中医外治法治疗非特异性下腰痛急性期的研究进展*

何 霞 李学文

（甘肃省定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

非特异性下腰痛（NLBP）是指排除骨折、肿瘤、畸形、外伤等所导致的下背部至腰骶部的疼痛［1］。急性期临床表现以突然腰部剧烈疼痛、活动受限、腰胯僵直，动则剧痛，致使患者常保持某一特定的被动体位。因临床症状与相关影像学、实验室检查之间关联不甚明显，组织病理学结构改变亦不确切而无法确定具体临床病因［2-3］，故称“非特异性下腰痛”。目前西医治疗NLBP急性期主要以非甾体消炎药、阿片类等药物为主，然而长期使用则存在着胃肠道反应大或疗效不理想等问题，且易导致药物耐受或痛觉过敏。能否找到一种疗效确切可靠的方法，是当前治疗该病急性期的现实问题。中医药在与疾病的长期斗争中，积累了丰富的经验，对于本病急性期治疗主要以外治法为主，且具有很大的优势和潜力［4］，其具体治法包括针灸、推拿、拔罐、刮痧、针刀、中药外用以及正骨理筋手法等，经查阅相关文献均表现出良好的治疗效果。鉴于此，本文整理、归纳近年来采用中医外治法治疗NLBP的相关文献，以期为该病在结合医院实际情况下，为临床医生选择更加合理的中医外治疗法提供参考。

1 非特异性下腰痛病因病机

中医将本病归属于“痹证”“腰痛”范畴。病因无外乎外因与内因，外因主要包括风、寒、湿等六淫邪气，内因则与肝肾亏虚密切相关［5］。其基本病机为肝肾亏虚，腰府失于濡养，不荣则痛；风寒湿等邪乘虚而入留驻经络，阻滞筋脉，气血不畅，不通则痛［6］。此外，也有学者在临床研究中发现NLBP与心理因素有关［7］，中医在治疗疾病的同时也强调七情致病的理念，也与西医注重负面情绪的调节相符合。从现代医学的角度发现［8］NLBP的发生发展与炎症、劳损紧密相连。有学者指出无菌性炎症是NLBP发病的重要因素，究其原因与患者下腰部肌肉紧张、小血管受压，代谢产物蓄积刺激局部产生无菌性炎症，炎症刺激神经进而导致支配区域出现疼痛症状［9］。就劳损而言，一方面当机体长时间保持某个姿势，腰背部肌肉一直呈高张力状态，酸性代谢产物堆积，刺激周围神经产生疼痛，与此同时长期肌肉疲劳可降低腰背部肌肉力量，使脊柱失稳，腰椎及骨盆原有的力学平衡被打破，下腰部小关节呈紊乱状态，当急性发作时则突然出现剧烈疼痛及功能障碍［10］。

2 中医外治法治疗急性期NLBP

2.1 针灸疗法

针灸疗法作为中医学的重要组成部分，其理论体系完整，源远流长，博大精深，可分为针刺与艾灸，二者在临床中常联合应用。因其具有透外达内、疏通经络、行气活血、调节脏腑、补虚泻实等功效，在腰痛与骨痹的治疗方面具有独特的作用。就NLBP而言，其能够有效缓解NLBP急性期患者的临床症状［11］。近年来采用针灸治疗NLBP取得了显著的疗效，多项研究结果亦证实［12］，针灸可明显缓解NLBP急性期患者疼痛、改善功能，值得临床推广。

