从“脾胃外感”浅析新型冠状病毒肺炎

★ 肖岑昕（福建中医药大学 福州 350122）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）以发热、干咳、乏力的一系列表现为主，部分患者或儿童感染症状较轻，可症见不典型，如呕吐、腹泻等消化系统症状，甚至可存在以消化道症状为首发表现者［1-2］。新型冠状病毒肺炎在中医学中归属于“疫病”范畴，疫疠之气具有发病急骤、传染性强、传变迅速的特点，与此次新型冠状病毒肺炎的表现颇为相似。目前各医家对新型冠状病毒肺炎的诊治观点，认为其病位在肺，又与脾胃相关，揭示了脾胃在该病中的重要性。国医大师王琦首次提出“脾胃外感”论，为脾胃学说提供新的思维角度。由于部分患者以无症状、症轻为主要表现，从脾胃辨证可以祛邪之法施治。本文从“脾胃外感”浅析新型冠状病毒肺炎，以期开拓新的治疗方向。

1 “脾胃外感”论

脾胃乃为气血生化之源，居于人之中焦，主导气机的运行、水液的输布，脾胃通过运化、腐熟水谷精微，以濡养人之形体官窍，故有脾胃为“后天之本”。金代医家李东垣在《脾胃论》中提出别具特色的“脾胃内伤”学说。李东垣认为“百病皆由脾胃生”，其强调脾胃虚弱、正气亏虚的发病观，因此创立了补中益气汤蕴有甘温除热之妙，升阳汤寄予升发脾阳之妙。

《黄帝内经》曰：“脾者，土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治。”为脾胃学说发展奠定基础；《伤寒杂病论》中，仲师对脾胃病因病机等有全方位的概述；《金匮要略》中亦有“四季脾旺不受邪”顾护脾胃思想的体现等。综合历代医家对脾胃学说的阐述，无一不强调了脾胃与正气亏虚的关系之密切。考虑李东垣处在战火硝烟、社会动荡、民生潦倒的年代，百姓饥饿难饱，脾胃充养失职，导致后天脾胃亏虚，故临证中多见脾胃内伤之象，也为“脾胃内伤”的提出创造了契机。然而，国医大师王琦教授认为随着现代生活方式的改变，“脾胃内伤”虽然作为脾胃系疾病发生发展中的一大重要病因，但无法完全覆盖整个临床的实践指导。王琦教授在诊疗过程中发现存在相当一大部分的脾胃病是由外邪所致，例如现代医学中脾胃病常见的湿热、疫毒等病因，难以用“脾胃内伤”一概而论，因此提出了“脾胃外感”学说。

王琦教授以“脾胃内伤”为基础，从病因学角度，创新性提出“脾胃外感”论，强调消化系统疾病的发生，与外邪的侵袭密切相关。外邪涵盖：外感六淫时邪、疫疠之气或饮食不洁，细菌、病毒、真菌、寄生虫、有毒或致敏异物等［3］。他分别对“脾胃”“外感”二词的内涵进行了阐述。（1）“脾胃”的含义：中医强调整体观念，各个脏腑并非独立存在，而是在各司其职的同时又相辅相成。王琦教授认为“脾胃”有狭义、广义之说，狭义即指消化系统，广义则包括脾胃所致各脏腑疾病的发生。（2）“外感”的含义：结合现代病因学对微生物的认识，王琦教授将外感之邪归纳为中医的六淫、疫疠、虫、毒等；对于传播的途径，王琦教授认为存在外邪直中或经肺内传于脾两种方式；治疗上，王琦教授强调重视去除脾胃外感之邪，而非补益脾胃。

王琦教授提出的“脾胃外感”论，强调脾胃系疾病同样需要重视外感的可能。在中医“汗、吐、下、和、温、清、消、补”治疗八法中，对于脾胃系病证不可仅着眼于“补益”之法，也应灵活运用他法，为中医的脾胃学说，开辟了新的思维方向。

2 新型冠状病毒肺炎与中焦脾胃的关系

人体自身、人与社会、人与自然都存在着统一性，这是中医学基础理论所强调的整体观念。因此，人类的生存质量与自然、社会环境的变化息息相关。2019年12月武汉地区一反常态的暖冬气候，加之地处长江流域的地理特点，结合五运六气学说及患者的临证表现等特点，大多数学者认为新型冠状病毒肺炎属中医“湿毒疫”。对于将其归类于“寒湿疫”或是“湿热疫”，由于其寒热属性可与地域、体质等因素而存在差异性，故各医家意见尚无定论。如，北方地区以寒湿为主多夹杂燥邪，南方地区以湿热为主，但对于病机属性为“湿”较为统一［4］。湿邪与中焦脾胃的关系密切，而新型冠状病毒肺炎的首发病位在肺，故二者的关系可从功能相关、五行相生、经脉相表三个角度进行探讨。

