TEM vs.TME在术前新辅助放化疗后ypT0～1直肠癌中的应用：术后并发症、功能结果和长期肿瘤结局

评论者：佟伟华（吉林大学第一医院胃结直肠外科，吉林长春，130021；E-mail：tongwh@jlu.edu.cn）

背景：对于局部进展期的腹膜返折下方直肠癌患者，术前放化疗加全直肠系膜切除术的多学科协作诊疗是标准的治疗方法。对于获得明显或完全缓解的患者，考虑到这些病例良好的预后，根治性手术可能是过度治疗。

目的：评价经肛门内镜显微手术局部切除或根治性手术在术前新辅助治疗后获得完全或明显病理缓解（ypT0～1）的直肠癌患者的术后短期并发症发生率、功能结果和长期肿瘤结局。

设计：该研究为回顾性研究。

设置：该研究为单中心研究。

患者：在接受新辅助治疗（1996—2016年）后，将组织学检查病理明显或完全缓解的局部切除患者（经肛门内镜显微手术组）与病理反应相同的根治性手术患者（全直肠系膜切除组）进行比较。

干预措施：经肛门内窥镜显微手术局部切除或根治性全直肠系膜切除。

主要观察指标：术后短期并发症发生率、术后1年功能结果（通过排空和失禁评分进行评估）和长期肿瘤结局。

结果：研究共纳入93例患者（经肛门内镜显微手术组35例患者，全直肠系膜切除术组58例患者）。在全直肠系膜切除术组中，保留括约肌方法的可能性为89.7%（经肛门内镜显微手术组为100%，P=0.049）；74.1%的根治性手术患者需要临时性的保护性造口（经肛门内镜显微手术组为0%，P＜0.001），其中13.8%的患者成为永久性造口。经肛门内镜显微手术组患者短期术后并发症发生率更低（14.3%vs.46.6%，P=0.002）。术后1年，经肛门内镜显微手术组的排空和失禁功能优于全直肠系膜切除术组。平均随访67个月后，两组肿瘤结局相似。

局限性：本研究的局限性为回顾性设计。

【评论】局部进展期低位直肠癌目前多推荐新辅助治疗后行TME治疗，随着TNT和W&W策略的推行[1]，有学者开展了新辅助治疗后局部切除策略的研究[2]，结果显示放化疗后行TEM治疗可使一部分的直肠癌患者得以保留器官，提示该策略治疗局部进展期低位直肠癌安全可行，可提高患者的生活质量。该研究对比TEM与TME治疗新辅助治疗后ypT0～1直肠癌患者的术后短期并发症发生率、术后1年功能结果和长期肿瘤结局，明确了TEM局部切除的策略治疗新辅助治疗后ypT0～1患者的优势。结合目前的相关临床试验[3-4]，结直肠外科医师比较关注的要点有：（1）新辅助治疗后局部切除策略的适应证。对于病理类型较好的早期直肠癌患者临床常规施行局部切除，经过新辅助治疗后原来局部进展期直肠癌退缩明显达到cCR或者pCR者一般采取W&W策略，对pCR的评估[5]和cCR可能存在一定的评估差异，局部切除能够进一步完善病理学评估，提高治疗的总体安全性。结合该研究建议新辅助治疗后ypT0～1进行TEM局部切除。但是对于N分期患者需要谨慎再评估，初诊为N+期辅助治疗后为ypN0期的患者建议通过MDT决定治疗策略。（2）局部切除的范围。2021年ASCO会议中报道了NEO试验CO.28（NCT03259035），研究中新辅助治疗后的直肠癌患者采取TES（经肛内镜手术）局部切除，8%患者为R1切除或者R2切除。虽然目前认为辅助治疗后的直肠癌经肛门局部切除的安全切缘为1 mm，但在保证局部肠壁切口愈合的情况下可适当扩大切缘范围到5 mm。过度扩大切缘范围可能增加术后肠壁切口破裂导致的直肠周围感染风险，影响保留直肠功能的初衷。局部切除的深度建议全层切除，降低底切缘阳性率，整齐切缘方便缝合肠壁切口。（3）局部切除的手术方法。传统的经肛门外科直视手术适用于肿瘤近肛缘的患者，对于距肛缘5 cm及以上的肿瘤切除难度较大，随着微创技术的推广，TEM（经肛门内镜显微手术）或者TAMIS（经肛门内镜微创手术）以及TEO平台在临床上广为应用，属于TES的实际实现形式，微创手术虽然需要内镜或腹腔镜操作经验，但是在放大视野下能够获得更良好的安全切缘，腔镜系统下良好的操作空间有利于切除标本后缝合肠壁，保证手术的安全性。

局部进展期低位直肠癌经过新辅助治疗后再评估能够施行局部切除者可获得与TME相似的肿瘤学效果[6]，避免了永久性造口或者排粪等功能严重受损的困扰，而且能够再次评估cCR和pCR。相信随着未来更多的大样本临床试验的开展，将为新辅助治疗后局部切除策略提供更可靠的循证医学证据。此外，对于辅助治疗后局部切除患者需严密随访，以便复发时可及早采取补救措施。