2.1.1 针刺 针刺是治疗临床各种痛症的有效方法之一，在改善因NLBP导致的疼痛、功能障碍方面具有很好的疗效。石方园等［13］在经筋理论指导下运用腰腹联合针刺治疗NLBP急性期患者，取穴气海、关元、天枢、水分等，同时选取2～6个腰部结筋病灶点进行针刺，施针时注意腹部针刺的角度、深度，操作宜轻缓，得气后留针10 min。结果发现该法能够明显降低患者疼痛程度、改善患者腰部功能障碍情况。王鸿等［14］通过多中心随机对照试验观察密集型银质针治疗NLBP的疗效，患者140例，取腰椎横突、腰骶三角、髂嵴等压痛点进行针刺，总有效率为95.71%，表明密集型银质针在缓解下腰部疼痛、恢复腰部功能方面具有一定优势。采用针刺治疗NLBP的Meta分析［15］亦显示，针对急性期和慢性期NLBP患者，针刺疗法在急性期镇痛效应更显著。

2.1.2 艾灸 灸法有直接灸和间接灸之分，其中间接灸又称隔物灸（包括隔药灸、隔姜灸、隔盐灸等），其将物理热能和艾灸药物作用相结合，使艾灸散寒、温里、止痛的功效得以增强［16］，目前临床以间接灸为主。任香香等［17］观察隔饼灸与单纯灸治疗NLBP的疗效，药饼由补肾活血类中药熟地黄、山药、山茱萸、制附子、肉桂、炙甘草、姜杜仲、桃仁、红花等，按比例研粉后制成，两组皆取腰背部三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞，观察组将药饼置于上述穴位，行隔物灸治疗3周，对照组仅在上述穴位上行直接灸法。结果发现两组皆有疗效，观察组相较于对照组在NLBP急性期更能缓解疼痛，改善功能。张梅清［18］将68例NLBP急性期患者随机分为观察组（竹圈盐灸），对照组（塞来昔布胶囊），每组各34例。结果提示观察组相较于对照组，在视觉模拟评分法（VAS）、中医证候积分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分方面疗效更明显，表明竹圈盐灸可以有效减轻患者腰部临床症状，究其原因与艾灸散寒、温里、止痛的功效密切相关。

2.2 推拿疗法

推拿疗法由来已久，在中医学中举重若轻，因其能够缓解局部肌肉、筋膜、韧带等软组织的紧张状态，从而起到疏通经络、活血化瘀、改善循环、松解粘连、缓解疼痛以及纠正小关节紊乱等作用，是目前治疗NLBP常用方法［19］。王荷琴［20］比较松解理筋手法与牵引方法治疗NLBP急性期患者的临床疗效。治疗组给予松解理筋手法，对照组给予理疗，治疗结束后两组均有疗效，但治疗组疗效更显著，说明推拿理筋手法在缓解患者腰部疼痛、改善动、静态肌肉耐力等方面具有一定优势。林连兵［21］将120例NLBP患者分为观察组和对照组，每组60例。观察组给予推拿理筋手法治疗，对照组行常规康复训练。治疗前后对两组患者症状、体征进行评分，比较两组临床总有效率。结果发现观察组在主观症状、临床体征、日常活动受限评分与总有效率方面均优于对照组（P＜0.05）。由此笔者推测推拿理筋手法之所以疗效显著，与其能够有效增强脊柱功能，恢复脊椎的稳定性，从而改善临床症状和体征有关。另外也说明采用推拿理筋手法可有效缓解急性发作时局部肌肉、筋膜、韧带等软组织的紧张状态，这也是推拿能够治疗急性期NLBP的原因所在。

