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从“伏邪”辨治儿童感染后闭塞性细支气管炎*

2022-11-24宋桂华彭明浩张冰雪孙萌萌张题培

中国中医急症 2022年10期
关键词:平喘患儿

李 聪 宋桂华,2△ 彭明浩,2 张冰雪,2 孙萌萌,2 张题培

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450000;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

蛰伏于体内不立即发病,“伺机”而作的病邪称为伏邪[1]。根据邪气来源,可分为外感伏邪和杂病伏邪两大类:外感伏邪指外界六淫疫疠之气侵入人体,继而潜伏;杂病伏邪分为调护失宜、祛邪未尽和秉承父母先天之邪3类[2]。儿童感染后闭塞性细支气管炎(PIBO)是一种罕见的、以细支气管闭塞为主要病理表现的慢性肺部疾病,常继发于下呼吸道感染,病理上分为缩窄性细支气管炎与增殖性细支气管炎,PIBO主要表现为缩窄性细支气管炎模式[3]。其临床表现为持续的咳嗽、喘息气促、呼吸困难,运动耐受力差,肺部听诊可闻及细湿啰音及喘鸣音,重者可伴有三凹征。临床早期经抗感染、解痉平喘及氧疗、营养支持治疗后症状可缓解,若未及时干预极易形成不可逆的纤维化阻塞[4]。PIBO中医学无与其对应的病名,根据其发作时咳嗽咳痰、喘息气急、胸闷,缓解时症状减轻及虚证为主要表现的特点,医者倾向于将其归于“肺痹”“马脾风”范畴[5-6]。中医理论博大精深,对儿童PIBO辨证施治优势明显,临床效果满意。

1 PIBO伏邪的病因病机

现代医家将PIBO病因归为内因和外因两大类[7],内因责之于小儿先天肺脾肾三脏不足,正气亏虚,藩篱不密,肌松骨软,易受外邪所侵;外因责之于外感邪气乘虚而入,肺气被束,不能鼓邪外出,邪气伏匿于肺脉,日久耗气伤阴,痰瘀互结,肺失宣降,内外合邪加重疾病,使其反复发作。儿童PIBO发病与伏邪关系密切,主要为痰、饮、瘀实邪[8]。小儿脏腑娇嫩,形气未充,加之感受外邪,冷暖不知自调,脏腑功能受损,肺布津失职,脾运化受阻,肾无以蒸腾水液,痰饮积聚,循经上伏,阻塞肺道,受内外邪气挑招,气道痉挛始作,可见咳喘痰鸣,呼吸困难。小儿肺卫失固,家长顾护失宜,日久不愈,痰饮留伏,阻滞气血,形成伏痰-气滞-血瘀互结之状[9],痰瘀交阻,进一步加重病情,出现持续喘息气促,经久难愈。久病咳喘,耗伤肺气,子病及母,影响脾脏;或饮食不知自节,脾胃受损,土不生金,累及于肺,皆可导致肺脾不足,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,肺脾气虚,痰邪自生,气虚血行迟滞发为瘀,痰瘀胶着,伏邪乃成。《辨证奇闻·喘证门》载“久咳之人未有不伤肾者,以肺金不能生肾水而肾气自伤也”。咳喘愈久,阳气愈损,以致肺肾阳虚,且肾阳虚衰尤为突出。肾主一身之阳,五脏之阳非此不能发,伏痰与伏瘀的生成均关乎肾阳[10]。肾阳不足,无以温运脾阳、资助肺阳,痰邪内蕴,伏藏于肺;同时,肾气虚无力推动血行,肾阳虚温煦功能减弱,皆可致脉道滞涩、遇冷挛缩形成瘀血,与痰浊窜扰,形成发病夙根。《重订广温热论》云“邪伏日久,血气必伤,故治法与伤寒、伤暑正法大异”,儿童PIBO反复发作,痰瘀伏肺,气血亏虚,可出现咳嗽无力、痰少、盗汗等症。

2 PIBO伏邪分期辨治用药经验

PIBO发病初期,小儿机体正气不足以抵抗外邪,酿生痰瘀,伏于肺道,形成本病早期的病理基础,受环境、情志、饮食等因素刺激,超出自身调节范围,疾病发作。笔者认为应分期论治本病,强调透达伏邪贯穿各期;提出窗口期概念,认为该期应提前干预;发作期首当祛除外邪,其次兼顾体内伏邪及正虚之体,层次分明;迁延期虚证明显,注重扶正固本。

