《广瘟疫论》“和”法治疫思想探讨

★ 胡素敏（江西中医药大学 南昌 330004）

随着对新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）诊疗经验的积累，中医对该病的病因病机及辨证治疗基本形成共识，中西医结合治疗已有成效。新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）提出本病属中医“疫”病范畴，病机复杂，证候多变［1］。医学史表明历史上中医面对每一次重大疫情都离不开前人学术和经验的指导，中医经典和古籍就是临床的源头活水。戴天章（1662—1722年），清代著名温病学家，江苏上元（今江苏江宁）人，其学术思想宗于吴有性，但感时医不信或知而不用，于是在吴氏《温疫论》基础上加以阐述和发挥，撰成《广瘟疫论》一书［2］。《广瘟疫论》提出瘟疫辨治，当先别寒温，详辨兼夹，明辨表里，主张用汗、下、清、和、补五法治疫，推崇治疫尤宜“和”法，认为“和”法实寓有汗、下、清、补之意。

何谓“和”法？戴氏治疫“和法”不同于仲景伤寒“和”法，实指“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”以及“凡热之所附丽，非痰即滞，非滞即血……于清热诸方加入何药，效始能捷。此和法之精微神变者也。”可见“和”法既指两种相互对立的治法结合使用，也包括汗、下、清等方法的和缓使用，还包括清热和祛邪诸法即攻清合用。那么《广瘟疫论》中“和”法适合疫病什么证候，其临床应用又有何特色，下面作一详细阐述。

1 寒热并用谓之和

所谓寒热并用是指寒凉清热和辛温发散或苦温燥湿药物在瘟疫治疗中的结合运用。戴氏指出：“因时疫之热夹有他邪之寒，故用此法以和之也。凡方中黄连与生姜同用，黄芩与半夏同用，石膏与苍术同用，知母与草果同用者皆是。” 戴氏认为虽然时疫为热证，临床主张治疫多用清法，“时疫当用清法者十之六、七”，并提出汗、下之后热邪不已的情况下，应及时改用清法：“在表已得汗而热不退，在里已下而热不解，或本来有热无结，则惟以寒凉直折以清其热而已，故清法可济汗、下之不逮。”戴氏又提出当瘟疫之邪兼夹寒邪、风邪、暑湿或痰水时，应合理使用“和”法，并归纳常见瘟疫兼证5种，其中在兼寒、兼风、兼暑中重点讨论了有关寒热并用的经验。

1.1 瘟疫兼寒

瘟疫兼寒重点当辨别瘟疫初起受寒与时疫孰轻轨重，戴氏分别提出了疫重寒轻和寒重疫轻的辨证论治思路：第一，疫重寒轻则多烦躁、微恶寒，治以败毒散加知母、石膏，或达原饮加羌活、防风、柴胡、葛根，或用六神通解散（麻黄、甘草、黄芩、滑石、苍术、细辛）；第二，寒重疫轻者如证见恶寒无汗、无烦躁，则只用败毒散；如证见无汗、恶寒甚，烦躁，此为寒束于外，热郁于内，冬月可用大青龙汤解表清里，余月九味羌活汤疏风散寒、祛湿清热。戴氏强调瘟疫兼寒当仔细辨治，寒热并用不可或缺，否则多生变证，指出：“此证若治寒遗疫，必有斑、黄、狂、衄之变；治疫遗寒，复有厥逆，呕利，胸腹痞满之忧，驯至湿困者不少，不可不知。”

1.2 瘟疫兼风

戴氏指出，瘟疫兼风的辨证重点初期表现为：“兼风者，初起一、二日，表证与时疫悉同，惟鼻塞鼻鸣、嚏喷、咳嗽与时疫略异，脉亦多浮，而与时疫之不浮不沉而数者微异”。至于瘟疫兼风的治疗，戴氏提出可在时疫诸方中加荆芥、防风疏风解表，如咳嗽加前胡、杏仁、苏子宣肺止咳。如《广瘟疫论》在清法中提到热之浅者在营卫，因此如热在营卫又兼外感风邪，则可用白虎汤加荆芥、防风。戴氏还认为瘟疫兼风预后较好，因为“风主游扬，则疫邪易于外疏，疏一分，病势即解散一分”。