2.3 中医正骨

中医正骨以生物力学为依据，通过手法使患者腰椎及骨盆的力学平衡恢复稳定并得到加强，从而达到缓解NLBP急性期临床症状的目的。毛志涛等［22］通过随机对照试验评价龙氏治脊疗法治疗NLBP急性期的临床疗效，两周1个疗程，共治疗3个疗程。结果提示经龙氏治脊疗法治疗后，患者的JOA改善指数、ODI评分和VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.01）。证实龙氏治脊疗法能通过促进腰椎力学的平衡而恢复腰椎功能稳定，最终发挥减轻NLBP急性期患者疼痛、改善功能的作用。宋山峰［23］使用传统中医正骨手法治疗NLBP急性期患者72例，并随访3个月，发现经正骨手法治疗后患者腰椎功能改善的同时，肌力亦得到一定恢复，进一步证实手法不仅能够改善软组织痉挛，而且能够恢复肌力，笔者推测与手法能够调整力学平衡和缓解疼痛相关。谭文莉等［24］应用功能磁共振观察经推拿手法治疗后NLBP患者的镇痛效应，通过治疗前后对比，发现NLBP患者经相应治疗后调控疼痛的脑区会恢复正常，也进一步说明了人体是一个整体，手法不仅能恢复腰部力学平衡，同时对疼痛的中枢调控也产生一定作用。因此推拿手法能够缓解NLBP急性期疼痛症状，其即时镇痛效应不仅在局部，同时在于其可以纠正相关脑区疼痛矩阵的异常改变，从而发挥局部与整体共同作用的效果。

2.4 牵引疗法

牵引疗法主要通过缓解小关节压力，改善小关节紊乱，从而起到减轻NLBP急性期疼痛，恢复功能的作用。陈彦等［25］观察悬吊运动疗法治疗NLBP急性期的临床疗效并随访3个月，采用VAS评分、JOA评分对治疗前后进行比较。结果显示与治疗前比较，悬吊运动疗法在改善患者症状、体征方面疗效显著，治疗后患者VAS评分、JOA评分均得到明显改善（P＜0.05）。究其原因与悬吊运动疗法能够加强以腹横肌为主的腹肌肌群及腰部前屈肌群功能，激活核心稳定肌，提高脊柱稳定性明显相关［26］。蒋鸣［27］将40例NLBP急性期患者随机分为观察组和对照组，干预后观察组的VAS评分和ODI评分改善更显著。对照组行中频脉冲治疗，观察组采用悬吊式核心稳定训练治疗。治疗结束后，两组患者的VAS、ODI评分较治疗前均有所改善，但观察组改善更明显（P＜0.05）。由此可见牵引疗法可有效改善NLBP患者急性期的临床症状，且安全性较高，其机理与缓解小关节压力，改善其功能紊乱明显相关。

2.5 拔罐疗法

拔罐疗法是通过负压机械刺激来调节平衡、增强机体与器官功能，从而起到疏经通络、调气活血等作用，由此达到治疗疾病的目的。袁娜等［28］运用宣痹洗剂配合拔罐疗法对NLBP急性期患者进行干预，在治疗1 d后，患者VAS疼痛评分较治疗前明显下降，表明“储药罐”疗法能够快速缓解NLBP疼痛症状。黄国华［29］采用刺络拔罐疗法治疗NLBP急性期患者30例，经4次治疗后患者在腰部疼痛、活动障碍、日常生活受限方面均有明显改善，且在治疗过程中未发现异常情况，说明拔罐疗法不仅能有效地改善患者的症状和体征，减轻病痛，还具有很好的安全性。曹国元等［30］观察拔罐治疗NLBP的临床效果。治疗4周后发现患者主观疼痛VAS评分与腰部功能ODI评分均较治疗前下降，JOA评分则较治疗前明显升高（P＜0.05）。提示拔罐治疗作为NLBP急性期治疗方法之一，具有效果满意、操作简单、方便的优势。

2.6 刮痧疗法

刮痧具有操作简单、方便易行、价格低廉和疗效显著等特点，是最普通、最常见的中医特色疗法。缪旭东等［31］采用膏药刮疗治疗NLBP患者，即以铁包金按摩膏（由铁包金、三棱、莪术、木通、肉桂、赤芍、乳香、没药、血竭、透骨草等药物组成）代替普通刮痧油。治疗结束后随访3个月，观察患者VAS评分、SF-36生活质量评分情况。结果与治疗前比较NLBP急性期患者两种评分均有明显改善，说明膏药刮疗确实能够有效缓解患者疼痛，提高生活质量。金秀［32］采用膀胱经远端刮痧与腰部刮痧相结合治疗32例NLBP患者。膀胱经远端刮痧由承山至委中自下而上，以泻法为主，力度由轻到重，每周1次，共治疗3次。疗程结束时比较治疗前后VAS评分、ODI评分、临床症状体征积分，结果发现总有效率达93.75%。表明运用膀胱经远端刮痧结合腰部刮痧治疗NLBP急性期是一种简单、安全、有效的疗法。

