为渔网，网眼理论将软组织的行经路线视为渔网中将各个结点连接起来的网线，渔网的结点则为弓弦结合部，即软组织在骨骼处的附着点，其亦是病变损伤的关键部位。上述为网眼理论为针刀治疗软组织损伤所提出的病理形态构架，其以形态解剖学与弓弦理论为基础，将其运用于临床治疗，可提高针刀的治愈率及降低复发率［14］。而“整体松解术”则根源于弓弦理论与网眼理论，其治疗相关疾病，着眼于恢复弓弦力学系统的整体动态平衡，以提高针刀的临床疗效，使针刀治疗疾病不再局限于局部，而是放眼于整体治疗，实现了跨越性的转变。

目前针刀治疗TF多于局部松解增厚的腱鞘，未从远端考虑本病的发病原因及治疗方法。许多病例在掌指关节摸到硬结的同时，往往能在前臂掌侧部分区域尤其是在肱骨内上髁处触及明显压痛点及结节。慢性软组织损伤是以人体弓弦力学解剖系统为基础，形成以点成线、以线成面、以面成体的一个呈网状结构的病理构架，包括相同软组织的起止点及其行经路线之间的粘连瘢痕。故当掌部肌肉发生过度牵扯时，会造成前臂另一端的软组织损伤，而在其自我修复的过程中产生的新的病理因素——粘连、瘢痕、挛缩，则会反过来影响屈肌腱和腱鞘，进一步引发腱鞘炎。从“整体松解术”出发，基于弓弦理论及网眼理论，弓弦系统的形态改变是引发本病的物质基础，但同时损伤组织会通过纤维组织的粘连、瘢痕及挛缩进行自我修复，引起软组织的整体力学平衡失调，而应用针刀切开网状结构结点，即能恢复其整体的动态平衡。TF发生时，指浅深屈肌在其止点掌部受拉应力影响，失衡的张力常沿着网线传至另一弓弦结合部，即指浅深屈肌起点处，引起其他附着于同一骨平面的软组织受力异常，从而导致这些软组织的粘连或挛缩。故应通过针刀松解此弦上所存在的粘连、挛缩及瘢痕，解除异常应力，帮助其恢复整体动态平衡。

4 针刀“整体松解术”治疗TF的操作方法

定位：患者取仰卧或坐位，拇指外展，掌心向上，在掌指关节掌侧横纹中央近心端，触到串珠状硬结处定点；后根据前臂屈肌群的走行，在前臂内侧找寻按压疼痛敏感处，或在前臂屈肌群上可触及明显条索及结节处定点。操作：定点处常规消毒、铺巾及局部麻醉后，掌心定位点针刀刀口线与屈指肌腱走行方向一致，刀体垂直刺入皮下，直达皮下组织至有“落空感”，后将刀体与皮肤平行向手指近端倾斜，边推边切，直到由落空感；在前臂屈肌群上定位点处，针刀刀口线与前臂纵轴方向一致，刀体垂直刺入皮下，按四步进针法进针刀，纵疏横剥3刀，范围0.5 cm。拔出后，压迫止血3 min，创可贴覆盖针口。

5 “整体松解术”针刀治疗TF的理论依据

5.1 经筋理论 《灵枢·终始篇》有言“手屈而不伸者其病在筋”，故TF在中医中可归为“筋痹”或“伤筋”，其病位在筋。“经筋”一词首见于《灵枢·经筋》，是十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系，其起至四肢末端，结聚于骨骼关节，不入内脏，行于体表，呈纵行分布。《素问·痿论》有云“宗筋束骨而利机关”，表明经筋可约束骨骼关节，主持关节运动。因此可认为当肌肉挛缩产生的力沿着经筋分布路线传导时，亦可通过“筋”作用于骨，从而影响关节转输处力的平衡，故TF发病更应从整体经筋循行考虑其病变原因。其中“结”“聚”是经筋最为关键的发病机制，经筋结、聚的部位称为筋结点，是对经筋上疼痛点的概括，亦是治疗的关键点，正如《灵枢·经筋》所说“欲得而验之，按其处，应在中而痛解”。

5.2 筋膜链理论 筋膜附着于肌肉与骨骼之间，帮助连接不同区域的肌肉，可以传递张力，也可以通过筋膜内的肌肉收缩产生外力，形成人体的肌筋膜链。肌筋膜链的出现打破了“肌肉孤立论”，其实质是人体各部分功能相关联的肌肉所形成的力线，其维持系统中张力与收缩力的平衡，协助运动并提供稳定性。根据《解剖列车》［17］一书所述，指浅深屈肌属于臂前表线，其起于胸大肌与背阔肌，沿着内侧肱骨线通过内侧肌间隔到达肱骨内上髁，而屈肌共同肌腱的轨道从肱骨内上髁向下通过腕管到达手掌。因此，当TF发生时，其在掌部挛缩所产生的拉应力首先可沿肌筋膜链传至肱骨内上髁，导致整条臂前表线的张力失衡，而借助松解掌部与前臂表线上的阳性点，可以从整体上使前臂紧张的筋膜张力变低，从而使臂前表线得到松解，前臂筋膜得到放松，达到缓解疼痛与恢复掌指关节活动度的目的。