2.1 透达伏邪贯穿各期 儿童PIBO乃伏气为病,具有留邪的特点,加之小儿正气本虚,不耐攻伐,临证用药时应注重邪气留伏部位,因势利导,给邪出路,故临床治疗该病时,强调透达伏邪贯穿各期。本病伏邪久居于肺,壅遏气机,使气机不畅。《黄帝内经》言“其高者,因而越之”,在遵循病因病机用药的基础上,加入升散透邪或通畅气机的药物,如连翘、桔梗、薄荷、金银花、竹叶、荆芥穗、豆豉、芦根等,所用皆质轻味辛入肺之药,且药量宜用轻。正中吴鞠通所言“治上焦如羽,非轻不举”,以协助透达,通过玄府、七窍透邪而出,防止余邪恋肺。

2.2 窗口期提前干预,扶正祛邪 儿童PIBO窗口期见于重症肺炎后失于治疗,调护失宜,咳喘延宕多日,此时虽未达到PIBO临床诊断标准,但多有影像学改变及肺功能异常,如未及时干预,可进一步发展为PIBO[11-12]。中医学“伏邪”理论概括了本病的发生、发展及转归,临床上应秉承“治未病”思想,在可逆期及时阻断病情进展,提高病情预后。外邪侵袭,肺失宣降,朝百脉功能受损,运血无力,遂成瘀血;加之发热病程中重用苦寒之品,损伤脾胃,脾虚失运,痰饮停聚,血瘀互结,耗气伤阴,形成气阴两虚兼痰凝血瘀的病理状态,临证中自拟桑白皮汤,方中桑白皮泻肺热、开气郁,地骨皮清肺热、降虚火,二者合用,一气一血,泻肺平喘,清肺热而不伤阴,护阴液而不敛邪;蜜紫菀、款冬花润肺化痰止咳;白屈菜性凉、味苦,清热止咳;僵蚕气味轻浮而升入肺经、化痰散结,蝉蜕其体轻浮、长于宣发透达,二者皆虫类药,可入络解痉,又可条达气血,直达里病之所,引邪外出,以防闭门留寇。此阶段患儿血瘀临床症状不明显,治疗仍应扶正祛邪并举、补气活血同施,标本兼顾,配伍太子参、南北沙参补气养阴,辅以川芎、红花行气活血、当归活中寓养,以奏补气不壅滞、活血不伤正之效。此时患儿高热已退,但常见纳少、腹胀等脾胃不适,故应适量减少苦寒药物的应用,酌情配伍山楂、麦芽、白扁豆、砂仁等药物健脾和胃、消食助运;若见大便干结,乃重症肺炎高热耗伤阴液所致,临证可配伍地黄、麦冬、玄参等药物增液润肠通便。另外,可结合现代中西医肺康复技术及中医特色疗法提升患儿肺功能,改善此病期预后,如太极拳、八段锦、五禽戏、穴位贴敷、小儿呼吸操等[13-14]。

病案1:患某,男性,1岁,2020年3月3日初诊。患儿2个月前主因“间断咳嗽喘息半月,加重伴发热1 d”在本院住院28 d,诊断为重症肺炎,予阿奇霉素、甲强龙及人免疫球蛋白等治疗。体温恢复正常,但仍偶咳,间断喘促。2 d前患儿出现咳嗽加重,活动后喘息,为进一步治疗,就诊于我院门诊。患儿症见阵咳,喉间有痰,喘息明显,纳食欠佳,大便稍干,舌红苔少,指纹紫滞。肺CT提示磨玻璃样改变,通气不均。查体:神清,乏力,唇暗,咽充血,双肺呼吸音粗,可闻及中粗湿啰音及呼气相喘鸣音,余系统查体未见明显异常。西医诊断:重症肺炎(恢复期);考虑PIBO。中医诊断:肺炎喘嗽,证属气阴两虚兼痰瘀。治以益气养阴、化痰平喘、活血化瘀。处方:蜜桑白皮10 g,地骨皮10 g,蜜紫菀10 g,款冬花10 g,太子参15 g,茯苓10 g,白术10 g,炒葶苈子 10 g,炒苦杏仁 10 g,红花 6 g,桃仁 10 g,当归10 g,僵蚕10 g,蝉蜕6 g,炒莱菔子10 g,炒神曲10 g,炙甘草6 g。3剂,日1剂,浓煎早中晚饭后服。二诊,患儿咳喘明显缓解,偶咳,痰少,舌红苔少。原方去炒神曲,加生地黄、麦冬各10 g。7剂,煎服法同前。三诊,诸症基本消失,二诊方继服7剂。仍继续调治,随访半年患儿症状平稳。

