胃癌微创手术学习曲线的研究进展

许佳昕，熊威斌

腹腔镜等微创手术的学习曲线常指初学者手术技术达到相对稳定所需要的手术例数[1]，通常由技能上升的学习期和表现趋于稳定的平台期构成。目前评价腹腔镜等微创手术学习曲线的常用指标主要有手术时间、术中出血量、中转开腹率、淋巴结清扫数目、并发症发生率、术后排气时间、术后住院时间等[2]。其中手术时间是学习曲线最常用的指标，因为其测量简单，且能最直观地反映术者的熟练程度。为更好地了解胃癌微创手术的学习曲线，为后续开展该类技术教学培训提供参考，本文拟按传统腹腔镜、单孔腹腔镜、3D腹腔镜及机器人辅助等不同微创技术进行分类讨论，重点探讨各个研究中学习曲线的关键要素及影响因素。

1 腹腔镜胃癌手术的学习曲线

随着手术的不断改进，治疗胃癌的方法从传统大切口的根治性手术向微创化转变。 自1994年Kitano等首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)治疗早期胃癌以来[3]，腹腔镜如今已广泛应用于胃癌手术的治疗。有许多研究对腹腔镜与开腹手术的安全性进行了比较，在术前诊断为早期或局部进展期远端胃癌的患者中，腹腔镜远端胃切除术的安全性和有效性已经得到证实[4]。近期一项多中心的前瞻性研究结果也表明腹腔镜全胃切除术治疗临床I期胃癌的安全性与开放性与全胃切除术相当[5]。尽管安全性已确定，但与开腹胃切除术相比，腹腔镜手术可降低充分清扫D2淋巴结的能力[4]。因此对于胃癌的腹腔镜手术治疗，依然要谨慎把握其适应证，并要保证医生对腹腔镜技能已经能熟练掌握。

据估计，外科医生需要60～90例手术可以达到胃癌腹腔镜手术学习曲线的平台期。Kunisaki等[6]对167例早期胃癌患者进行分析，其中67例行传统远端开腹胃切除术(ODG)，100例行LADG，结果显示随着手术经验的增加，手术时间逐渐缩短，61例之后LADG组手术时间与ODG组相当，故经验丰富的外科医生进行至少60例LADG手术后才能熟练掌握腹腔镜技能。Hu等[7]回顾性分析了124例行LADG淋巴结清扫患者的临床资料，研究表明在40例手术之后，手术时间明显减少，淋巴结清扫数目增多。Jung等[8]观察了256例腹腔镜全胃切除术(LTG)，按照手术的先后顺序平均分为十组，并分成了前2组、中间2组和后6组三个阶段，发现在100例LTG病例后平均手术时间和出血量明显减少，达到了学习曲线的平台期。不同文献报道的腹腔镜胃切除术的学习曲线进入平台期所需手术例数差异较大，这主要与各个研究中存在的异质性有关。此外，研究的时间跨度可以从一定程度上反映医生的手术频率，而手术频率则是影响学习曲线的重要因素之一[9]，这也会导致学习曲线结果的差异。

2 单孔腹腔镜胃癌手术的学习曲线

与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜具有更小的创伤和更好的美观效果，并且已有回顾性研究证实单孔腹腔镜治疗胃癌的近期疗效优于传统腹腔镜[10]，远期疗效也与传统腹腔镜无差异[11]。但由于单孔腹腔镜存在活动范围有限、容易发生器械碰撞、视野不稳定[12]的问题，对技术上有着很高的要求，因此它尚未广泛运用，应用于胃癌手术的时间还不长。

2011年Omori等[13]进行了首例单孔腹腔镜远端胃切除术，但在此之后关于胃癌的单孔腹腔镜学习曲线的研究数量并不多。2018年Lee等[14]首次报道了单孔腹腔镜远端胃切除术(SPDG)治疗早期胃癌的学习曲线，研究者纳入了共125例SPDG，A、B两位医生分别完成68例和57例，在分别确定两位医生的学习曲线后发现，医生A的手术时间由于术中示教等因素并未减少，但医生B在30例手术之后达到了学习曲线的平台期。Kang等[12]前瞻性地收集了100例行单孔胃远端切除术的胃癌患者资料并评估其学习曲线，不同的是该医生进行的是单人单孔腹腔镜，且在此之前已经有106例扶镜手配合的单孔腹腔镜的经验，最终计算的学习曲线表明大约需要20例手术来适应这一新的操作方式。