5.3 神经双重卡压理论 屈指肌腱由正中神经支配，如果正中神经在走行中受软组织持续刺激会引起其支配肌群的长期慢性挛缩，肌束张力持续增大，导致腱鞘炎发生［18］。正中神经由臂丛内侧根和臂丛外侧束的外侧根在腋动脉前方汇合为正中神经主干后，在臂部沿肱二头肌内行走，在肘窝穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅深屈肌达腕管。而旋前圆肌起自肱骨内上髁，为正中神经易卡压点。双重卡压的概念最早在1973年被提出，指的是周围神经近端受损后，周围神经干内轴浆流压力降低，轴浆流输送受阻，在远端骨纤维管道处再次受阻出现受压。因而仅松解局部增厚的腱鞘，屈指肌腱近端的神经慢性刺激依然存在，肌腱高张力在切开部分肌腱后，仅移动到切口末端，仍旧持续刺激腱鞘。

6 病案

患某，女性，45岁，文员，于2021年3月1日就诊。主诉：右手拇指活动受限伴疼痛3个月余，加重1个月。现病史：患者3个月前工作后出现右手拇指掌指关节处疼痛，当时未予重视及特殊处理，后疼痛症状逐渐加重，右手拇指屈伸受限，活动时伴有弹响声。2月前因疼痛难忍，于附近医院就诊，诊断为“右拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎”，行封闭治疗后症状缓解。近1个月因长期工作，右手拇指掌指关节处再发疼痛，右手拇指主动屈伸活动不能。查体：右侧第一掌指关节掌侧压痛明显，可触及一圆滑状硬结，拇指屈伸范围约为10°，屈伸活动明显受限。舌暗，舌下络脉迂曲，苔白腻，脉弦涩。西医诊断：右拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。中医诊断：痹病（寒湿瘀阻证）。治法：散寒祛湿，化瘀通络。

治疗方法：考虑患者病程较久，且症状严重，遂采用针刀“整体松解术”治疗。患者仰卧位，拇指外展位，在右拇指掌指关节掌侧触到硬结处定点；同时在前臂屈肌群上找寻痛点及条索与结节点，于患侧肱骨内上髁处触及明显压痛，按之有条索状筋结，于此处定点。消毒麻醉后选用4号针刀首先于掌部定点处近端进针刀，针刀斜面刀刃向上，刀口线与拇指屈肌腱走行方向一致，透皮达皮下组织，有落空感后，针刀体向近端倾斜，刀下找到卡压腱鞘近侧，由近向远端作纵向推割松解，直到有落空感为止。而后于肱骨内上髁定点处，针刀刀口线与前臂纵轴方向一致，针刀体与皮肤呈90°角，按照四步进针刀规程进针刀，经皮肤、皮下组织，达肱骨内上髁顶点，纵疏横剥3刀，范围0.5 cm。术毕，按压局部3 min后再次消毒，创可贴覆盖针眼，嘱患者术后进行手指的屈伸锻炼。1个月后回访，患者诉右手拇指疼痛消失，屈伸活动正常。3个月后电话回访，患者诉症状未复发。

按语：患者病程长达3个月，此前行局部封闭治疗，于消炎镇痛后症状好转。但由于掌部屈指肌腱与腱鞘的充血、水肿及变性，于掌部形成较强的拉应力，通过臂前表线牵扯前臂屈肌群近端致使产生代偿与病理因素，即粘连、瘢痕与挛缩，进而在前臂屈肌群处形成一个病理平衡。而在新的劳损诱导下，前臂屈肌群近端存在的拉应力亦可通过力线影响掌部产生新的病灶以维持前臂内侧弓弦上的病理平衡。而针刀“整体松解术”在常规切开掌部病变的腱鞘组织，恢复掌部静态平衡的同时，松解前臂屈肌群上的阳性点，从整体上释放了弓弦两端的张力，恢复其动态的生理平衡。

7 “整体松解术”针刀治疗TF的思考

临床上应用“整体松解术”治疗TF时，首先应对TF患者分级，Ⅱ、Ⅲ期患者存在明显的疼痛，手指活动受限，弹响、绞锁等症状较严重，保守治疗意义不大。TF病程较久且有再发病史的患者，可考虑采用针刀“整体松解术”治疗。其次，对于肱骨内上髁及前臂屈肌群上针刀治疗定位“点”的选择，要根据临床实际情况进行摸寻，找到“结节”与痛点是选点的关键。而后，针刀治疗时，一定要熟悉相关部位的解剖结构位置，必要时可在超声引导下进行可视化操作。最后，治疗前做好解释工作，治疗时必须注意患者的反应及患者的实际感受，必要时停下等待患者建立耐受，避免患者出现晕针等情况。

综上，本文从弓弦理论及网眼理论出发，提出及分析了针刀“整体松解术”治疗TF的方法及相关理论依据，以期为临床治疗TF提供更具优势的治疗思路，提高本病的治愈率及远期疗效。