金中梁运用五体理论辨治脱疽经验*

韩铝洲 吴 清 郑军状 金水泉 蔡定军 朱学鑫 张华君 李 聪

1 余姚市中医医院 浙江 余姚 315400

2 余姚市临山中心卫生院 浙江 余姚 315400

3 慈溪市中医医院 浙江 慈溪 315300

脱疽是指病变在四肢末端，通常发生在下肢，严重时可出现趾（指）节紫黑、溃烂，最终导致坏死脱落的疾病，俗称“十趾（指）零落”。该病以秋冬季多发，刚起病时患肢末端呈现发凉，怕冷明显，然后出现肢体苍白麻木，继而随着疾病进展，可出现间歇性跛行，伴有明显的疼痛，病程日久患趾（指）发黑坏死，进而趾（指）节脱落。脱疽在《灵枢·痈疽》中即有记载：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑不死，治之不衰，急斩之，不（否）则死矣。”本病相当于动脉粥样硬化性外周血管病、糖尿病足及血栓闭塞性脉管炎等疾患。

五体是中医对人体皮、肉、筋、骨、脉认识的合称，是《黄帝内经》人体结构理论躯体部分的主体框架。五体理论是中医外科、针灸、骨伤等科诊治实践的理论基础。金中梁先生生前从事医疗、教学工作60年，临床经验丰富，擅长中医外科及杂症的诊治，善从气血论治中医外科疾病。笔者有幸随金师临证多年，他从五体理论辨治脱疽，常获良效，今以抛砖引玉。

1 病因病机

金师强调临证需仔细审查，做到见外知内、见微知著。外感六淫侵袭、五脏功能失调皆可导致脉之病变而不通。金师经过几十载经验积累，发现脱疽病家虽未病，可察觉趺阳脉已有变，或搏动减弱，或脉显弦涩。若发为脱疽，趺阳脉搏动明显减弱、脉行艰涩，甚则搏动消失。《素问·脉要精微论》：“夫脉者，血之府也。”《灵枢·经脉》亦曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”血府之变，血运不畅，血亏则少气，四末失于濡养、温煦。因此脱疽病初常见气血不荣之象。《素问·五脏生成》：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”气血之所以能至人体各部，得以行其滋润、濡养之功，全赖脉的运输。

首先，在整个病程中，筋脉肉皮骨之五体中，脉的变化出现最早，且贯穿始终。其次，脉的病变程度最为显著，且与疾病的进退表现一致，病初脉搏稍减，病进搏动消失，病退脉近常。最后，五体中，脉与其他四体关系最密切，脉调则四体如常，脉绝则筋、肉、皮、骨皆死，称脱骨疽。故金师从五体之“脉”辨治脱疽。

2 辨证论治

对于脱疽的论治，金师结合五体理论，指出本病病位在于脉，其病机为脉道病变，通用失常，气血运行受阻；气血虚衰则阳虚，阳虚内寒乃生；正气亏虚，受寒湿之邪侵袭，郁久化热；气血瘀滞日久，壅热成毒。或脉绝，筋脉肉皮骨气血尽而脱落、坏死。治疗以“通利血脉”贯穿始终，主要方法有益气活血利脉、温阳散寒通脉、泄热利湿清脉、气血两清复脉。

2.1 益气活血，通滞利脉：疾病初期，主要病机为趺阳脉搏动减弱，脉道不畅，血少气亏，四肢失于温煦、濡养，功用失常。脉道通畅，则气血流行通利，脏腑五体四肢百骸得养，运动功能正常。相反，脉之病变，则气血流行受阻，患处肢体失养，运动功能失常；临床表现为不能远步。金师指出，脱疽病初以脉动减弱，脉道不畅，四肢不荣而失去矫健，出现间歇性跛行为特征。

临床常可察趺阳脉搏动减弱，脉相呈“弦、涩、细”的特点。患趾发凉怕冷，麻木不仁，酸胀疼痛，走路多时疼痛，步行距离不如平常，休息后疼痛可稍缓解，皮肤颜色呈苍白，触之冰凉，秋冬季节患肢通常不温，异常怕冷。舌淡、苔薄白，脉沉细。治疗以益气活血通脉为主要原则，方选血府逐瘀汤加减，金师常选用黄芪、桃仁、红花、当归、熟地黄、川芎、赤芍、川牛膝、丹参、枳壳、柴胡、桂枝、通草、王不留行、甘草。其中黄芪用量需大，通常30～120g之间，意在益气以行血，血行则瘀祛，瘀祛则脉通。小腿酸楚、拘紧加伸筋草、木瓜、白芍。

2.2 温阳散寒，活血通脉：疾病进展，主要病机为趺阳脉搏动消失，脉管闭塞不通之象，气亏血少更甚，阳气衰微，气血不能自养，皮肤、毛发、肌肉、爪甲等均呈失养之枯象。不荣之痛复加不通之痛，患肢常会剧烈作痛，夜间阳气入里，疼痛更甚。金师指出，此时患肢从“失去矫健”转为“不能自养”，因此，以患肢“枯萎之象”和“剧烈作痛”为特征。

