从“伏邪”辨治儿童感染后闭塞性细支气管炎*

2022-11-24宋桂华彭明浩张冰雪孙萌萌张题培

中国中医急症 2022年10期

李聪宋桂华，2△ 彭明浩，2 张冰雪，2 孙萌萌，2 张题培

（1.河南中医药大学，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000）

蛰伏于体内不立即发病，“伺机”而作的病邪称为伏邪［1］。根据邪气来源，可分为外感伏邪和杂病伏邪两大类：外感伏邪指外界六淫疫疠之气侵入人体，继而潜伏；杂病伏邪分为调护失宜、祛邪未尽和秉承父母先天之邪3类［2］。儿童感染后闭塞性细支气管炎（PIBO）是一种罕见的、以细支气管闭塞为主要病理表现的慢性肺部疾病，常继发于下呼吸道感染，病理上分为缩窄性细支气管炎与增殖性细支气管炎，PIBO主要表现为缩窄性细支气管炎模式［3］。其临床表现为持续的咳嗽、喘息气促、呼吸困难，运动耐受力差，肺部听诊可闻及细湿啰音及喘鸣音，重者可伴有三凹征。临床早期经抗感染、解痉平喘及氧疗、营养支持治疗后症状可缓解，若未及时干预极易形成不可逆的纤维化阻塞［4］。PIBO中医学无与其对应的病名，根据其发作时咳嗽咳痰、喘息气急、胸闷，缓解时症状减轻及虚证为主要表现的特点，医者倾向于将其归于“肺痹”“马脾风”范畴［5-6］。中医理论博大精深，对儿童PIBO辨证施治优势明显，临床效果满意。

1 PIBO伏邪的病因病机

现代医家将PIBO病因归为内因和外因两大类［7］，内因责之于小儿先天肺脾肾三脏不足，正气亏虚，藩篱不密，肌松骨软，易受外邪所侵；外因责之于外感邪气乘虚而入，肺气被束，不能鼓邪外出，邪气伏匿于肺脉，日久耗气伤阴，痰瘀互结，肺失宣降，内外合邪加重疾病，使其反复发作。儿童PIBO发病与伏邪关系密切，主要为痰、饮、瘀实邪［8］。小儿脏腑娇嫩，形气未充，加之感受外邪，冷暖不知自调，脏腑功能受损，肺布津失职，脾运化受阻，肾无以蒸腾水液，痰饮积聚，循经上伏，阻塞肺道，受内外邪气挑招，气道痉挛始作，可见咳喘痰鸣，呼吸困难。小儿肺卫失固，家长顾护失宜，日久不愈，痰饮留伏，阻滞气血，形成伏痰-气滞-血瘀互结之状［9］，痰瘀交阻，进一步加重病情，出现持续喘息气促，经久难愈。久病咳喘，耗伤肺气，子病及母，影响脾脏；或饮食不知自节，脾胃受损，土不生金，累及于肺，皆可导致肺脾不足，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺脾气虚，痰邪自生，气虚血行迟滞发为瘀，痰瘀胶着，伏邪乃成。《辨证奇闻·喘证门》载“久咳之人未有不伤肾者，以肺金不能生肾水而肾气自伤也”。咳喘愈久，阳气愈损，以致肺肾阳虚，且肾阳虚衰尤为突出。肾主一身之阳，五脏之阳非此不能发，伏痰与伏瘀的生成均关乎肾阳［10］。肾阳不足，无以温运脾阳、资助肺阳，痰邪内蕴，伏藏于肺；同时，肾气虚无力推动血行，肾阳虚温煦功能减弱，皆可致脉道滞涩、遇冷挛缩形成瘀血，与痰浊窜扰，形成发病夙根。《重订广温热论》云“邪伏日久，血气必伤，故治法与伤寒、伤暑正法大异”，儿童PIBO反复发作，痰瘀伏肺，气血亏虚，可出现咳嗽无力、痰少、盗汗等症。

2 PIBO伏邪分期辨治用药经验

PIBO发病初期，小儿机体正气不足以抵抗外邪，酿生痰瘀，伏于肺道，形成本病早期的病理基础，受环境、情志、饮食等因素刺激，超出自身调节范围，疾病发作。笔者认为应分期论治本病，强调透达伏邪贯穿各期；提出窗口期概念，认为该期应提前干预；发作期首当祛除外邪，其次兼顾体内伏邪及正虚之体，层次分明；迁延期虚证明显，注重扶正固本。

