基于中医辨证论治剖析新型冠状病毒肺炎患者中的重症分型

★ 吴丽通 郑颖影 袁巧 陈泽莹 李其信（.深圳市宝安区中医院 广东 深圳 58；.茂名市中医院 广东 茂名 55000；.广州市中西医结合医院 广州 50800；.汕头市中医医院 广东 汕头 55000）

2019年12月，己亥年末，一场即将在全球大流行的疫病爆发，引起此次疫病的病原被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）命名为2019新型冠状病毒（2019 novel corona virus，2019-nCoV，后又将其命名为SARS-CoV-2），WHO将该病毒引起的疫病称为新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）。截至2020年3月19日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例6 569例（其中重症病例2 136例），累计死亡病例3 248例［1］。以钟南山院士为首的科研团队在对1 099例实验室确诊的新冠肺炎患者的研究中发现重症病例占15.7%［2］。目前，对重症患者，西医尚无特效药物，但对重症患者的及时有效治疗是截断其转向危重症甚至死亡的重要拐点，因此，当前对于重症患者的诊治形势仍十分严峻。随着对新冠肺炎的深入认识和临床经验的不断积累，中医在这场抗疫大战中逐渐从参与者变成主力军，全程参与到了新冠肺炎患者的救治中来［3］。由国家卫生健康委员会最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中将重症患者依据中医的辨证论治分为疫毒闭肺证和气营两燔证［4］，由于临床中新冠肺炎重症患者症候表现多样，病机演变错杂，辨证较难，笔者就疫毒闭肺证与气营两燔证的历史渊源、病因病机、治则方药作一探讨，冀能为广大临床一线同道提供更多有益的参考。

1 历史渊源

1.1 疫病的认知

《黄帝内经》为中医现存最早的理论著作，其中首次提出了“疫”，《素问·刺法论》谓：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，指出了疫病的起病急、症状相似、发展迅速、传染性强等主要特点。吴又可在《温疫论·自叙》中云：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，提出了瘟疫病是由异气所感染而致病，而非六淫邪气。具有传染性是此次新冠肺炎的主要特点之一，新冠肺炎的传播途径主要是经呼吸道飞沫传播及密切接触传播，此病毒对人群普遍易感，老年人和有慢性基础疾病者往往病情较为复杂，部分患者病情危重，预后效果较差。综上所述，新冠肺炎属于中医学“疫病”范畴。

巢元方在《诸病源候论》中有云：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病”，疫病发生的诱因多为气候异常。此次疫情潜伏期较长，为 0～24 d，一般是 3～7 d［4］。从具体病程情况上看，多数新冠肺炎患者为缓慢起病、潜伏期长，特别是部分重症患者的免疫功能和组织损伤的修复需要很长时间，这都体现了缠绵、黏滞的湿邪特点［5］。新冠肺炎患者临床症状可见以下特点：发热，发热者多身热不扬、乏力、恶心、大便溏泻或不爽、纳差、舌苔多腻，此为湿毒困阻之象。疫病定性应更关注处于医学观察期的患者，此为多数患者最早出现症状的时期，此期患者多见乏力伴胃肠不适，或乏力伴发热，此皆为湿毒表现，而无明显寒热之性。故此次疫病为湿毒疫，而湿毒最易夹寒夹热，湿毒夹杂时邪之寒侵袭，或湿毒侵犯本已虚寒之体，则易发为寒湿证；湿毒夹杂时邪之热侵袭，或湿毒侵犯本为热盛之体，则易发为湿热证。由此可见，湿毒入体，可因时、因人之异而发生寒化或热化，治疗上不仅需重视对湿毒的治疗，也应注意审察寒热的转化。

1.2 疫毒闭肺证的源流

疫毒闭肺证为重症新冠肺炎中医证型之一，此证型虽尚未在中医古籍中出现，但根据其主要临床特点：发热，面红，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋气促，小便黄短，大便不畅，苔黄腻，脉滑数，可在中医典籍中找到类似病症供参考。《温疫论》载：“今疫毒之气，传于胸胃，以致升降之气不利，因而胀满，实为客邪累及本气，但得客气一除，本气自然升降，胀满立消”，由此可见，疫毒病邪常常兼夹秽浊，疫毒袭于肺脏，肺失宣降，则中焦气机运转失调，治疗注重除客气。疫病邪毒从口鼻侵入，侵袭肺卫，渐渐向疫毒闭肺证的传变进程，与《素问·刺热》中所载的“肺热病”证候相吻合［6］，原文中云：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒。丙丁甚，庚辛大汗，气逆则丙丁死。”由此可知，疫病早期表现为邪犯肺卫，后疫毒伤及肺络，引起高热不退、喘憋气促等疫毒闭肺证候，继续加重者可导致脏腑衰竭而死亡。在探讨SARS和甲型H1N1 流感的规律时亦有运用此类病机传变理论者［7］。