2.3 发作期祛除内外合邪 肺为华盖,位居高位,加之小儿肺气本虚,时邪疫毒容易乘虚而入,匿于膜原,损伤肺体,若窗口期未及时阻断病情、引邪外透,可致细支气管部分或完全闭塞。此时痰、饮、瘀等伏邪蕴结体内日久,遇外邪鼓荡,里应外合,郁闭肺气,发为PIBO。本病初期以咳嗽、咯痰为主,可伴有发热、鼻塞、流涕、喷嚏等症状。若见咳嗽气急、喉中痰鸣、喘息不能卧,此时病机多为风寒犯肺,肺气不宣,痰饮内阻,自拟加味小青龙汤治疗该证,方中麻黄、桂枝发散风寒,平喘利水;细辛、干姜化痰饮,温肺胃,且协助麻桂散寒;半夏涤痰浊,和胃化饮;五味子敛肺止咳;白芍敛阴、同时监制麻桂辛三药之燥;党参、黄芪、甘草乃保元汤易方,具有补气温阳平喘功效,全方合用共奏散风寒、化痰饮、扶正固表之功。若患儿突见发热、咳嗽、有痰色黄、呼吸急促,舌红苔黄腻,此时病机多为表证未尽,入里化热,痰热壅肺,肺络受阻,方选麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减,方中麻黄、杏仁宣肺止咳平喘;石膏清泻肺热;葶苈子泻肺平喘,且药力峻猛,佐大枣、甘草和中调胃、缓和药性,防止邪去正虚,配伍浙贝母、瓜蒌清热化痰,加丹参、桃仁化瘀通络。根据药理学研究,麻杏石甘汤具有止咳平喘、抗病毒,调节机体免疫力等作用[15],葶苈子活性成分具有止咳平喘、抗菌、利尿强心等作用[16]。若见高热、喘咳息涌、胸闷胸痛、痰稠色黄、张口抬肩、口唇发绀,此时病机多为痰瘀互结,热毒壅肺,选用千金苇茎汤加减。苇茎现代临床多用芦根代替,具有清泄肺热的作用,薏苡仁、冬瓜仁、桃仁清热化痰,祛瘀排脓。

病案2:患某,女性,1岁7月,2020年7月30日初诊。主诉:反复咳喘半年余,再发加重5 d。7个月前重症肺炎史。刻诊:咳嗽,痰多色白,喘息不得卧,鼻塞,流清涕,纳差,舌质红,苔薄白,指纹淡红。查体:咽充血不著,双肺呼吸音粗,可闻及呼气相喘鸣音及痰鸣音。西医诊断:PIBO。中医诊断:肺炎喘嗽,证属风寒犯肺,痰饮内阻。治以解表散寒,温肺化饮。处方:蜜麻黄6 g,桂枝6 g,干姜6 g,细辛 3 g,醋五味子6 g,荆芥穗6 g,清半夏6 g,陈皮6 g,党参10 g,橘络6 g,沉香1 g,炒葶苈子10 g,茯苓10 g,蜜紫菀6 g,款冬花10 g,煅赭石30 g,炒苦杏仁10 g,甘草6 g。3剂,日1剂,浓煎早中晚饭后温服。二诊,喘息减轻,出现发热,时测体温37.6℃,仍有咳嗽,有痰色黄,食欲欠佳,大便干。诉神疲,查体双肺听诊未闻及干湿性啰音,舌质红,苔薄黄,指纹紫滞。证属痰热壅肺。治以宣肺通络,化痰平喘。处方:麻黄6 g,炒苦杏仁10 g,石膏30 g,紫菀12 g,款冬花12 g,芦根15 g,鱼腥草15 g,丹参10 g,桃仁 10 g,煅蛤壳 10 g,海浮石 10 g,炒僵蚕 10 g,蝉蜕6 g,炒山楂10 g,炒麦芽10 g,甘草6 g。3剂,日1剂,浓煎口服。三诊,患儿热退,诸证明显好转。门诊继续随诊巩固治疗,随访半年,患儿症状平稳。