2.1 透达伏邪贯穿各期儿童PIBO乃伏气为病，具有留邪的特点，加之小儿正气本虚，不耐攻伐，临证用药时应注重邪气留伏部位，因势利导，给邪出路，故临床治疗该病时，强调透达伏邪贯穿各期。本病伏邪久居于肺，壅遏气机，使气机不畅。《黄帝内经》言“其高者，因而越之”，在遵循病因病机用药的基础上，加入升散透邪或通畅气机的药物，如连翘、桔梗、薄荷、金银花、竹叶、荆芥穗、豆豉、芦根等，所用皆质轻味辛入肺之药，且药量宜用轻。正中吴鞠通所言“治上焦如羽，非轻不举”，以协助透达，通过玄府、七窍透邪而出，防止余邪恋肺。

2.2 窗口期提前干预，扶正祛邪儿童PIBO窗口期见于重症肺炎后失于治疗，调护失宜，咳喘延宕多日，此时虽未达到PIBO临床诊断标准，但多有影像学改变及肺功能异常，如未及时干预，可进一步发展为PIBO［11-12］。中医学“伏邪”理论概括了本病的发生、发展及转归，临床上应秉承“治未病”思想，在可逆期及时阻断病情进展，提高病情预后。外邪侵袭，肺失宣降，朝百脉功能受损，运血无力，遂成瘀血；加之发热病程中重用苦寒之品，损伤脾胃，脾虚失运，痰饮停聚，血瘀互结，耗气伤阴，形成气阴两虚兼痰凝血瘀的病理状态，临证中自拟桑白皮汤，方中桑白皮泻肺热、开气郁，地骨皮清肺热、降虚火，二者合用，一气一血，泻肺平喘，清肺热而不伤阴，护阴液而不敛邪；蜜紫菀、款冬花润肺化痰止咳；白屈菜性凉、味苦，清热止咳；僵蚕气味轻浮而升入肺经、化痰散结，蝉蜕其体轻浮、长于宣发透达，二者皆虫类药，可入络解痉，又可条达气血，直达里病之所，引邪外出，以防闭门留寇。此阶段患儿血瘀临床症状不明显，治疗仍应扶正祛邪并举、补气活血同施，标本兼顾，配伍太子参、南北沙参补气养阴，辅以川芎、红花行气活血、当归活中寓养，以奏补气不壅滞、活血不伤正之效。此时患儿高热已退，但常见纳少、腹胀等脾胃不适，故应适量减少苦寒药物的应用，酌情配伍山楂、麦芽、白扁豆、砂仁等药物健脾和胃、消食助运；若见大便干结，乃重症肺炎高热耗伤阴液所致，临证可配伍地黄、麦冬、玄参等药物增液润肠通便。另外，可结合现代中西医肺康复技术及中医特色疗法提升患儿肺功能，改善此病期预后，如太极拳、八段锦、五禽戏、穴位贴敷、小儿呼吸操等［13-14］。

病案1：患某，男性，1岁，2020年3月3日初诊。患儿2个月前主因“间断咳嗽喘息半月，加重伴发热1 d”在本院住院28 d，诊断为重症肺炎，予阿奇霉素、甲强龙及人免疫球蛋白等治疗。体温恢复正常，但仍偶咳，间断喘促。2 d前患儿出现咳嗽加重，活动后喘息，为进一步治疗，就诊于我院门诊。患儿症见阵咳，喉间有痰，喘息明显，纳食欠佳，大便稍干，舌红苔少，指纹紫滞。肺CT提示磨玻璃样改变，通气不均。查体：神清，乏力，唇暗，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及中粗湿啰音及呼气相喘鸣音，余系统查体未见明显异常。西医诊断：重症肺炎（恢复期）；考虑PIBO。中医诊断：肺炎喘嗽，证属气阴两虚兼痰瘀。治以益气养阴、化痰平喘、活血化瘀。处方：蜜桑白皮10 g，地骨皮10 g，蜜紫菀10 g，款冬花10 g，太子参15 g，茯苓10 g，白术10 g，炒葶苈子 10 g，炒苦杏仁 10 g，红花 6 g，桃仁 10 g，当归10 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，炒莱菔子10 g，炒神曲10 g，炙甘草6 g。3剂，日1剂，浓煎早中晚饭后服。二诊，患儿咳喘明显缓解，偶咳，痰少，舌红苔少。原方去炒神曲，加生地黄、麦冬各10 g。7剂，煎服法同前。三诊，诸症基本消失，二诊方继服7剂。仍继续调治，随访半年患儿症状平稳。