1.3 气营两燔证的源流

气营两燔证为重症新冠肺炎的另一中医证型，此证型指疫病发展过程中，气分热毒尚未清解，而病邪已同时入于营分，证候表现为热毒炽盛，充斥气营之证，由于其在卫气营血辨证传变中属气血两燔证较早阶段，而其表现症候基本相同，故今人亦将气血两燔证与气营两燔证互称，临床常见以下症状体征：高热不退，汗出，咽痛，口干口渴，喜冷饮，神昏谵语，或发狂躁，发斑，舌红绛少苔，脉数等。《温病条辨》中首次提出此证型，书中载：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。气血两燔，不可专治一边”。

2 疫毒闭肺证与气营两燔证的病因病机

2.1 疫毒闭肺证的病因病机

本次疫病进展为疫毒闭肺不外乎两种原因，或为疫毒太甚，或为素体太虚。对于前期无明显或仅有轻微临床症状而后突现重症表现的这一类患者，多是由于患者正气虚弱，邪气乘虚而入，正气无力抗邪，疫毒不断积累，待病患出现症状时，病情却已深重［8］。对于由普通型进展为重型的这一类患者多为疫毒太甚，或疫毒在体内未能被及时清除，损伤阳气，不断入里化热所致。

无论何种原因导致疫毒闭肺的出现，其病机都可以概括为疫毒陷里，湿浊化热，壅闭肺气，损伤脾胃，波及阳明。因毒邪太甚或正气太虚，不能御邪，湿毒长驱直入，壅塞肺气，气滞湿停，郁而化热，正如叶天士言：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”肺气壅塞导致肺宣发肃降功能失调，体内气机不相顺接，中焦气机之枢纽功能亦随之失调，脾胃受损，水湿代谢失常，内湿由生；而内外湿邪黏滞，易阻气机，如此形成肺脾之间的恶性循环。肺与大肠相表里，《素问·咳论》中载：“肺咳不已，则大肠受之”，肺热炽盛，导致腑气不通，形成里实内结，阳明腑实之证，而大肠传导功能失司，又可加重肺气郁闭，肺与大肠可相互影响，故疫毒闭肺证乃湿毒邪气同时影响肺、脾、大肠功能，导致表里、脏腑、阴阳出现失衡。疫毒入里化热与人体之正气相争，则出现发热面红；肺气郁闭，宣降不利，则咳嗽咳痰；喘憋气促乃是疫毒壅盛闭肺的表现；毒热灼炼津液，则出现痰黄黏少、小便短赤、舌红；火灼肺络，则出现痰中带血；热毒之邪损伤脾胃，中枢水液不运，内湿由生，困阻中焦，则出现疲乏倦怠、口干苦黏、恶心不食、苔黄腻、脉滑数的表现。

疫毒闭肺证有3种转归：一是及时截断，邪祛正复。钦丹萍［9］根据“治未病”及各医家观点提出先证而治、扭转病势、截断发展、控制传变的原则，如能及时通腑泻热，攻下逐邪，予邪以出路，则湿毒得祛，正气乃复，病情向愈好转。二是正不胜邪，耗损营阴。湿毒之邪一旦化热，又未及时截断，则迅速闭肺入营，甚则毒热迫血，耗血动血，此时当遵循叶天士所言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。三是正气不复，内陷心包。《温热论》中提到“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。邪毒内陷心包，营阴枯竭，致心阳暴脱，此乃内闭外脱之危候。

2.2 气营两燔证的病因病机

气营两燔证的形成也可归结于两大因素：一者疫毒邪气侵袭机体，阻滞人体气机，久则郁而化热，疫毒得热助则热毒炽盛游弋三焦而成始动因素；津液不足，营阴受损，后方大本营内虚则是另一重要因素。病机发展可由轻至重分为三个阶段，初起邪毒化热，气分热毒燔灼阳明，随后热毒初入营分，最终气营邪热俱炽，但此时耗血动血尚轻。

