腹腔镜与机器人直肠手术后患者短期结果的比较分析

评论者：池诏丞（吉林省肿瘤医院结直肠胃外二科，吉林长春，130012；E-mail：20566958@qq.com）

目的：近年来机器人结直肠手术的普及率有所上升，但与腹腔镜手术相比，机器人手术优势仍然不确定。本研究的目的是比较机器人和腹腔镜部分或完全直肠切除术后的短期结果。

方法：本研究是在南加州的五家凯萨医疗机构的大型三级医疗中心进行的一项回顾性队列研究。2010年1月至2019年12月期间，共进行863例机器人和腹腔镜直肠手术，包括低位前切除术、直肠切除结肛吻合术和腹会阴联合切除术。主要观察指标为患者的短期结果，包括手术后住院时间，急诊返回率，30天再入院率和死亡率。

结果：共进行机器人手术458例，腹腔镜手术405例。机器人组男性患者比例较高（57.4%vs.50.4%，P=0.04），肥胖患者比例较高（27.1 vs.26.9%，P=0.02），超重患者比例较高（36.9%vs.35.1%，P=0.01）。两组糖尿病、吸烟患者比例及回肠造口发生率比较差异均无统计学意义。调整Charlson合并症指数后，两组的急诊返回率比较差异无统计学意义（P=0.17）。两组手术后住院时间、30天再入院率和死亡率比较差异均无统计学意义。

结论：本研究结果表明，机器人和腹腔镜直肠手术患者手术后住院时间和术后30天再入院率基本相似。男性患者和体质量指数较高的患者更有可能采用机器人手术。

【评论】机器人手术作为直肠癌手术的一种新方法，越来越多地受到结直肠外科医师的欢迎，因为手术机器人克服了传统腹腔镜固有的缺点，提供可转弯的手术器械，过滤人手细微的颤抖以及具有良好的人体工程学设计。但是既往的研究并没有证明机器人手术的优越性。该研究是一项大型的多中心回顾性研究，共纳入863例患者，结果表明机器人和腹腔镜直肠手术患者包括手术后住院时间，30天再入院率和死亡率在内的短期结果比较差异均无统计学意义。同样作为全球首个对比机器人和腹腔镜直肠癌手术的国际多中心随机对照研究（ROLARR研究），亦得出与该研究类似的结果[1]。一项对比机器人与腹腔镜直肠癌手术长期生存结果的Meta分析也认为这两种手术方式比较差异无统计学意义[2]。但近期随着机器人手术量的增加及数据的积累，机器人手术的优势逐渐体现，尤其是在与生活质量相关的排尿、排粪及性功能的改善方面尤为引人注目。近期的两项探讨短期结果的研究认为机器人直肠癌手术并发症更少、中转开腹率更低、手术标本质量更好、局部控制率更优[3-4]。Safiejko等[5]的一项纳入19 731例患者的系统综述与Meta分析也显示机器人直肠癌手术具有更优的短期结果。Wee等[6]进行的一项共纳入5 429例患者的系统综述结果表明机器人手术可以改善直肠手术后的泌尿生殖功能。近期的另一项纳入5 565例患者的系统综述与Meta分析证明机器人手术可以改善直肠手术后的排粪功能[7]。上海中山医院许剑民教授在国内牵头开展机器人直肠癌手术的一系列研究，其中的一项全国多中心随机对照研究REAL试验（NCT02817126）倍受瞩目。近期，REAL试验的短期结果在第22届美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）及2021中华结直肠外科学术年会上进行了报道。REAL试验的短期结果表明机器人直肠癌手术在保肛率、中转开腹率、大体标本完整率、环周切缘阳性率、术后康复及手术并发症方面均明显优于腹腔镜手术。REAL试验作为机器人结直肠癌领域的高质量证据受到广泛关注和一致认可，相信将改变相关指南及临床实践。在该研究中男性和体质量指数较高的患者更多地接受了机器人手术，提示术者对机器人在狭窄空间进行疑难手术更有信心。也有学者对局部进展期直肠癌的机器人联合脏器切除的可行性进行探讨[8]，提示机器人手术系统具备开展直肠癌复杂手术的能力。

综上所述，机器人手术作为治疗直肠癌的一种新的微创手术方式，随着科技的不断发展和循证医学证据的不断增加，必将为直肠癌患者带来更多的获益。