一例终末期儿童尤文肉瘤的护理

刘新杨福娜王家强张博雅杜鑫辉田志超张晶杜颖颖

郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院,郑州450008

1 临床资料

患者,男,14岁,2019年7月发现右肩部一“鸡蛋”大小肿物,外院行穿刺病理显示:原始神经外胚层肿癌(PNET)/骨外尤文氏肉瘤。给予静脉化疗1周期,效果不佳。2020年5月11日以“右肩部尤文肉瘤”来诊。

1)入院评估:神志清,精神差,食欲好;每天睡眠8～10 h;体质量85 kg;二便正常。

2)社会心理状况:患者为初中生,无宗教信仰;父母为主要照护者且配合治疗。

3)治疗概况:入院第23天,行局部放射治疗。放疗后第17天,右肩部放射区皮肤出现大小约3.0 cm×0.8 cm 皮肤溃疡。入院第32天行静脉化疗。化疗后第11天出现Ⅳ期骨髓抑制,书面告病危。给予止血药物/升血细胞药物,预防应用抗生素。入院第51天,患者大便费力、小便排出障碍、双下肢疼痛伴麻木、会阴部感觉减退,留置导尿。院内多学科会诊:右肩部尤文氏肉瘤多发转移Ⅳ期,预后差。入院第62天,患者因疼痛强烈拒绝翻身,当天下午即出现了左足跟部皮肤Ⅰ期压疮,采用医护配合、对症支持治疗和心理疏导对患者进行护理,2 d后左足跟皮肤正常。入院第66天,查体患者脐水平以下深浅感觉丧失、各肌群肌力0级。患者病情持续恶化,入院第68天患者及家属要求出院。

2 肿瘤终末期多种并发症的护理

2.1 放射性皮炎的护理

通过小剂量放疗,可使肿瘤体积缩小、疼痛减轻。足够的靶区外放边界设定是避免靶区欠量的重要保证,该患者放疗区皮肤所采用的照射野为:化疗前核磁共振检查中所见的骨异常病变和软组织肿块作为GTV,外放1.5～2 cm,包括亚临床病灶构成CTV。另外,根据摆位的误差和患者的移动度进一步确定PTV[1-2]。

患者入院第23天,行放射治疗,对患者及家属进行放射性皮炎的预防指导。医生画好照射野标记后,不可清洗标记区皮肤,如标记线模糊或脱色,应重新标记,避免出现照射部位偏差,影响治疗效果。在放疗过程中,由于射线破坏肩胛区皮肤基底层干细胞的DNA,影响皮肤的再生,毛细血管扩张,导致照射区皮肤充血、红斑,进而皮肤破损[3]。

患者放疗后第17天出现Ⅲ度放射性皮炎,右肩部出现3.0 cm×0.8 cm 的皮肤溃疡,触痛。给予局部喷洒冻干重组人酸性成纤维生长因子(艾夫吉夫)及自黏性软聚硅酮薄型泡沫敷料(美皮康)[4],以保护皮肤。护士换药时先将房间内用移动式消毒机消毒,注意无菌操作及手卫生,用质量分数为0.9%的氯化钠注射液清洗创面,擦去表面分泌物,将艾夫吉夫喷于创面,覆以美皮康,保护皮肤,每日换药1次,14 d后创面愈合。

2.2 静脉港导管堵塞的护理

完全植入式静脉输液港的使用改善了需长期输液肿瘤患者的生活质量[5]。屈敏等[6]认为,上臂输液港是以上臂的贵要静脉、肱静脉或头静脉为入路,将注射座埋植于上臂内侧皮下的一种新的输液港植入方式。患者D-二聚体最高达5.36 mg/L,我院非手术患者VTE 风险因素评估表(Khorana)评分2分,中度危险,为血栓发生风险人群[7]。在化疗期间,每天用质量分数为0.9%的氯化钠注射液20mL脉冲式正压封管;化疗间歇期,用质量分数为0.9%的氯化钠注射液20mL 脉冲冲管+100 U/mL 肝素钠稀释液5mL正压封管[8]。孙玉巧等[9]研究报道,导管堵塞是输液港移除的最常见原因之一。患者由于输注脂肪乳剂,第46天出现静脉港液体滴速减慢、推注有阻力、未抽到回血,给予尿激酶稀释液(5 000 U/mL尿激酶+质量分数为0.9%的氯化钠注射液20mL)1mL缓慢推注并保留3 h,3 h后回抽出含血液的尿激酶5mL,丢弃,更换用20mL注射器抽吸质量分数为0.9%的氯化钠注射液20mL脉冲封管,再用10mL 稀释肝素钠(100 U/mL)正压封管。向患者及家属讲解输液港堵塞的预防措施,未再发生输液港导管堵塞。