由于疫毒郁而化热，热盛伤津，故见大热烦渴、舌绛少或无苔；津液亏损不能达于四肢筋脉，筋脉失养则见四肢抽搐；热毒袭肺，上窜清窍，内扰神明，故见喘憋气促、谵语神昏、视物昏瞀；热燔营血，故见发斑疹、吐血、衄血。而脉沉细数，或浮大而数，则分别提示病情的重、轻之不同。

气营两燔证有5种转归。一是及时阻断病势、扭转病情。二是气血两经热毒未解，邪热进一步内陷，传入心包，则身体灼热，甚至邪热内闭，阳气不能达于四末，故见四肢厥冷，正如《伤寒论》所言：“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，而热甚伤津，炼液为痰，痰热蒙闭心窍，则神昏谵语。三是邪热燔灼肝经，热极生风则四肢抽搐，强劲有力，热邪煎灼津液则大渴引饮。四是毒邪深入血分，迫血妄行，耗血动血则表现为咯血，热邪蒸津耗血，则兼见血瘀的病理变化。五是邪热久羁，严重耗伤阴津，阴液欲绝，致阳气暴脱，进而出现内闭外脱之危重证。

3 疫毒闭肺证与气营两燔证的方药分析

3.1 疫毒闭肺证的方药分析

《素问·异法方异论篇》言：“杂合以治，各得其所宜”，针对病情的复杂性、多变性，需要合方叠进，合方运用的思路是依据治法的基本要求，选择相关功效的方剂进行合用。《新冠肺炎诊疗方案试行（第七版）》中疫毒闭肺证推荐处方为化湿败毒方，从中可以看到不少经方的影子，如《伤寒论》麻杏石甘汤、《温病条辨》宣白承气汤、《简要济众方》平胃散、《易简方》不换金正散、《瘟疫论》达原饮、《太平惠民和剂局方》藿香正气散、《医原》藿朴夏苓汤、《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤。疫毒闭肺证乃表里同病，故当以表里双解为基本治则。生麻黄、杏仁、生石膏、甘草、生大黄乃是麻杏石甘汤合宣白承气汤，麻杏石甘汤是治疗表邪未解，邪热壅肺而喘咳气促的基础方，麻黄与杏仁一辛温一苦寒，一升一降，宣降相因；配合生大黄，通腑泄热，既可运用于大便黏腻不爽，也可运用于干结不通，乃吴又可下法心得“逐邪勿拘结粪”。宣白承气汤去瓜蒌皮，另加泻肺逐水之力更强的葶苈子，取其泻肺行水、下气平喘之意。藿香、厚朴、苍术、草果这几味药无论出自哪个经方都是取其芳香祛湿，避秽化浊之效。厚朴、草果燥湿行气配合藿香芳香走窜，可增强疏利透达之力，此乃意取达原饮；厚朴、草果可协助麻杏石甘汤消痰平喘，配合生大黄可早逐客邪。法半夏与茯苓两药合用起化湿浊、止吐泻的作用。疫毒之邪烈性太强，容易损伤人体正气，因此，在治疗疫病的整个过程中都要注意顾护正气，随证加入扶正药物，故而加生黄芪益气扶正，此乃“攻补兼施，扶正祛邪”。邪热炽盛易灼伤血络，赤芍活血散血，又能防疫毒进一步陷入营血分，一举两得。

现代药理研究发现麻杏石甘汤可升高患者CD4+、CD4+/CD8+，而CD8+、TNF-α、白细胞介素6水平的下调，在痰热壅肺型肺炎的治疗中能起到很好的疗效［10］。麻黄、杏仁、大黄皆有抗炎、解毒的作用［11］。实验研究中达原饮水提物、达原饮水提醇沉上清液均可降低急性肺损伤小鼠肺组织中IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1等炎症介质，升高白细胞介素 10 水平［12］。