2.3 发作期祛除内外合邪肺为华盖，位居高位，加之小儿肺气本虚，时邪疫毒容易乘虚而入，匿于膜原，损伤肺体，若窗口期未及时阻断病情、引邪外透，可致细支气管部分或完全闭塞。此时痰、饮、瘀等伏邪蕴结体内日久，遇外邪鼓荡，里应外合，郁闭肺气，发为PIBO。本病初期以咳嗽、咯痰为主，可伴有发热、鼻塞、流涕、喷嚏等症状。若见咳嗽气急、喉中痰鸣、喘息不能卧，此时病机多为风寒犯肺，肺气不宣，痰饮内阻，自拟加味小青龙汤治疗该证，方中麻黄、桂枝发散风寒，平喘利水；细辛、干姜化痰饮，温肺胃，且协助麻桂散寒；半夏涤痰浊，和胃化饮；五味子敛肺止咳；白芍敛阴、同时监制麻桂辛三药之燥；党参、黄芪、甘草乃保元汤易方，具有补气温阳平喘功效，全方合用共奏散风寒、化痰饮、扶正固表之功。若患儿突见发热、咳嗽、有痰色黄、呼吸急促，舌红苔黄腻，此时病机多为表证未尽，入里化热，痰热壅肺，肺络受阻，方选麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减，方中麻黄、杏仁宣肺止咳平喘；石膏清泻肺热；葶苈子泻肺平喘，且药力峻猛，佐大枣、甘草和中调胃、缓和药性，防止邪去正虚，配伍浙贝母、瓜蒌清热化痰，加丹参、桃仁化瘀通络。根据药理学研究，麻杏石甘汤具有止咳平喘、抗病毒，调节机体免疫力等作用［15］，葶苈子活性成分具有止咳平喘、抗菌、利尿强心等作用［16］。若见高热、喘咳息涌、胸闷胸痛、痰稠色黄、张口抬肩、口唇发绀，此时病机多为痰瘀互结，热毒壅肺，选用千金苇茎汤加减。苇茎现代临床多用芦根代替，具有清泄肺热的作用，薏苡仁、冬瓜仁、桃仁清热化痰，祛瘀排脓。

病案2：患某，女性，1岁7月，2020年7月30日初诊。主诉：反复咳喘半年余，再发加重5 d。7个月前重症肺炎史。刻诊：咳嗽，痰多色白，喘息不得卧，鼻塞，流清涕，纳差，舌质红，苔薄白，指纹淡红。查体：咽充血不著，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相喘鸣音及痰鸣音。西医诊断：PIBO。中医诊断：肺炎喘嗽，证属风寒犯肺，痰饮内阻。治以解表散寒，温肺化饮。处方：蜜麻黄6 g，桂枝6 g，干姜6 g，细辛 3 g，醋五味子6 g，荆芥穗6 g，清半夏6 g，陈皮6 g，党参10 g，橘络6 g，沉香1 g，炒葶苈子10 g，茯苓10 g，蜜紫菀6 g，款冬花10 g，煅赭石30 g，炒苦杏仁10 g，甘草6 g。3剂，日1剂，浓煎早中晚饭后温服。二诊，喘息减轻，出现发热，时测体温37.6℃，仍有咳嗽，有痰色黄，食欲欠佳，大便干。诉神疲，查体双肺听诊未闻及干湿性啰音，舌质红，苔薄黄，指纹紫滞。证属痰热壅肺。治以宣肺通络，化痰平喘。处方：麻黄6 g，炒苦杏仁10 g，石膏30 g，紫菀12 g，款冬花12 g，芦根15 g，鱼腥草15 g，丹参10 g，桃仁 10 g，煅蛤壳 10 g，海浮石 10 g，炒僵蚕 10 g，蝉蜕6 g，炒山楂10 g，炒麦芽10 g，甘草6 g。3剂，日1剂，浓煎口服。三诊，患儿热退，诸证明显好转。门诊继续随诊巩固治疗，随访半年，患儿症状平稳。

