补中益气汤治疗干燥综合征临床应用体会*

成嘉莉 王新昌

浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

干燥综合征是一种以B淋巴细胞异常增殖产生大量免疫球蛋白及自身抗体导致外分泌腺体损害为特征的弥漫性结缔组织病[1]。中医病名为燥痹[2]，该病起病隐匿，多发于绝经后妇女，目前我国该病的发病率在逐年上升[3]。外分泌腺体炎症是该病主要的器官损害，早期可见口干、眼干、猖獗龋齿、皮疹等症状，临床容易漏诊，随着疾病进展可累及全身多器官、多系统，从而出现复杂多变的临床表现。其病因和发病机制尚未明确，西药治疗效果局限且副作用大，病情易反复，而中医药治疗效果良好且能有效减少疾病复发[4]。

王新昌教授是浙江中医药大学博士研究生导师，兼任中国中西医结合学会风湿病专业委员会常务委员，浙江省中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员，从事风湿免疫疾病临床科研及教学工作数十载，擅长中西医结合治疗各类风湿免疫性疾病。王教授研究中医药防治干燥综合征多年，对本病治疗有深入的认识并积累了丰富的临床经验[5]，笔者有幸在旁学习一二，现将王教授运用补中益气汤加减治疗干燥综合征经验分享如下。

1 燥痹病机以气虚为本

内经《灵枢·决气篇》记载“黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳。……歧伯曰：六气者，各有部主也，其贵贱、善恶，可为常主，然五谷与胃为大海也”，可见精气血津液皆源于先天，并依赖后天水谷精微不断充养，而脾胃又为后天之本、气血生化之源。脾气虚弱者，运化饮食水谷功能衰减，精微物质生成不足，津液来源匮乏。又因脾胃位居中焦，斡旋诸气，为气机运行之枢纽，脾气虚者则清阳不升，胃失顺降，气机失调，津液敷布障碍，均可致脏腑发肤官窍失于滋养，产生口干欲饮、目涩不明等干燥表现。又如《脾胃论》言：“气少作燥,甚则口中无涎。泪亦津液,赖气之升提敷布,使能达其所,溢其窍。今气虚不供奉,则泪液少也,口眼干燥之症作矣。”临床中干燥综合征患者除口干、眼干等常见表现外，多伴倦怠乏力、胃纳不佳、腹胀便溏等脾气不足的表现。故王新昌教授认为，燥痹属本虚标实之候，其中津液不足、五官九窍干燥失润为标，脾气虚弱、津生乏源、津失敷布为本[6]。

2 补中益气汤方药浅析

补土派代表医家李东垣首创补中益气汤，秉持“脾胃衰而百病生”的观点，方中重用黄芪为君，其性甘温入脾肺二经，补中气固卫气，且升阳举陷；以人参、炙甘草、白术为臣，共助君药补气健脾、助脾健运；佐用当归，一来补养营阴，使气有所附（血为气之宅），二来可活血通络，畅达营阴；佐以陈皮理气和胃，助阳气上升又能散滞气，使诸药补而不滞；轻用升麻、柴胡为使药，助黄芪升提气机，复脾气升清之功，如《本草纲目》云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”诸药合用，甘润温补，使脾气渐复，气津生成充沛，营阴敷布畅达，故口眼干燥、倦怠乏力、低热等诸症皆除。临床研究发现，补中益气汤能调节小鼠的体液及细胞免疫过程，从而提高小鼠的免疫功能[7][8]。

3 紧扣病机，灵活加减

王新昌教授运用补中益气汤加减治疗气虚型干燥综合征患者取得了良好临床疗效，干燥综合征患者临床表现复杂多样，个体差异大，王教授临证用药时注重谨守病机，灵活加减。临床若见患者腮腺红肿热痛、高热烦渴等热毒炽盛表现，多加金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁之类清热解毒消疮。若见患者五心烦热、腰膝酸软、潮热盗汗等阴虚内热表现，多加生地、麦冬、丹皮、青蒿之品滋阴清热。若患者咳嗽痰多、痰白清稀者，多加姜半夏、茯苓、枳壳、苍术等燥湿化痰之品；咳痰黄黏稠者，多加黄芩、桔梗、贝母、瓜蒌之类清热化痰。若患者伴肌肤甲错、干燥脱屑、舌质紫黯等瘀血阻络表现，常加川芎、桃仁、红花之类活血祛瘀。若伴关节疼痛者，王教授喜用鸡血藤、延胡索、桑枝之类通络止痛。症见目睛干涩、视物不明者，多加枸杞子、谷精草以益肝明目。若患者情绪急躁易怒，或焦虑抑郁，多加香附、玫瑰花、川楝子之类行气疏肝。