2.3 难免压疮的护理

压疮仍是目前护理工作中的难题,而难免压疮更是压疮预防、治疗、护理及管理工作中的难点[10]。患者入院1 h 内责任护士完成首次评估。我院《Braden压疮风险评估单(儿童版)》规定:凡风险评估分值10～12分(高度风险)的患者每天评估1次,≤9分(极高度风险)每班评估1次,并填写《高危预警登记表》,同时启动《压疮评估监控表》,每周监控并记录。

入院第62天,由于患者出现腰椎转移致双下肢瘫痪,翻身后全身剧烈疼痛,患者拒绝翻身,当天下午出现了左足跟部皮肤Ⅰ期压疮。医生、护士对其进行疾病知识和压疮知识的讲解,用止痛药将疼痛控制在3分以下,抬高左下肢解除压迫,用液体敷料赛肤润(sanyrene liquid dressing)每2 h涂抹足跟部及全身受压处皮肤。赛肤润可在皮肤表面形成脂质保护膜,缓解由于压力、摩擦力等引起的症状,保护危险部位皮肤。涂抹方法为:温水洗净足部皮肤,距压红处1 cm 左右环形涂抹赛肤润,以患处为圆心,半径为2～3 cm;每1～2 h涂抹1次,观察并记录局部皮肤状况,2 d后,左足跟皮肤恢复正常。

3 生命终末期的安宁疗护

安宁疗护是肿瘤护理的重要组成部分。WHO将儿童安宁疗护定义为自诊断生命受限起到生命结束后,能有效改善生命危险、患儿生活质量及解决其家庭所面临问题的照护方法。不同疾病的儿童及家庭有不同的安宁疗护特点。研究[11]表明,癌症、新生儿先天性疾病等是儿童安宁疗护的主要对象,故儿童安宁疗护照护对象为0～20岁。患者处于青春期,越来越倾向于坚持自己的想法,所以要根据此期患者的心理特点进行护理和沟通交流[12]。

患者由于疾病进展,进入生命的终末期,需对其进行安宁疗护。安宁疗护是护士和心灵关怀师利用全人照顾的理念和行为方式,为终末期患者提供身、心、社、灵全方位的照护,从而提高和改善患者的生存质量,让患者舒适、无痛、有尊严地度过生命的最后阶段,使患者的父母也能够接受死亡。

患者14岁,认知能力有限,肿瘤生长迅速、恶性程度高,患者对自身病情发展不知情,不能计划和安排后事,鼓励其父母满足患者躯体、心理和精神需求。患者在入院的第66天,出现了意识模糊、纳差、嗜睡,医生向患者父母解释病情和预后。患者向父母倾诉思念姑妈,因新冠肺炎疫情期间,经科室讨论,开通绿色通道,允许再增加一名陪护。环境方面,在符合感染控制要求的同时,房间摆放患者喜欢的玩具和书籍,播放轻柔音乐,责任护士动态观察患者的病情、情绪,协助患者父母积极面对患者的疾病进程,建立合适的诊疗目标,尽可能多地给予亲子独处的机会。

4 小结

安宁疗护是一种人性化的医疗服务模式。提高生活质量为目标的姑息照护模式逐渐进入医疗照护体系,是在患者生命终末期的具体实践[13]。我院骨软组织肿瘤患者的安宁疗护起步较晚,但要借鉴发达国家的儿童安宁疗护经验,加强儿童安宁疗护基础建设,建立符合我国国情的儿童安宁疗护体系[14]。关注患者的灵性需求,及时提供干预措施,协助完成现实可及的愿望,将安宁疗护的理念恰当地运用到临床工作中,为临床安宁疗护的开展提供借鉴。