王林从肺脾论治小儿汗证

★ 崔芬 王林（天津中医药大学第一附属医院 天津 300193）

小儿汗证是指小儿在安静状态下、正常环境中，全身或局部汗出过多，甚则大汗淋漓的病证，西医称之为自主神经功能紊乱［1］。小儿汗证亦分盗汗和自汗，睡中出汗，醒来汗止为盗汗；白天无故出汗为自汗。汗为心之液，汗是皮肤排出的津液，汗液能润泽皮毛，调和营卫。若卫气营血调和，阴阳平衡，则津液内守；相反，一旦脏腑气血阴阳失调，营卫失和，卫阳不固，腠理开阖失职，则津液外泄。《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴，谓之汗。”简单说明了出汗的机制。

王林主任从事儿科工作多年，临床经验丰富，认为小儿汗证从肺脾论治，采用中医药治疗本病，疗效甚佳，现将其经验介绍如下。

1 小儿汗证的病因病机

古代对汗证的记载最早见于《内经》，而关于小儿汗证的记载见于隋代巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候·盗汗候》言：“盗汗者，眠睡而汗自出也，小儿阴阳之气嫩弱，腠理易开，若将养过温，因睡卧阴阳气交津液发越而汗自出也。”其论述指出小儿盗汗的定义及病因。北宋钱乙的《小儿药证直诀》论述了完整的中医儿科体系，是具有代表性的儿科专著，此书首次记载完整的小儿汗证医案。明代万全《幼科发挥·诸汗》曰：“汗者心之液也。头汗不必治。小儿纯阳之体，头者诸阳之会，心属火，头汗者，炎上之象也，故头汗者，乃清阳发越之象，不必治也。”由汗为心之液，指出小儿为纯阳之体，容易产生头汗，头汗为生理现象一般不需治疗。万全还在此书中提及自汗和盗汗的定义及代表方剂。明代李中梓《医宗必读·汗》言：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者，心之液也，而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得者。心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗；肾阴衰不能内营而退藏，则内伤而盗汗。”其论述指出津血同源，在生理和病理上相互影响，自汗乃心阳虚所致，而盗汗乃肾阴虚所致。清代陈复正《幼幼集成·诸汗证治》有言：“经曰：阳之汗，以天地之雨名之。又曰：阳加于阴谓之汗。又曰：心为汗。夫心之所藏，在内者为血，在外者为汗。盖汗乃心之液，而自汗之证，未有不由心肾两虚而得之者，然阴虚阳必凑之，故发热而自汗，阳虚阴必凑之，故发厥而自汗，是皆阴阳偏盛所致也。”其论述继承《内经》理论，指出阴阳失调是小儿汗证的基本病因病机，还说明汗证是由心肾两虚而得，自汗是由阴阳偏盛所致［2］。严飞飞［3］运用培土生金法对小儿汗证进行治疗，结果表明通过补脾气以益肺气的方法治疗小儿汗证，疗效较佳。乐嘉陵［4］观察从肺脾辨证论治小儿汗证的临床疗效，治疗组总有效率92.3%，说明从肺脾论治小儿汗证疗效甚佳，不仅可以增强患儿的抗病能力，而且还能改善患儿的消化功能。桂金贵辨治小儿汗证注重调补肺脾二脏，治以益气固表、调和营卫［5］。彭玉辨治小儿汗证，从心、肺、脾三脏论治，临床治以益气养心、补肺健脾固表、调和营卫等，临证施治，不固守单一方剂［6］。王林主任认为小儿脏腑娇嫩，元气未充，腠理不密，故易汗出，若先天肺气虚弱、后天脾胃失调，均可发生自汗或盗汗，故应从肺脾论治小儿汗证。

2 从肺脾论治小儿汗证

中医治疗本病的辨证分型为：肺卫不固、营卫失调、气阴两虚、阴虚火旺、湿热迫蒸［7］。但临床所见汗证患儿并不完全符合以上五种分型中某个单一分型，常表现为两种证型相兼为病。王林主任认为小儿汗证不应拘泥于自汗、盗汗，应从小儿生理特点、脏腑功能出发，重在辨脏腑，从肺脾论治小儿汗证。《灵枢·逆肥顺瘦》曰：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”《小儿药证直诀·变蒸》言：“小儿五脏六腑，成而未全……全而未壮。”这些论述充分说明小儿脏腑娇嫩，形气未充这一生理特点。明代万全提出“三不足、二有余”的论述高度概括了小儿生理特点。肺主行水，在体合皮，其华在毛，肺主宣发肃降，肺气宣发，将卫气外输于皮毛肌腠，以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖，并将津液化成汗液输布体外。小儿肺常不足，即可致肺气失宣，卫表不固，津液输布异常，故汗出不止。脾主运化，运化水谷精微，汗为水谷精微所化生的津液，经阳气的蒸化，赖卫气的开合，从汗孔排出。而营卫之气均来源于脾胃所运化的水谷精微，营行脉中，卫行脉外，营卫调和才能维持正常的汗液分泌。小儿脾常不足，脾失健运则营卫之气生成不足，致营气不能内守而敛藏，卫气不能卫外而固密，则津液从皮毛外泄，发为汗证。又因肺主皮毛、脾主四肢肌肉，脾虚则肌肉虚，土不生金，腠理疏松，则汗液自出。因此，小儿肺和脾的机能失调，会影响津液的排泄，破坏津液代谢的平衡，导致津液排出过多，则致小儿汗证。