症见趺阳脉搏动消失，患肢疼痛剧烈，或静息痛，抱足而坐，甚则彻夜难眠，患肢乏力、活动障碍，患趾皮色紫红，患足皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚；舌质紫黯或有瘀斑瘀点、苔薄白，脉弦涩。治以温阳散寒通脉，方选阳和汤合桃红四物汤。金师常用熟地、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黄、鹿角片、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、水蛭。肢冷甚可用附子、桂枝；疼痛甚加延胡索、三棱、莪术。金师善用水蛭、地龙等虫类药，取其走窜之性，以破血逐瘀、通行经络。前人云：“留一分阳气，多一分生机。”无论发病在何时，金师特别强调患肢保暖。

2.3 泄热利湿，消壅清脉：病程缠绵不绝，患肢正气无存，邪所凑之，寒湿内侵，郁而化热。《临证指南医案》有云：“至虚之处，便是容邪之处。”病变位于人体四肢末端，相对位置属于下，《素问·太阴阳明论》说：“伤于湿者，下先受之。”人体末端阳气虚弱，故易受寒、湿之邪侵袭。故临证可触及患趾冰冷、潮湿。寒湿之邪留滞脉道，阻碍气血运行，久之郁而化热，热盛肉腐，出现患趾、足背红肿破溃腐烂。

症见患肢酸软疼痛，日轻夜重，患足局部肿胀，皮肤紫黯，患趾出现溃破腐烂，伴渗出明显，肉色晦黯，身热口干，大便秘结，小便黄赤，舌红、苔黄腻，脉弦数。治以清热利湿、活血化瘀。方选四妙勇安汤合四妙丸。金师常用金银花、玄参、当归、甘草、苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、丹参、川芎、泽兰、益母草。红肿渗出明显加蒲公英、紫花地丁、野菊花。

2.4 气血两清，解毒复脉：该证主要病机为气血瘀滞日久，壅热成毒，以致气血两燔，最终脉绝而气血尽，五体皆坏死、脱落，乃属“至虚有盛候”。病久生变，外邪蕴结于脉，气血瘀滞，蕴热化毒，形成中毒特征，全身发热，剧烈疼痛，如熟透之红枣；外邪不去，阻滞脉道，当气血耗尽，则患趾坏疽、腐烂、脱落，终成脱骨疽。

症见趺阳脉搏动消失，全身发热，患肢疼痛如汤泼火燎，患趾如煮熟红枣，渐变紫黑，溃烂流脓，口干，大便秘结，尿黄赤，舌绛紫、苔黄腻，脉弦数。治法参《外感温热论》“入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”，治以气血两清、清热解毒、凉血泻火，方用清瘟败毒饮，金师常用生地黄、黄连、黄芩、牡丹皮、生石膏、焦栀子、生甘草、竹叶、玄参、水牛角、连翘、赤芍、知母、桔梗。此证型变化迅猛，疾病恶化在须臾之间，治疗需用重剂以截断病程[1]。

3 病案举隅

钱某，男，50岁。2015年4月19日初诊。左下肢发凉、疼痛半年余，加重1月。半年前开始逐渐感左下肢发凉、麻木疼痛，1月前出现左足疼痛加重，夜间为甚，以至于难以入眠，步行距离较前明显减少，间歇性跛行。有吸烟史20余年。现症见左下肢疼痛，活动稍受限，左足背皮肤苍白，肤温冰冷，足背动脉搏动微细弱，趾甲肥厚，舌质黯淡、苔薄白，脉细涩。中医诊断为脱疽，五体辨证为气血亏虚证，治以益气活血通脉,方拟血府逐瘀汤加减。处方如下：炒黄芪30g，桃仁、桂枝、王不留行各10g，红花5g，赤芍、熟地黄、川牛膝、丹参、枳壳各15g，川芎、当归各12g，鸡血藤20g，柴胡、炙甘草各6g，水蛭、通草各3g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚各温服1次，嘱患足保暖，戒烟。每晚取生姜2两，剁碎后浴足半小时。4月26日二诊：诉服药当晚足痛缓解，安然入睡，左足背动脉细，皮肤稍温，疼痛有减，舌质黯淡、苔薄白，脉细涩。前方炒黄芪增至40g，加炒党参20g。7剂。5月3日三诊：左足背动脉搏动可，患处皮温转常，下肢痛瘥，炒黄芪增至60g。7剂。前后加减共进40余剂，疼痛消失，活动转常，病去人安。

按语：金师从五体理论辨治脱疽，尤为重视趺阳脉的诊查，认为本病由于血府不通以致血行不畅。血能载气，最终使气血不能畅达四末，患部失于营血的濡养及阳气的温煦。古人云“不通则痛，不荣则痛”，故见左足疼痛难忍，出现间歇性跛行。气血受阻不能下达于肌肤，可见肤色苍白，肤温冰冷，趾甲肥厚。故治疗以益气活血通脉。前方用桃仁、红花、赤芍、川芎、熟地黄、当归、鸡血藤、丹参等大量养血活血之品，以活血化瘀，水蛭破血化瘀通脉，牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，枳壳、柴胡理气行滞，黄芪、党参益气以行血，桂枝温经通脉，通草、王不留行通利脉管，甘草调和诸药，全方共奏活血化瘀通脉之功。金师以姜浴足治脱疽，《医学入门》载姜能“破血逐瘀”，《本草备要》曰生姜能“行血痹”。