血清和支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖抗原检测对非中性粒细胞减少侵袭性肺曲霉菌病的诊断价值

陆 荣，马 伟，马立华，徐淑萍

侵袭性肺曲霉菌病(IPA)指曲霉侵袭肺和支气管组织，引起急慢性组织病理损害，病灶呈急性凝固性坏死，伴血栓、菌栓及坏死性血管炎，可累及胸膜[1]。IPA主要并发于粒细胞减少的患者中，但近年来研究显示，非中性粒细胞减少患者同样会并发IPA，其发病率虽较低，但近年来呈逐渐上升趋势，且具有较高的病死率[2]。血清半乳甘露聚糖(GM)试验是目前临床常用的早期诊断非中性粒细胞减少IPA的手段，具有快速、便捷等优势，但其总体灵敏度较低，影响早期诊断[3]。考虑曲霉侵袭部位为肺部，检测支气管肺泡灌洗液(BALF)GM水平可能会获得更高的诊断效能[4]。为探讨BALF GM检测是否有助于提高非中性粒细胞减少IPA的早期诊断率，本研究就血清和BALF GM检测对非中性粒细胞减少IPA的诊断价值展开分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：纳入2019年1月至2021年6月我院收治的55例疑似非中性粒细胞减少IPA并接受血清和BALF GM检测的患者为研究对象，所有患者中经非中性粒细胞减少IPA金标准确诊为IPA者25例，纳入IPA组，患者年龄38～71岁，平均(59.64±11.54)岁；男15例，女10例；身体质量指数19～26 kg/m2，平均(22.42±2.05)kg/m2；吸烟史17例；外周血中性粒细胞计数(1.20±0.11)×109/L；白细胞计数(12.56±2.03)×109/L；血小板计数(245.68±27.65)×109/L。排除IPA后30例纳入对照组，其中肺结核12例，细菌性肺炎16例，肺感染性肺病2例。对照组年龄36～71岁，平均(58.39±12.04)岁；男18例，女12例；身体质量指数20～26 kg/m2，平均(23.08±2.27)kg/m2；吸烟史20例；外周血中性粒细胞计数(1.25±0.10)×109/L；白细胞计数(12.41±2.12)×109/L；血小板计数(240.54±27.48)×109/L。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准：①IPA组患者均符合IPA临床诊断标准[5]，肺组织病理检查可见曲霉菌丝，伴有组织损害，无菌标本培养出血霉，并排除污染可能，CT检查可见边界清楚的高密度影，存在空腔或空气星月征、晕轮征；②IPA组患者外周血中性粒细胞计数均>0.5×109/L；③所有患者均行支气管镜检查，行血清和BALF GM检测；④患者或其家属知情同意，签署知情同意书。

1.3 排除标准：①合并恶性血液病及肿瘤；②使用免疫抑制及器官移植的中性粒细胞减少IPA患者；③合并严重脏器功能衰竭，不耐受支气管镜检查者；④凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间明显延长者；⑤合并意识障碍等精神、神经性疾病；⑥支气管镜检查前已行抗曲霉治疗。

1.4 方法：

1.4.1 支气管镜肺泡灌洗技术：所有患者在支气管镜下行肺泡灌洗术，术前按纤维支气管镜检查作常规准备，术中给予心电监护。使用2%利多卡因1～2 mL经活检孔对灌洗肺段局麻；纤维支气管镜顶端紧密楔入目标段支气管开口处，再经活检孔快速注入37 ℃灭菌生理盐水进行灌洗，总量为100～120 mL，在50～100 mmHg的负压下迅速吸引回收灌洗液，回收率40%～60%，记录灌洗液的量。

1.4.2 采集血清标本：所有患者入院24 h内采集肘静脉血5 mL，置于一般采血管中，在3 000 r/min的条件下离心10 min，分离血清并保存于-80 ℃冰箱待用。

1.4.3 GM检测：将分离好的血清或肺泡灌洗液在常温下解冻后，使用法国Bio-Rad 公司GM试剂盒进行检测，检测方法为酶联免疫吸附试验，检测血清及BALF GM值。

1.5 观察指标：比较IPA组和对照组血清及BALF GM值，利用ROC曲线分析并比较血清及BALF GM值诊断非粒细胞减少IPA的价值，确定最佳截断值。采用一致性检验分析血清及BALF GM值分别诊断非粒细胞减少IPA的价值。