2.4 迁延期注重扶正固本 迁延期又称缓解期,此时患儿病情趋于稳定,正已胜邪,邪气伏藏,伏而待发,乃虚实夹杂、虚象为主之候。虚象以肺脾气虚、肺肾阴虚,肾阳不足为主,同时兼有痰、瘀实邪,“正气存内,邪不可干”,故治疗以扶正固本为主,辅以化痰祛瘀,同时联合透达伏邪法,防止或延缓疾病由“伏”到“发”的进程。以肺脾气虚为主,可见咳嗽无力、痰白清稀、面色少华、反复感冒、乏力等症,选用人参五味子汤化裁,方中以党参易人参,取其健脾益肺、补中益气之效,白术、茯苓、甘草健脾燥湿助运,五味子敛肺止咳。根据现代药理学研究,党参、白术、茯苓、甘草、五味子皆有增强人体免疫力、抗炎等作用[17];以肺肾阴虚为主,可见干咳少痰,低热盗汗,短气息促,腰酸腿软,选用百合固金汤加减,方中百合生津润肺;生地黄、熟地黄滋养肾阴;玄参助生熟地黄滋阴降火;麦冬助百合养阴清肺;白芍、当归敛阴和营;贝母止咳化痰;桔梗合甘草清咽止咳,且载诸药上浮于肺,诸药合用金水并补,肺肾同调;以肾阳不足为主,因咳喘日久,长期输液治疗,阳气损耗严重,可见咳嗽,痰白清稀易咯,喘憋,畏寒肢冷,动则喘甚,小便清长,方选麻黄细辛附子汤加减,方中附子温少阴之里,补命门真阳,细辛气温味辛,专走少阴,以助附子温阳,麻黄发太阳之表,三者合用,温阳散寒,补散兼施。临床中上述3种证候,扶正不忘加入化痰祛瘀之药,使正复邪祛:痰邪重者,可见喉中痰鸣,舌苔滑腻等,选用半夏、橘红、紫菀、款冬花等药止咳化痰;瘀邪重者,可见喘促、面唇发绀,舌质紫暗等,选用地龙、川芎、红花、赤芍等药化瘀通络。且补益强调平补,忌用峻补,以防“虚不受补”,产生不良后果。

病案3:患某,男性,6岁,2021年1月6日初诊。主诉:间断闷气、活动后乏力7月,咳喘3 d。8月前大叶性肺炎史。查肺部高分辨扫描可见马赛克灌注征,肺功能提示中重度阻塞性功能障碍,刻诊:咳频,有痰色白,喘憋,手足冷,流清涕,纳差,便干,舌淡红苔白,脉沉。查体:咽充血,左肺闻及粗湿啰音及喘鸣音,右肺呼吸音粗。西医诊断:PIBO。中医诊断:肺炎喘嗽,证属肾阳虚寒兼痰瘀。治以温阳平喘,兼化痰通络、透邪外达。处方:蜜麻黄6 g,细辛3 g,制附子6 g(先煎),紫苏子10 g,白芥子6 g,桃仁10 g,川芎 6 g,地龙9 g,醋穿山甲10 g,芦根15 g,蜜紫菀12 g,款冬花10 g,太子参10 g,麦冬,炒山楂10 g,炒麦芽10 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎早晚饭后温服。二诊,诸症明显减轻,偶咳、痰少,诉足跟痛,上方加生龙骨15 g,生牡蛎15 g,沉香3 g,煨木香10 g,淫羊藿10 g。14剂,煎服法同前。三诊,足跟痛消失,时觉恶心,干呕,二诊方去醋山甲、煨木香、沉香,加九香虫3 g,炒枳壳10 g,砂仁6 g,继服14剂。随诊半年,复查肺CT及肺功能较前好转,继续门诊随访治疗。

3 结语

综上,基于伏邪理论,PIB0各期病机侧重不同,但皆有留邪特点,故临证中应将透达伏邪贯穿各期,并以“邪伏”“正虚”为核心,聚焦病机,消补兼施,使邪祛不伤正,扶正不留邪,分期治疗,效果满意。

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