3.2 气营两燔证的方药分析

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》推荐气营两燔证治疗处方为清瘟败毒饮去栀子、桔梗、黄芩，加葶苈子。原方首载于余师愚所著的《疫疹一得》中［13］，为治热疫之气营热毒燔灼证的代表方剂，言其“治一切火热，表里俱盛，狂躁烦心。口干咽痛，大热干呕，错语不眠，吐血衄血，热盛发斑。不论始终，以此为主”。余师愚在此方解中指出“斑疹虽出于胃，亦诸经之火有助之。重用石膏直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热……重用石膏，先平甚者，而诸经之火无不安矣。”生石膏味甘、辛、淡，质重而降，气浮又升，善清肺胃热，因其走气分，而能清气分之热；知母味甘、苦、寒，质润多液，既升又降，上能清肺热，中能清胃火，下能泻相火，加以甘草助知母生津止渴，效仿白虎汤清气分热盛、固护津液之意。水牛角、生地、赤芍、丹皮相配伍，则是取犀角地黄汤清热解毒、凉血散瘀之意。竹叶清热泻火、除烦生津，体轻气薄，升散走上，清心除烦，与石膏相配伍，又能清热泻火，止咳平喘，如仲景之竹叶石膏汤，可治气阴两伤的烦热口渴、身倦无力等症。连翘为清热解毒药，能够清热解毒、疏风散热、消肿散结，与竹叶配轻清宣透入气分，可清透气分之热毒，助石膏、知母清气分之热。玄参有清热凉血、滋阴降火、解毒散结之功效，助犀角地黄汤诸药入血分而清血分之热。新冠肺炎发展到气营两燔证这一阶段，湿象已不显著，因此，在清瘟败毒饮的基础上，去黄芩、栀子、桔梗，因黄芩、栀子清热燥湿力较强，而桔梗味辛、性升散，恐伤营阴。葶苈子归肺、膀胱经，可泻肺平喘，此次新冠肺炎病位主要在肺，患者具有明显的呼吸道症状，去栀子加葶苈子能直入肺经，针对性更强。

现代药理学研究表明白虎汤中的有效成分含有解热、抗病毒、抗炎、提高免疫力的作用，其中起到解热、提高免疫力作用的主要是钙离子和微量元素；而起到抗炎、抗菌作用的主要是知母中的菝葜皂苷元［14］。水牛角、地黄均具有较强的抗炎、提高身体免疫力的作用，加上葶苈子这味药可标本同治，既可止咳平喘迅速控制症状，又可强心、利尿以及保护正常脏器功能，从而防止病情进一步恶化，以先安未受邪之地［15-17］。

4 讨论

成人重症患者的界定在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中规定为符合以下任一条件：（1）出现气促，PR ≥ 30 次 /分；（2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%者按重症患者管理［4］。其临床表现以发热、咳嗽为主，还会出现呼吸困难、脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征等，实验室检查多数白细胞正常，淋巴细胞减少，炎症因子升高，可伴有肝肾功能障碍和细胞免疫功能下降。西医对重症患者仍以采取呼吸支持、循环支持等对症治疗为主，而中医则是将重症患者再次细分为疫毒闭肺证与气营两燔证，两种证型都是基于中医辨证论治所得出的最符合新冠肺炎患者进展到重症阶段所表现出来的病理属性特征，均为重症阶段的标靶；在以上共有的临床表现的基础上，若出现咳黄黏痰、或痰中带血、喘憋气促、舌红苔黄腻、脉滑数等，可辨证为疫毒闭肺证，治宜表里双解、辛开苦降，予化湿败毒方加减治疗；若出现喘憋气促、神昏谵语、或发斑、出血、四肢抽搐、舌绛少苔或无苔、脉沉细或浮大而数，则辨证为气营两燔证，治宜清气凉营同用、清热养阴并行，予清瘟败毒饮加减治疗。

截至2020年3月20日12时，中国以外的171个国家和地区累计确诊161 783例，累计死亡6 672例［18］。确诊病例高速增长，死亡人数居高不下；而重症患者的及时干预治疗恰恰是截断其转向危重症和死亡的关键，中医对重症患者的辨证施治，经临床实践证明效果显著［19］。中医药能否以此次疫情为契机，加大走出国门的步伐，为世界提供更多有效的诊疗方案，造福人类，很大程度上取决于其对疫病的认识是否更全面，证型的把握是否更准确，患者的病情是否好转得更快，而对于重症患者的救治更是重中之重。笔者通过对新冠肺炎重症患者的疫毒闭肺证和气营两燔证的历史渊源、病机演变、治法方药等进行分析，初步阐述了疫毒闭肺证与气营两燔证的辨证统一关系。本文依据新冠肺炎诊疗方案（试行第七版）中的疫毒闭肺证和气营两燔证展开理论挖掘与分析，一些观点可能不太成熟或有偏颇，希望能抛砖引玉，与广大临床一线同道共同讨论，以期促进中医学术与临床的发展，为打赢疫情阻击战作出有益的贡献。