4 医案举隅

倪某，女，58岁。2021年7月6日初诊。患者确诊干燥综合征1年余，现症见口干入夜明显，频频饮水，眼睛干涩有异物感，需外用玻璃酸钠滴眼液缓解，周身倦怠乏力，晨起咳痰明显，午后常常嗳气，自诉起病以来白细胞（WBC）计数偏低（2.0～2.9×109/L）。诊见舌淡苔少，脉弦细无力。辅助检查：抗核抗体（ANA）阳性，ANA滴度为1∶320，抗SS-A抗体强阳性（+++），抗Ro52抗体强阳性（+++）,查类风湿因子（RF）55.2IU/ml，查免疫球蛋白G（IgG）16.0g/L,查血常规：WBC计数2.7×109/L。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹，中医证型：气阴两虚，痰湿中阻。治拟：益气养阴，燥湿化痰。方选补中益气汤加减，处方如下：生黄芪、白术、生地黄、熟地黄、鸡血藤各30g，生党参、麦冬、北沙参、麸枳壳各15g，当归、炒陈皮各10g，蜜升麻、炒柴胡各6g，牡丹皮9g，姜半夏12g，阳春砂（后下）5g。14剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

7月20日二诊来诉晨起咳痰明显减少，口干、眼干症状较前改善，午后嗳气减轻，乏力好转，舌脉较前相仿。上方去鸡血藤、阳春砂，半夏减至9g，加知母9g。续服14剂。

8月3日三诊时诉最近感背部发凉，口干、眼干症状明显好转，痰少，乏力基本缓解，午后嗳气消失，舌淡红、苔薄白，脉弦较前有力。查血常规：WBC计数3.0×109/L。上方去升麻、柴胡、枳壳、知母，加用川芎10g，葛根30g，羌活9g，炒白芍15g。续服14剂。

8月17日四诊时患者自述诸症已除，舌脉如前，查血常规：WBC计数3.2×109/L。患者服用补中益气汤加减方1月后复查各项指标好转，口干、眼干诸症消除，目前患者定期门诊随诊，病情控制良好，至今病情未复发。

按语：患者初诊见口干口渴，入夜加重，眼睛干涩，使用人工泪液替代治疗，倦怠乏力，咳痰量多，午后嗳气，舌淡苔少，脉弦细无力，这些均为脾气亏虚、真阴不足、痰湿中阻的表现，故拟益气养阴、燥湿化痰之法。“脾气散精”“脾为胃行其津液”“脾主四肢”“脾为生痰之源”，因患者脾胃气虚，故见口干眼干，白细胞减少，咳嗽痰多，倦怠乏力，故治以补中益气汤补中气，生津液，有临床研究表明补中益气汤可以升高白细胞水平[9]。《素问·阴阳应象大论》有言：“年四十，而阴气自半也。”患者为绝经后妇女，口干入夜加重，提示体内肝肾真阴有所衰减，故用麦冬、北沙参、生地黄、熟地黄、丹皮以滋补真阴，清热凉血。脾虚运化不及则生痰湿，患者咳痰量多，故加姜半夏、阳春砂、麸枳壳燥湿行气化痰。燥痹为顽疾，多伴有瘀血生成，故佐以鸡血藤养血活血，通络和营。二诊患者诸症稍缓，瘀血症状不明显，本方温药居多，恐有化燥之虞，故减去鸡血藤、阳春砂，半夏减量，益甘寒之知母以滋阴清热润燥。三诊患者诸症好转，感背部发凉，时值酷暑，患者本为气虚之人，夏日久居空调寒凉之处，背部为诸阳经通行之处，易受风寒之邪侵袭，故去升麻、柴胡、枳壳、知母，加用川芎、葛根、羌活、炒白芍，祛风散寒，敛阴和营。