2.7 针刀疗法

针刀将手术方法与传统针刺有机地结合在一起，集针、刀特点于一身，从而更充分地发挥二者的优势。既体现了针的活血化瘀，行气止痛作用，又包含了刀的隔断分离效果，可有效松解肌肉筋膜组织粘连、挛缩及瘢痕等［33］。赵华［34］发现针刀能显著改善 NLBP患者JOA评分和ODI评分，显著减轻急性期患者疼痛症状，改善下腰部功能障碍状态。究其原因与针刀能够恢复局部软组织动态平衡有关。黄根等［35］运用小针刀治疗NLBP，治疗后JOA评分与SF-36评分均较治疗前明显改善。究其原因，笔者认为与小针刀能够松解粘连，促进炎性物质的吸收，改善局部血循的功能，从而缓解疼痛，改善功能相关。

2.8 中药外用

中药外用主要包括热敷、熏蒸、热熨等，是将中药复方按成方比例混合后以无纺布包裹，通过加热使药效透过患处皮肤直达病所，以达到祛风散寒、活血化瘀、消除疼痛的目的，其最大优点是具有药物和热敷双重作用。何万庆等［36］采用中药热敷治疗NLBP急性期患者，治疗后发现患者JOA评分、ODI评分、腰部疼痛及功动障碍相较治疗前均有显著改善，说明中药热敷对于急性期NLBP疗效明显。颜杨等［37］采用吴茱萸热敷包治疗NLBP急性期20例，并采用VAS和JOA评分评价治疗效果。结果显示与治疗前相比，治疗后20例患者VAS评分与JOA评分均显著改善，且差异有统计学意义（P＜0.05）。6周后随访疗效仍较治疗前明显好转。提示对于NLBP急性期患者，采用中药外用的方法，可有效改善患者临床症状，是一种操作简单、疗效明显的治疗方法，值得应用。

3 问题与展望

首先由于NLBP病因尚未完全明确，因此临床多以对症治疗为主。目前针灸、推拿、中医正骨、牵引、拔罐、刮痧、针刀及中药外用等中医外治法均可显著减轻患者疼痛症状，改善下腰部功能。相较西医而言，中医外治法具有简、便、廉、验的优势，对于医生来说可结合自身及医院具体情况，选取最佳的中医外治法治疗本病急性期患者，想必可收到事半功倍的效果。其次依据患者实际情况，能否将两种或两种以上外治法结合起来，协同治疗该病，如针灸与拔罐结合、牵引与正骨结合等，从而使医生能有更多的选择，患者可获得更佳的疗效。最后，随着近年来中西医结合理念不断发展突破，采用中西医综合疗法治疗疾病，可以弥补彼此不足，取长补短，提高临床疗效，加速疾病转归。当然目前也存在一些问题，需要我们去思考和总结。1）NLBP急性期的机制尚不明确，没有规范化、阶梯化的治疗标准。2）中医外治疗法众多，各具特色，具体选择何种治法尚无统一的方案。3）没有判断复发与否的标准，所以为了更深入的评价采用中医外治治疗NLBP急性期的临床疗效，需要统一的标准和评价体系，用更科学、更严谨的方案以及循证医学来指导临床，这对于中医外治法将具有更加深远的意义。4）中医外治法的基础实验仍然缺乏，因此开展更多基础实验，探讨其作用机制，不断夯实相关理论基础，从而更加科学、合理、有效地指导临床是我们共同的课题。