33D腹腔镜胃癌手术的学习曲线

传统腹腔镜的一个主要问题是手术视野为平面，让外科医生在术中很难判断组织之间的距离[15]，而3D腹腔镜则有效解决了这一限制，让腹腔镜手术恢复了立体视觉和深度感知，这有助于开展腹腔镜的手眼协调训练，对新培训的外科医生来说可以有效缓解腹腔镜手术陡峭的学习曲线[16]。不过由于3D腹腔镜需佩戴3D眼镜，术者初期可能会有视觉疲劳、头痛等不适，但后期大多会自行缓解[17]。

Li等[18]对408位接受机器人胃切除术的患者和109位行3D腹腔镜胃切除术的患者进行了学习曲线的比较，结果发现在经过大约21次机器人胃切除术和19次3D腹腔镜胃切除术后手术时间趋于稳定，两者手术效果相似，但3D腹腔镜的经济成本更有优势，因此研究者建议在机器人手术普及之前可将3D腹腔镜作为治疗胃癌的微创手术方法。Ji等[19]比较了3D和2D腹腔镜胃癌手术的学习曲线，发现3D手术的手术时间明显短于2D手术，2D和3D手术学习曲线达到平台期所需例数分别为30例和15例。相较于传统的腹腔镜胃癌手术，3D腹腔镜的固有优势使学习者能够用更少的例数达到学习曲线的平台期，这也为腹腔镜技能的培训提供了一个新的思路。

4 机器人胃癌手术的学习曲线

美国胃肠和内窥镜外科学会将机器人手术定义为“在外科手术过程中为外科医生和病人之间的互动增加计算机技术增强设备的外科程序或技术”[20]。2000年，美国食品和药物管理局批准了手术机器人的使用[21]。机器人手术的优势包括高清的三维成像、精确与灵活的机械臂操作、符合人体工学的手术环境等[22]，这对于操作精细度高的手术来说具有极大的优越性。但手术模式的变化也不可避免地让医生需对新设备进行学习适应，而建立相应机器人手术学习曲线可用于指导这一新技术的学习与培训。有证据表明，在医生经历了相关的学习曲线后，机器人胃切除术的短期和长期结果都可以与腹腔镜手术相媲美[23]。

虽然机器人胃癌手术远期的肿瘤学疗效还有待证实，但就近期临床结局而言，达芬奇机器人胃癌根治术在淋巴结清扫数目、减少术中出血量、降低中转开腹率等方面较传统腹腔镜手术有一定优势[24]。且已有研究表明，与腹腔镜相比，机器人手术有更短的学习曲线[25]，这可能是因为机器人手术系统能够精确灵活地操作并具备舒适的人体工学设计。此外，医生此前腹腔镜手术的经验也对机器人手术的学习曲线有显著影响。一些研究者认为腹腔镜手术中获得的技能和操作经验有助于缩短机器人手术学习曲线[26]，但也有人得出了相反的结论[27]。通常认为，机器人胃癌手术的平均时长要大于腹腔镜，这与机器人的准备、设备对接等因素有关[28]。

5 胃癌微创手术学习曲线的影响因素

5.1 患者的选择：患者的基础情况很大程度地决定了手术的难易程度。例如年龄大和有基础疾病的患者很难耐受长时间的手术，且在术中会有各种突发情况；有腹部手术史的患者往往会有腹部粘连的问题，术中解剖困难[29]。此外，患者的体型、肿瘤的大小部位分期等均会影响手术的效果与预后。

5.2 医生的个人因素与团队因素：每个人的学习和领悟能力有着先天的差异，因此达到学习曲线平台期的速度也会有所不同。此外，医生的心理素质、对自己的信心程度等隐性因素也会进一步扩大个体间学习曲线的差异。团队合作是外科手术中不可缺少的一环，团队的默契程度和成员各自的熟练程度将很大程度地影响手术的质量，从而影响学习曲线。

5.3 相关的手术经验：胃癌微创手术的学习曲线与常规手术的经验有关，拥有丰富开腹手术经验的医生对相关的解剖病理理解也更深刻，此前积累的经验可以有效地应用在新技术的学习中，学习速度会比没有相关经验的医生更快。

5.4 手术频率：重复的训练是熟练掌握技能的关键，但与此同时也要注意手术频率对学习曲线的影响。适当的增加手术频率可以减少达到学习曲线平台期的时间，同时提高手术的效果；而较少的手术频率则会延长学习时间。因此，在根据例数绘制学习曲线的基础上，还应该说明完成这些手术的时间跨度，以衡量手术频率带来的影响。

5.5 培训方式：外科医生在正式进行手术实践之前必然要经过学习和模拟训练的阶段，而培训方式的不同将从很大程度上影响医生达到学习曲线平台期的速度。有报道[27]对5名医生进行机器人胃切除手术之前接受的培训进行了调查，并分别评估了他们各自的学习曲线，结果表明接受辅导培训的医生与接受督导培训的医生相比，前者可以更快地达到学习曲线平台期。