从肺、脾、胃功能而谈：脾胃乃气化之枢纽，脾主运化、胃主受纳，脾喜燥恶湿，湿性缠绵，困阻中焦脾胃，气机升降失调，故可见纳差、痞塞；加之此次疫情属乖戾之气，故当有疫疠之毒，湿毒搏结，聚于胃中，则发为呕吐；肺的宣发肃降与脾胃气的运行相关，湿毒上犯于肺，则见咳喘；湿毒下传于肠，则见泄泻，久则化热，则可见阳明腑实之便秘。同时，湿可生痰，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。肺主行水，脾主运水，肺主肃降，脾主升发，一行一运，一升一降，方能杜绝痰湿内生。无论是从气机的运行，还是水液的输布，肺脾息息相关，治肺当理脾，治脾当理肺。

从五行学说而论：肺脾两脏在五行学说中属相生（母子）关系，肺属金、脾属土，肺为脾之子，脾为肺之母。在疾病的传变中，可见母病及子或子病及母。“肺为华盖，主皮毛”“肺为娇脏”“温邪上受，首先犯肺”，肺乃娇脏，居于人之上焦，外邪侵袭首当其冲，外感邪气经肌肤腠理传入于肺，又入里内传于脾胃，导致脾胃运化功能失常，而生脾胃系病证。

从经脉表里而述：肺脾两经同属“少阴”经，同气相求，同气相应。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系，横出腋下，下循臑内，行少阴、心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端。”手太阴肺经是十二经脉中唯一起于中焦的经脉，而脾胃又同居中焦，提示二者在经络上也存在相关性。又言“诸脉相连，上下相贯，肺脾胃相助，各司其属，其功益彰”。也体现了肺、脾、胃三者在经络学上的相互关联。

《素问·咳论篇》曰：“五藏六腑皆令人咳，非独肺也。”陈修园论：“咳不离乎肺，亦不止于肺。”由此可见，肺系病证与各脏腑息息相关，这也与中医整体观念不谋而和。赖海标教授认为，咳嗽虽与五脏相关，但由于脾胃位于五脏六腑之中央，肝、肺、心、肾以脾胃为中心协调升降，脾为肺之母，故肺脾关系更加密切［5］。同时，在美国确诊的首例新型冠状病毒肺炎患者，住院期间出现恶心、呕吐等消化道症状，在粪便病毒核酸检测显示呈阳性［6］。其虽未以消化道为首发表现，但印证了西医学的呼吸系统和消化系统同样存在相互联系性，与中医所阐述的肺脾相关存在相似性。

结合各医家运用中医诊治新型冠状病毒肺炎的经验分析，在病位上，肺居首位，而脾胃紧随其后。陈剑明等对新型冠状病毒肺炎进行证素研究，发现“肺、脾、胃”居病位证素分析前列［7］。可见此次疫情，在中医对其病位的辨证中脾胃发挥着重要作用。凌晓颖等［8］对新型冠状病毒肺炎所运用的中草药进行大数据挖掘，得出药物归经以肺、胃、脾多见。新型冠状病毒肺炎主要体现在肺、脾两系，并且从中医证素的分析、中草药归经的探讨，都证实了该观点的正确性。因此，新型冠状病毒肺炎主要表现于肺，但又与中焦脾胃密切相关。

3 “脾胃外感”论在辨治新型冠状病毒肺炎中的运用

在通过脾胃辨治新型冠状病毒肺炎中，治疗原则决定了治疗的大方向。马战平等［9］根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案结合自身经验，认为该病的证型传变可归纳为：寒湿→湿热→湿毒→疫毒→气血两燔→气虚→气阴两虚。通过疾病演变的流程，可见其病初多以实证为主，故治疗上他认为根本在于湿邪的祛除。国医大师周仲瑛教授认为此乃“湿困表里，肺胃同病”，因此在治疗上主张表里双解、汗、清、下四法共用［10］。丁瑞丛等［11］认为脾胃湿热贯穿新型冠状病毒肺炎始终，遵守宣上、畅中、渗下的治则，治以清热祛湿、宣畅气机。从各家对新型冠状病毒肺炎的治疗思路探析，脾胃在新型冠状病毒肺炎中占有一席之地，并且在疾病初期治法多强调祛除邪气，其与“脾胃外感”论存在一定的共性。