2 结果

2.1 2组患者血清及BALF GM值比较：IPA组血清GM值及BALF GM值均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组血清及BALF GM值比较

2.2 血清及BALF GM值诊断非粒细胞减少IPA的ROC分析：经ROC曲线处理，结果显示血清及BALF GM值对非粒细胞减少IPA均有一定诊断价值，曲线下面积分别为0.789、0.835，且P<0.05，见表2。血清及BALF GM值诊断非粒细胞减少IPA的ROC曲线见图1(封三)。

表2 血清及BALF GM值诊断非粒细胞减少IPA的ROC分析

2.3 血清及BALF GM值联合诊断非粒细胞减少IPA的一致性分析：血清及BALF GM值联合诊断非粒细胞减少IPA的灵敏度为84.00%，特异度为83.33%，准确率为83.64%，阳性预测值为80.77%，阴性预测值为86.21%，Kappa值为0.671。

2.4 血清GM值与BALF GM值相关性分析:IPA组患者血清GM值与BALF GM值呈显著正相关(r=0.659，P<0.05)。

3 讨论

肺组织病理检查是诊断非中性粒细胞减少IPA的金标准，但该操作有创，且对血小板严重减少等危重病人较难实施，不利于用于临床早期诊断[6]。GM是广泛存在于曲霉菌细胞壁上的一个多糖成分，曲霉侵犯肺组织后，早期GM即释放于体液及血液中，如BALF、脑脊液、胸腔液等[7]。可在IPA患者出现临床症状或体征前经血液或体液检测到GM水平异常，故GM试验是帮助早期诊断IPA的重要手段[8]。血液GM检测则是临床更为常用的检测方式，而研究显示，血液GM试验诊断IPA总体灵敏度不高，尤其在非中性粒细胞减少IPA患者中诊断效能更低[9]。而曲霉菌主要侵袭部位在支气管和肺部，对于高度疑似IPA的患者行BALF GM检测可能更具诊断意义。本研究比较，血清和BALF GM检测对非中性粒细胞减少IPA的诊断效能，分析了BALF GM检测对提高非中性粒细胞减少IPA诊断率的价值。

本研究结果显示，IPA组血清GM值及BALF GM值均显著高于对照组，且经ROC曲线处理，结果显示血清及BALF GM值对非粒细胞减少IPA均有一定诊断价值，血清GM最佳截断值为0.521 μg/L，BALF GM最佳截断值为0.940 μg/L，曲线下面积分别为0.789、0.835，证实血清和BALF GM检测对非中性粒细胞减少IPA诊断效能均较好，而非中性粒细胞减少IPA患者BALF中GM水平普遍较高，BALF GM较血清GM诊断灵敏度及特异度要高。程海燕等[10]研究也显示，检测BALF GM值比血清GM检测更有助于协助早期诊断IPA。Jenks等[11]研究报道，血清GM试验诊断IPA的敏感性和特异性分别为55.0%～92.6%和94.0%～99.6%，不同个体间检测结果差异过大，而非中性粒细胞减少的IPA患者血清GM试验的敏感性则更低。另外，血清GM试验受一些因素影响，可出现假阳性或假阴性，临床需探寻诊断效能更高的检测方式。

本研究显示，血清及BALF GM值联合诊断非粒细胞减少IPA的灵敏度为84.00%，特异度为83.33%，准确率为83.64%，阳性预测值为80.77%，阴性预测值为86.21%，Kappa值为0.671。且相关性分析显示IPA患者血清GM值与BALF GM值呈显著正相关，因此临床后续应注重对IPA患者血清GM值和BALF GM值的检测。GM可在患者出现体征前即在体液或血液标本中检出，对于疑似IPA的患者，进行血清或BALF GM检测，可帮助早期诊断及治疗，从而改善预后。尽管BALF GM试验较血清GM试验的诊断效能好，但仍可能出现部分假性结果干扰诊断。如使用抗曲霉菌药物可引起假阴性结果；而使用半合成青霉素类抗生素、食用霉菌污染的食品、输注白蛋白等可造成假阳性结果[12]。因此，临床可根据患者实际情况选择最合适的检测方式，以提高非中性粒细胞减少IPA患者早期诊断率。