《中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南（2022版）》解读——一些值得关注的问题*

童卫东，姚宏伟，张忠涛

1 陆军军医大学大坪医院（陆军特色医学中心）普通外科 重庆 400042

2 首都医科大学附属北京友谊医院普通外科/国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京 100050

慢性便秘（chronic constipation，CC）的患病率在全球呈明显上升的趋势，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%[1]。我国的慢性便秘患病率统计范畴是不够全面的，可能不止该指南中所提及的4%～6%。与较高的患病率不匹配的是临床诊治规范化进程与技术手段发展水平的滞后。中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组于2008年发布了《便秘外科诊治指南（草案）》[2]。10余年来，有关慢性便秘的基础研究与临床诊疗研究有了较大的进展。为此，学组于2021年初组织国内从事慢性便秘临床与研究工作的专家成立指南工作组，总结目前慢性便秘临床评估与外科处理中存在的问题，检索文献并进行评价，希望制定出以问题为导向的、基于循证依据的指南。该指南的目标人群限定为成人，方案与干预措施涉及临床评估与外科处理，证据质量评估与推荐强度分级根据GRADE系统进行，证据质量等级分为“A”“B”“C”“D”这四个等级，推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”这两个等级[3]。该指南侧重于内容的广泛性与包容性，目的是为临床决策提供有用的信息，而不是规定具体的治疗方法，该指南强调任何具体的治疗方法必须由临床医师依据患者的个体情况作出最终判断[4-5]。

1 便秘的评估

1.1 强调对便秘患者进行有针对性的病史采集和体格检查，推荐强度：强。

通观国际上的便秘诊治相关指南，毫无例外地都首先强调了病史与查体在初步评估中的作用。对慢性便秘患者详细询问病史有助于排查结直肠肿瘤、分析便秘发生的原因、制定诊断治疗措施等[6]。同时，鉴于慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）与出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）的临床表现差别较大[7-8]，该指南特别强调了临床症状的异同有助于初步判断便秘类型及进行针对性的辅助检查。

1.2 推荐采用便秘相关评分量表、生活质量评测表等进行便秘评估，推荐强度：强。

国际上大部分便秘诊治相关指南并未对相关评分量表进行推荐或者阐述。考虑到罗马Ⅳ标准对慢性便秘的定义虽然受到了广泛的认可，但其并不能够评估便秘的严重程度，该指南推荐应用Wexner便秘评分表、排粪梗阻综合征（obstructed defecation syndrome，ODS）评分系统等评估便秘的严重程度及进行疗效判断。

1.3 推荐采用排粪造影、结肠传输试验及肛管直肠测压等辅助检查，推荐强度：强。

该指南强调了不透X线标记物结肠传输试验在诊断慢传输型便秘中的核心地位。考虑到结肠传输试验受饮食、药物等因素干扰的可能，建议必要时可进行多次检查[9-11]。钡剂X线排粪造影可以直观判断是否存在直肠前突、直肠内脱垂、盆底痉挛等，其仍然是评估出口梗阻型便秘的首选检查。结肠镜、钡灌肠等对排除器质性疾病或巨结肠等有重要价值。

2 便秘的治疗

2.1 指出饮食与生活习惯调节是便秘治疗的首选和基础方法，推荐强度：强。

尽管慢性便秘患者经常抱怨通过调节饮食与生活习惯，增加水与膳食纤维摄入的方法并未改善症状，但这仍是慢性便秘治疗中的最基础环节，有利于减轻对泻药的依赖。该指南指出增加膳食纤维成分的方法值得尝试[12]。

2.2 指出应进行阶梯性、个体化药物选择，避免长期使用刺激性泻剂，推荐强度：强。

药物治疗是慢性顽固性便秘治疗过程中的重要环节，在患者的病程中应用时间跨度最长，甚至贯穿整个治疗过程，但无论是患者还是临床医师在药物选择方面有时均存在一定误区。该指南制定过程中对润滑性泻剂、容积性泻剂、渗透性泻剂及刺激性泻剂等的应用提出了进行阶梯性、个体化选择的建议。过去考虑到许多研究表明刺激性泻剂可能导致结肠黑变病、肠神经系统损伤，我们不鼓励应用大黄、番泻叶等刺激性泻剂[8]。随着新的研究证据的逐步发表，该指南对刺激性泻剂的应用表露了适当宽容的态度。新型促动力剂如普芦卡必利等可通过兴奋5-HT4受体释放乙酰胆碱，加速结肠运动。促分泌剂利那洛肽（linaclotide）、鲁比前列酮虽然作用靶点不同，但均可刺激肠液分泌，改善便秘症状，有高级别临床研究证据支持[13]，受到该指南关注。