另外，从西医学中肠道菌群的微观角度而谈：国医大师王琦教授认为，人体肠道内存在种类繁多的长期定植菌，正常情况下，各菌群在其合适的范围内波动，相互制约，保持平衡，以求共生，从而避免疾病的发生；但倘若外来因素迫使某种菌属急骤性的增加或减少，导致其大量繁殖或消亡，则可使菌与菌之间的依存制约关系遭到破坏，从而导致疾病的产生。王琦教授认为是这是一种“邪从外而来”的表现，邪气侵袭机体，破坏原有的肠道微生态平衡，因此，当需针对该种病原菌或病毒有的放矢的“祛邪”，即杀菌抑菌，方能以期回复肠道的平衡稳态［3］。例如，幽门螺旋杆菌的感染可导致肠道菌群失调，而目前针对幽门螺旋杆菌的治疗，国内指南推荐使用四联疗法（2种抗生素+1种铋剂+1种PPI），抗生素的应用是为了根除幽门螺旋杆菌，其可以理解为中医所述的“祛邪”之法，这与王琦教授的观点相类似。同时近年大量研究表明，肠道微生物参与机体的免疫环节，肠道菌群的紊乱可促进局部乃至全身的炎症反应［12］。而在此次新型冠状病毒肺炎的研究中，认为新型冠状病毒可通过作用于T淋巴细胞，在体内诱发细胞因子风暴（cytokine storm），导致机体一系列的免疫反应［13］。结合肠道菌群和免疫系统的关系、新型冠状病毒诱导细胞因子风暴的发生，引发了肠道菌群与新型冠状病毒相关性的思考。中山大学附属第五医院团队对73例新型冠状病毒患者消化内镜取样，发现其消化道（胃、十二指肠、直肠）的上皮表达了新型冠状病毒的宿主受体ACE2［14］。而ACE2已被周知其可以调控腹泻的发生及肠道炎症。因此，推测新型冠状病毒可能与肠道中的 ACE2 受体相互作用，损害肠道的黏膜保护屏障，肠道菌群紊乱，肠道免疫破坏，增加了炎症反应的发生，同时随着疾病未得到有效控制，周而复始，炎性因子不断增加，最终出现细胞因子风暴［15］。这也为新型冠状病毒肺炎患者的治疗提供新的切入点，尤其是在肠道症状凸显时，运用“祛邪”之法从而调整稳固肠道菌群的菌属、菌数等之间的动态平衡，从而避免内毒素的产生，以此减少其对肺脏的影响。

《湿热病篇》云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”湿邪为新型冠状病毒肺炎的主要病因，若其人中气足则易于热化，而病见阳明胃经；若其人中气虚则易于寒化，而病见太阴脾经；若中气与邪气交争不下，则见湿热并重。部分患者中气充实，尚能抗邪，则初起症轻，或其虽感染疫疠之邪但尚无症状显现，或虽未现肺部症状但已有脾胃病之象，此乃先见脾胃系病证而后显肺系病证。故中气尚足者，在针对脾胃系的诊疗中，当以祛除脾胃邪气、鼓邪外出则病解为法，而非妄投补益之法，恐闭门留寇。

4 结语

在传染病的预防、治疗中，传统中医药无时无刻都彰显着自己的独特优势。无论是2003年爆发的SARS，还是之后小范围的聚集性流感，均取得显著的成效。从国家卫生健康委员会制定的首版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》到至今发行的第八版以来，都强调了传统中医在新型冠状病毒肺炎防治中的重要地位。另外，此次疫情，中医药的治疗效果也备受国内外瞩目。结合目前中医药对新型冠状病毒肺炎的诊疗报道，“脾胃”在该病的诊治中同样越发受到重视。同时，结合王琦教授提出的“脾胃外感”论，“脾胃”不仅只为内伤，也存在外邪侵袭的可能，对脾胃系的治疗同样可以考虑从祛邪入手。加之，现我国国内疫情虽部分地区上升为中高风险级别，但控制尚为良好，多以无症状或轻症表现居多，若其人正气足，则疾病初期多以实证为主要表现，在从脾胃辨治角度出发，若妄用补益之法恐难以逐邪而出，“脾胃外感”论提出的祛邪之法，无疑为临床医生提供新的思路。