针对小儿肺脾气虚这一关键病机，王林主任总结出了“固表止汗，健脾益气”的治疗原则，在临床上多以玉屏风散合白术散加减治疗。玉屏风散具有益气固表止汗之功效，主治表虚自汗证，亦治虚人腠理不固，易感风邪。组方中黄芪与白术相伍，共奏健脾益气、固表止汗之功，配伍少量防风，能固表不留邪、祛邪不伤正。正如《医方考》所言：“卫气一亏，则不足以固津液，而自渗泄矣，此自汗之由也。白术、黄芪所以益气，然甘者性缓，不能速达于表，故佐之以防风。东垣有言，黄芪得防风而功愈大，乃相畏相使者也。”白术散有健脾益气之效，北宋钱乙《小儿药证直诀》言：“白术散治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，津液苦竭，烦渴燥，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服。”白术散由四君子汤（人参、茯苓、白术、甘草）加葛根、藿香、木香而成，组方以四君子汤补中；木香、藿香芳香醒脾健胃；葛根升清止泻，生津止渴。诸药合用，融补、运、升、降为一体，数法合于其中，健脾益气，和胃生津，补无气机壅塞之弊，泻无伐伤正气之害。两方合用，共奏固表止汗、健脾益气之功。王林主任强调在运用主方基础上根据患儿病情变化随证化裁方能收效显著，不可拘泥。

3 验案举隅

李某，女，6岁，2019年10月16日初诊。主诉：多汗1月余。全身汗出过多，呈阵发性，以头颈部和背部为主，每日可达十余次，汗出呈清水样，鼻塞、鼻痒，时有清咽动作，口渴，纳少，食欲不振，大便正常，每日1行，小便调。平素饮食喜食肥甘厚腻，既往有反复呼吸道感染史、鼻咽炎史。望之精神可，面黄，咽稍红，咽后壁少量滤泡，扁（II。），心肺（-），舌质淡，苔薄白，脉缓。查血常规 及CRP示WBC：5.64×109/L，NEUT%：38.2，LYMPH%：52.3，CRP＜10 mg/L。西医诊断：植物神经功能紊乱。中医诊断：汗证（肺脾气虚证），治以固表止汗、健脾益气。予玉屏风散合白术散加减，具体药物如下：黄芪30 g、炒白术10 g、防风10 g、茯苓10 g、木香10 g、葛根10 g、藿香10 g、砂仁6 g、炒六神曲10 g、山楂10 g、当归10 g、丹参10 g、山药10 g、射干10 g、板蓝根10 g、桔梗10 g、白茅根15 g、甘草片6 g，共7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。西药：21金维他，每日1片。2019年10月24日二诊，患儿药后汗出次数较前减少，口渴减轻，纳食较前增加，寐欠安，大小便正常。上方去六神曲、山楂，加酸枣仁10 g，继服7剂，煎服法同前，继续服用21金维他。2019年11月5日三诊，患儿汗出明显减少，夜寐安，纳可，大便正常，嘱其继服7剂，继服21金维他，以巩固疗效。2019年11月12四诊，患儿无明显多汗，汗证愈，嘱其继续服用21金维他2周，配合均衡膳食，避免肥甘厚腻之品。

按语：本案为肺脾气虚之汗证的典型案例，该患儿既往有反复呼吸道感染史、鼻咽炎史，平素喜食肥甘厚腻，脾失运化则食少，责之于肺脾气虚，外邪侵袭，反复感冒，患鼻咽炎，继而损及肺脾。汗出次数过多，遍及全身为肺气失宣；纳少，食欲不振，面黄为脾气虚弱；因肺脾功能失调，气化失司，腠理不密，卫气不能外固，营阴不能内守，津液无以固敛，从皮毛外泄发为汗证。方用玉屏风散和白术散加减，黄芪、炒白术、防风益气固表止汗，茯苓、山药甘温健脾益气，葛根生津止渴，砂仁、木香、藿香调气醒脾和胃，山楂、六神曲消食化积，既往鼻咽炎史以当归、丹参活血化瘀抗炎，射干、板蓝根、白茅根清热解毒利咽对症治疗，桔梗宣肺、载药上行，甘草健脾和中，调和诸药。服药后患儿诸症悉减，考虑其夜寐欠安，加酸枣仁配伍原方丹参以除烦安神。全方共奏健脾益气，固表止汗之功，使阴平阳秘，营卫调和，达到标本兼治效果。

4 讨论

王林主任认为小儿汗证不应拘于自汗、盗汗，应围绕小儿生理特点，重在脏腑辨治。小儿先天形气未充，腠理不密，体质易感，加之后天饮食不知自节，喜食肥甘厚腻，脾失运化，肺脾功能失调，津液输布异常，则汗出。从肺脾论治小儿汗证，当固表止汗、健脾益气，脏腑功能正常即肺气宣发，脾主运化，阴阳平衡，营卫调和，腠理固密，汗出自愈。同时根据患儿病证加减化裁，嘱咐家长患儿应合理饮食，避免长期食用肥甘厚腻之品，以免滋生痰湿，致汗出缠绵难愈。