2.4 迁延期注重扶正固本迁延期又称缓解期，此时患儿病情趋于稳定，正已胜邪，邪气伏藏，伏而待发，乃虚实夹杂、虚象为主之候。虚象以肺脾气虚、肺肾阴虚，肾阳不足为主，同时兼有痰、瘀实邪，“正气存内，邪不可干”，故治疗以扶正固本为主，辅以化痰祛瘀，同时联合透达伏邪法，防止或延缓疾病由“伏”到“发”的进程。以肺脾气虚为主，可见咳嗽无力、痰白清稀、面色少华、反复感冒、乏力等症，选用人参五味子汤化裁，方中以党参易人参，取其健脾益肺、补中益气之效，白术、茯苓、甘草健脾燥湿助运，五味子敛肺止咳。根据现代药理学研究，党参、白术、茯苓、甘草、五味子皆有增强人体免疫力、抗炎等作用［17］；以肺肾阴虚为主，可见干咳少痰，低热盗汗，短气息促，腰酸腿软，选用百合固金汤加减，方中百合生津润肺；生地黄、熟地黄滋养肾阴；玄参助生熟地黄滋阴降火；麦冬助百合养阴清肺；白芍、当归敛阴和营；贝母止咳化痰；桔梗合甘草清咽止咳，且载诸药上浮于肺，诸药合用金水并补，肺肾同调；以肾阳不足为主，因咳喘日久，长期输液治疗，阳气损耗严重，可见咳嗽，痰白清稀易咯，喘憋，畏寒肢冷，动则喘甚，小便清长，方选麻黄细辛附子汤加减，方中附子温少阴之里，补命门真阳，细辛气温味辛，专走少阴，以助附子温阳，麻黄发太阳之表，三者合用，温阳散寒，补散兼施。临床中上述3种证候，扶正不忘加入化痰祛瘀之药，使正复邪祛：痰邪重者，可见喉中痰鸣，舌苔滑腻等，选用半夏、橘红、紫菀、款冬花等药止咳化痰；瘀邪重者，可见喘促、面唇发绀，舌质紫暗等，选用地龙、川芎、红花、赤芍等药化瘀通络。且补益强调平补，忌用峻补，以防“虚不受补”，产生不良后果。

病案3：患某，男性，6岁，2021年1月6日初诊。主诉：间断闷气、活动后乏力7月，咳喘3 d。8月前大叶性肺炎史。查肺部高分辨扫描可见马赛克灌注征，肺功能提示中重度阻塞性功能障碍，刻诊：咳频，有痰色白，喘憋，手足冷，流清涕，纳差，便干，舌淡红苔白，脉沉。查体：咽充血，左肺闻及粗湿啰音及喘鸣音，右肺呼吸音粗。西医诊断：PIBO。中医诊断：肺炎喘嗽，证属肾阳虚寒兼痰瘀。治以温阳平喘，兼化痰通络、透邪外达。处方：蜜麻黄6 g，细辛3 g，制附子6 g（先煎），紫苏子10 g，白芥子6 g，桃仁10 g，川芎 6 g，地龙9 g，醋穿山甲10 g，芦根15 g，蜜紫菀12 g，款冬花10 g，太子参10 g，麦冬，炒山楂10 g，炒麦芽10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎早晚饭后温服。二诊，诸症明显减轻，偶咳、痰少，诉足跟痛，上方加生龙骨15 g，生牡蛎15 g，沉香3 g，煨木香10 g，淫羊藿10 g。14剂，煎服法同前。三诊，足跟痛消失，时觉恶心，干呕，二诊方去醋山甲、煨木香、沉香，加九香虫3 g，炒枳壳10 g，砂仁6 g，继服14剂。随诊半年，复查肺CT及肺功能较前好转，继续门诊随访治疗。