2.3 推荐生物反馈作为出口梗阻型便秘（痉挛型）的一线治疗选择，推荐强度：强。骶神经调节和穴位刺激可作为便秘的替代疗法进行尝试，骶神经与穴位刺激推荐强度：弱。

已有高级别的研究证据表明生物反馈治疗优于饮食、运动、常规泻药治疗和安慰剂[14-17]。生物反馈具有副作用小、可重复的优点，值得临床尝试。骶神经调节术用于治疗慢性便秘的证据尚不充分，且价格昂贵、存在刺激器移位等并发症，降低了该方法的推荐力度[18]。穴位刺激具有操作方便简捷、创伤小、耐受性良好、费用低廉的优点，单中心研究结果显示其是值得推荐的[19]，但由于方法的同质性欠佳，尚缺乏高级别的证据。

2.4 关于慢传输型便秘手术治疗的考虑

对于非手术治疗失败的顽固性慢传输型便秘，手术效果是确切的，但必须严格掌握手术指征，特别是需要排查可能存在的严重出口梗阻以及巨结肠，同时强调了精神与心理评估的重要性。对于切除范围及手术方式，部分结肠切除术因便秘复发率高，该指南不做推荐。目前大部分国内外便秘诊治相关指南推荐行全结肠切除+回肠直肠吻合术，远期有效率高，便秘复发率低[20-22]。该指南亦指出次全结肠切除术也是慢传输型便秘的常用术式，因为次全结肠切除术后的各种吻合方式国内应用较多，而且从发表的文献证据看值得肯定[23-27]。

2.5 结肠顺行灌洗术、结肠或回肠造口术等作为特殊人群或特殊情况下的治疗选择得到认可，推荐强度：弱。

当症状严重的顽固性便秘患者不能耐受其他手术时，可采用结肠顺行灌洗术，结肠或回肠造口术，结肠旷置术等治疗。这类手术操作简单、手术时间短，但术后容易出现腹胀、腹痛等盲袢综合征表现以及肠造口并发症等不利情况[28]。因此，该指南认为应在体质极度虚弱，或便秘导致肠梗阻，或既往多次手术失败后等极端情况下才考虑应用。

2.6 关于直肠内脱垂手术治疗的考虑

关于直肠内脱垂的手术指征，因为临床症状的严重程度与影像学表现并不一定成正比，经指南编审委员会反复讨论，最终认为影像学诊断中度以上直肠内脱垂患者同时存在较重出口梗阻症状、保守治疗无效时可考虑手术。针对直肠内脱垂的手术方式较多，大体上可分为经腹入路和经会阴入路这两大类，各有优缺点，临床选择存在争议。经腹入路建议采用腹腔镜微创方式。近年来，腹腔镜腹侧补片直肠固定术（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）受到推崇[29-30]，该指南进行了主要推荐。经会阴入路手术方式较多，代表性术式有Delorme术、STARR术等，临床选择争议也较大。因此，该指南仅仅罗列了当前的部分研究证据，并指出了不同术式的优缺点。

2.7 关于直肠前突手术治疗的考虑

通常认为，直肠前突深度＞3 cm是考虑手术的一个指标，该指南指出部分研究认为直肠前突深度＞2 cm且临床症状严重时也可考虑手术[31]，将影像学检查依据适当放宽松，便于临床医师结合是否存在前突的囊袋有造影剂残留、需要手助排粪等临床症状严重程度综合考量[2,32]。关于直肠前突的手术入路，经肛、经阴道、经会阴及经腹入路各有优缺点，争议较大[2,32-34]，该指南基于已有的研究证据进行了客观阐述。

2.8 对于痉挛性便秘建议首选生物反馈治疗

痉挛性便秘属于不协调性排粪障碍（dyssynergic defaecation，DD），包括盆底痉挛综合征与耻骨直肠肌综合征，二者临床表现相似。研究表明生物反馈治疗的成功率为33%～80%[35-36]，作为一种创伤小、可重复的治疗手段，该指南指出可作为首选治疗方式，并可多次尝试。生物反馈治疗无效的患者，可尝试A型肉毒碱肛周注射封闭治疗[37]。以耻骨直肠肌部分切断术为代表的手术治疗方式疗效不确定、证据少，该指南认为需要严格把握手术适应证。

2.9 在慢性便秘术前评估中必须明确是否存在巨结肠

该指南特别提出成人巨结肠的诊断。成人巨结肠包括成人先天性巨结肠（Hirschsprung disease，HD）和成人特发性巨结肠（idiopathic megacolon，IMC），两者的发病机制不同[38]。成人巨结肠虽然临床上均可表现为顽固性慢性便秘，但HD与IMC手术方式略有不同，临床上需仔细鉴别。部分患者影像学检查及肛管直肠测压结果也不典型，难以确诊，有时需要反复排查，术前尽可能做到全面细致的评估，才能获得满意的治疗效果。

3 小结

得益于10余年来慢性便秘基础研究与临床诊疗研究所取得的进展，该指南对便秘评估与外科处理中常见问题的临床推荐意见进行了补充与更新。我们认为，该指南制定过程中出现的争议与困惑是值得临床医师关注的内容，也希望对这些内容的解读能为临床医师更好地理解该指南提供一些帮助。当然，无论是便秘评估还是外科处理，慢性便秘的临床诊疗中还包括其他问题，该指南未能一一涵盖，这亦需要更多的临床研究去探明，从而得出更多的临床决策支持依据。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。