1.3 瘟疫兼暑湿夹痰水

戴氏认为瘟疫兼暑不同于兼寒、兼风，即“时疫兼寒、兼风，四时皆有，至若兼暑一证，惟长夏有之”。暑多夹湿，因此瘟疫兼暑湿的治疗是“最宜加用分利燥脾之品，木通为上，滑石次之，猪苓、赤茯、泽泻又次之”。如有暑湿在表，症见身痛，无汗，宜用香薷发汗解暑；如湿浊困脾，症见腹满，宜用苍术苦温燥湿。但湿邪阻滞，常致气机阻滞，所以临床往往要加上行气的药，比如厚朴，平胃散就是一个很好的选择。瘟疫夹痰水，痰阻气机，阳气受困，宜于发表清里药中加辛燥之品，如痰湿之体多见苔腻脉滑，则可用半夏、苍术燥湿化痰。

可见，瘟疫虽属热邪，却往往见到“有投三承气、黄芩、白虎而不效”者，反而于寒药中加入温药才能取效。究其原因，戴氏概括此证为“热邪乃其本气，夹杂乃其间气也”，因此治疗瘟疫兼寒兼风兼湿夹痰时必须寒热并用。

2 补泻合用谓之和

所谓补泻合用是指汗下清诸泻法和补气血阴阳诸药在瘟疫临床治疗的结合运用。一般来说，瘟疫多是热证实证本不应补，但对于久病体虚感邪者，在清泻热邪的同时还要固扶正气，这就是补泻合用。正如戴氏所说：“因时疫之邪气实，人之正气虚，故用此法以和之。凡方中有参、芪、归、芍与硝、黄、枳、朴同用者是。”临床应根据虚实缓急合理实施补泻治疗，包括补泻同用、先补后泻、先泻后补等。戴天章主张不论是瘟疫夹虚，还是四损（大劳、大欲、大病、久病后）复受疫邪，又或者是四不足（气虚、血虚、阴虚、阳虚）外感疫邪等，治疗原则都应攻补兼施，补泻合用。

2.1 瘟疫夹虚

《广瘟疫论》归纳了瘟疫夹虚有夹脾虚、夹肾虚、夹亡血之不同，临证当治疫不忘养正补虚。第一，瘟疫夹脾虚可用人参补虚。戴氏指出：“治此等证，汗勿强汗，发表必兼养正，人参败毒散是也；下勿轻下，攻里必兼固气、生津液，黄龙汤是也。”第二，瘟疫夹肾虚当分气虚、阴虚、阳虚而治。凡疫邪在表可“于通表药中加人参、白芍，阳虚兼杜仲，阴虚兼知母，以照顾肾气”。若疫邪入里或用下法，治以黄龙汤为主；或用清法，治以人参白虎汤为主；“或屡清、屡下而热更甚，舌上燥而无苔；或有黑苔，愈清而愈长；或有燥苔，愈下而愈燥，此皆肾虚之证……以六味地黄汤易生地，加知柏。”第三，瘟疫夹亡血当补气血。戴氏指出：“未病之先，素亡血而阴虚，一受疫则邪热乘虚煎熬，亡阴最易。解表清里，用药必步步照顾荣血，如九味羌活汤之用生地，人参败毒散之用人参是也。”

2.2 四损复受疫邪

所谓四损即大劳、大欲、大病、久病后。四损导致气血两虚，阴阳两亏，复受疫邪，正虚不能抗邪则邪入愈深，邪深正伤则传里难出，此时汗、下攻邪则会伤正而正气愈加亏损，补虚助正又致疫邪锢结，多不可治，而补泻兼施，或有一分生机。临床补泻合用的方剂如人参败毒散、人参白虎汤、黄龙汤、竹叶石膏汤等可酌情选用。如果以正虚为重，疫邪为轻，则先用补剂，后施汗、下，此为先补后泻之法；如果以疫邪为重，正虚为轻，则先用汗、下，后施补剂，此为先泻后补之法。补可选四君子汤、六君子汤、补中益气汤、六味地黄丸、金匮肾气丸等方。戴氏特别指出四损复受疫邪要注意真假的辨别，强调：“当询病之来路，斟酌施治，尤当审现下之证。大凡周身俱见大实、大热之证，而一、二处微见虚象，则吃紧照顾其虚；周身俱见虚象，而一、二处独见实证，则吃紧斡旋其实。”

2.3 四不足外感疫邪

四不足多为先天禀赋不足，也有由四损发展而来者，所以四损之外，还要注意四不足。所谓四不足，是指气、血、阴、阳不足。戴氏分别阐述了四不足外感疫邪的辨证治疗。第一，气不足外感疫邪，症见少气不足以息，语言难出，感邪虽重，却无胀满、痞塞，治宜养气为主，宣伐为辅。第二，血不足外感疫邪，症见面色萎黄，唇口刮白，感邪虽重，但面目反无阳色，治宜养血为主，攻利为辅。第三，阳不足外感疫邪，症见四肢厥逆，或肌体恶寒，泄泻夜晚加重，或口、鼻冷气，受邪虽重，反无发热、苔刺、燥渴，治宜“必先之以温补，待其虚回，实证全见，然后以治实之法治之”。第四，阴不足外感疫邪，自然五液枯干，症见肌肤甲错，感邪虽重，当汗无汗，当厥不厥，治宜“必先之以养阴，待其气化津回，邪多不治自退”。

3 攻清合用谓之和

所谓攻清合用指的是清热解毒和理气、活血、化痰、祛湿、消食等攻邪方法在瘟疫临床治疗的结合运用。戴氏指出：“凡热不清，用清凉药不效，即当察其热之所附丽。盖无所附丽之热，为虚而无形之气……凡热之所附丽，非痰即滞，非滞即血，径清其热，不去其物，未能有效。必视其附丽何物，于清热诸方加入何药，效始能捷。此和法之精微神变者也。”可见，攻清合用的“和”法实际上是包括清热在内的两种或两种以上祛邪方法的配合使用，这对疫病临床多见复杂实证病机的治疗有重要意义。戴天章归纳瘟疫有“十夹”，其中夹实主要有夹痰水、夹食、夹郁、夹血之不同，治疫同时必须考虑祛除夹邪，夹邪祛则疫邪始得透达。

3.1 瘟疫夹痰水

戴氏对瘟疫夹痰、夹水分别进行辨证论治。第一，瘟疫夹痰，痰易郁热，两热相增，脉证治法与瘟疫夹痰与否无甚差异，治则主要是在治疫诸方中加瓜萎、贝母，甚则加牛黄。第二，瘟疫夹水，水气郁遏热邪，加之治疫多用清热，药性寒凉阻遏，因此阳气受困，治宜于清里药中加燥湿、理气、利水之品，以去水气。健脾燥湿多用半夏、苍术；理气降气多用莱服子、草果、木香；淡渗利水多用木通、茯苓、泽泻；须峻下逐水者则用大戟、芜花。戴氏谓：“逾水气去，郁遏发，然后议攻、议凉，则无不效者矣。”

3.2 瘟疫夹食

戴氏认为，瘟疫夹食需视宿食停积部位不同而处以不同治法，临证有食填膈上、食入肠胃之不同。第一，食入肠胃，多见阳明腑实证表现，可用三承气汤（邪在脐上，小承气汤下之；邪在脐下，调胃承气汤下之；痞满燥实，三焦俱结，大承气汤下之）。第二，食填胸膈，如气、色、神、舌、脉辨得为疫证，但见脉沉、手足冷、痞塞闷满、舌苔白厚而微兼淡黄，此为食填膈上之证。治疗则于治疫药中加枳实、桔梗、青皮，莱服子、曲囊，甚则用吐法引而越之。戴天章继承了吴有性吐法治疫的学术思想，吴有性在《温疫论》中就主张用瓜蒂散催吐治疫，用于温疫的第三阶段，疫邪已溃，分消表里，但里不表，邪留胸膈之证。

3.3 瘟疫夹郁

戴氏认为瘟疫夹郁首先应与瘟疫夹食的脉症和病机进行鉴别，即“时疫夹气郁者，初起疫证悉同，而多脉沉，手足冷，呕逆胸满，颇类夹食。但夹食为有物，为实邪，舌苔厚白而微黄，胸膈满痛不可按而亦不移；夹气为无物，为虚邪，舌苔白薄，胸膈满痛，串动而可按”。戴氏主张瘟疫夹郁宜先解郁，然后解表清里治疫，自无不效，否则“若不舒郁而徒发表，则里气不能外达而难于彻汗，遂用清下，则上气不宣，多致逆。”治疗瘟疫表证夹郁，可于解表药中加苏梗、木香、大腹皮、香附等药，以宣其气，则表邪易散。治疗瘟疫里证夹郁，可于清里药中加川贝母以舒其郁，则里气易和。贝母为舒郁要药，但力性缓，必用至五钱一两，方能奏效。戴氏在下法的运用分类指出，结邪在胸上，“贝母下之，贝母本非下药，用至两许即解”，贝母有化痰，消积的作用，此处贝母化痰消积即为下［3］。

3.4 瘟疫夹血

戴氏认为，瘟疫夹血为本有内伤停瘀，复感时疫所致。瘟疫夹血，治宜清消并用，治疫必兼消瘀，红花、桃仁、归尾、赤芍、元胡之类，量加一二味即可。此证只有辨证准确，方证对应，则疫邪易解，血证得除。《广瘟疫论》言：“初起一、二日，疫之表证悉具，而脉或芤、或涩，颇类阳证阴脉，但须细询其胸、腹、胁肋、四肢，有痛不可按而濡者，即为蓄血确验。”注意此处诊脉尤宜仔细，“脉芤、涩非阳证见阴脉，乃表证见里脉也”，否则，“若误认芤、涩为阴脉，而投温剂，轻者变剧，重者危矣。”

4 表里双解谓之和

所谓表里双解是指解表和清里或攻下等在瘟疫治疗中的结合运用。《广瘟疫论》提出：“因疫邪既有表证，复有里证，故用此法以和之。凡方中有麻、葛、羌、防、柴、前与硝、黄、栀、芩、苓、泽、枳、朴合用者是。”戴天章认为疫病表里辨证须注意一个总原则：若见于初起者，多为表邪充斥，宜用表散为主，清里为辅；若见于病后，多为表邪不尽，里邪留恋，当以清里为主，表散为辅，当然还需根据主症分析病机随证治之。吴有性《温疫论》创制的达原饮（疏利膜原）和三消饮（分消表里）都是表里双解的方子［4］。三消饮由达原饮变化而来，可消里、消表、消半表半里，此方一可使膜原邪气溃散，二可使邪气表里分消，吴有性强调此方为“治疫之全剂，以毒邪表里分传，膜原尚有余结者宜之”，戴天章特别推崇达原饮、三消饮在瘟疫治疗中应用，提出：“然时疫见证，纯表纯里者少，表里夹杂者多。表里夹杂，吴氏达原饮为主。表证多，加羌活；里证多，加大黄；半表半里证多，加柴胡、葛根、淡豉；或表里证均见，则诸药全用，即三消饮取效最多，诚时疫主剂。”

此外，戴天章还提出“平其亢厉谓之和”，《广瘟疫论》言：“所谓平其亢厉者，因时疫之大势已去，而余邪未解，故用此法以和之，或用下法而小其剂料，缓其时日；或用清法而变其汤剂，易为丸散者皆是。”可见平其亢厉是指汗、下、清等治法在疫病后期治疗中的和缓运用，如《广瘟疫论》说到：“本质素虚，或老人，久病，或屡汗、屡下后，下证虽具而不任峻攻者，则麻仁丸、蜜煎导法、猪胆导法为妙”，就属于此类和法范畴。

综上所述，《广瘟疫论》“和”法治疫经验丰富，理法方药系统完整，大大丰富充实了疫病的辨证论治内容，值得我们深入学习。新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）指出本病病机轻型多为寒湿郁肺和湿热蕴肺，普通型多为寒湿阻肺和湿毒郁肺，重型多为疫毒闭肺和气营两燔，危重型则为内闭外脱，恢复期多为肺脾气虚或气阴两虚，临床应分期辨证治疗［1］。可见新冠肺炎病机复杂，表里寒热虚实错综变化，辨证论治不容丝毫差池。目前新冠肺炎疫情依然严峻，中医药在新冠肺炎的防治中大有可为，故今天再次研读戴天章《广瘟疫论》中“和”法治疫思想及其临床经验，对于新冠肺炎中医临床辨治有诸多启示。