高脂血症中医辨证分型及治疗的概述

杨博翔，高伟苹，努尔·艾力，郑秀英，徐 玉

（重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

高 脂 血 症（Hyperlipidemia） 也 叫 血 脂 异常，是一种原发或继发的长期、慢性、隐匿性脂质代谢异常性疾病。此病患者主要表现为血浆甘 油 三 酯（triglyceride，TG）、 总 胆 固 醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等指标中的一项或几项浓度超出正常水平，以及高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）低于正常水平[1]。目前西医常采用烟酸类药物、他汀类药物、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂等药物治疗高脂血症[2]。其中在治疗安全性和耐受性方面以胆固醇吸收抑制剂为最好，而其他药物在长期使用后均可能引起消化道反应、转氨酶升高、皮肤过敏等不良反应[2]。高脂血症属于中医学中“痰证”“瘀证”“脉痹”的范畴，其病因多为素体脾虚，痰湿内盛，运化不利，致脂浊郁积；或阳盛之体，胃火素旺，恣食肥甘，致痰热壅积，化为脂浊；或痰积日久，入络成瘀，致痰瘀滞留；或年高体虚，脏气衰减，肝肾阴虚，阴不化血，反为痰浊，痰积血瘀，化为脂浊。中医治疗高脂血症具有整体观念、标本兼顾、副作用小等优势，与西药联合使用能进一步提高治疗的效果[3]。高脂血症常见的中医证型有痰湿内阻型、脾气虚弱型、肝火上亢型、肝肾亏虚型、气滞血瘀型[4-8]。本文就高脂血症的这五种中医证型进行分析，并从中成药、中药方剂、单味中药、食疗四个方面阐述高脂血症的辨证论治方法，以期为临床上治疗本病提供参考依据。

1 高脂血症的中医证型及治法

1.1 痰湿内阻型高脂血症

《医学心悟》中说：“凡人嗜食肥甘……内湿从内，受湿生痰，痰生热，热生风。”高脂血症的基本病机是饮食不节、过食甘肥及运动不足，导致体内脂膏过多，阻碍津液气血运行，促生痰湿痰浊，最终发病[9]。另外，脂膏过多则脾气虚弱，阻碍水谷精微的运化，进而生成痰湿痰浊[10]。痰湿内阻型高脂血症患者多表现为体形肥胖、头晕胀痛、胸脘痞闷、呕恶痰涎、身沉肢重、乏力倦怠、舌淡、边有齿痕、苔白滑腻、脉濡滑等，宜采用化痰除湿法治之。

1.2 脾气虚弱型高脂血症

《黄帝内经·素问·经脉别论》中说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”。若脾气虚弱，则无力运化水谷精微，阻碍膏脂在体内的输运和排泄，导致痰饮水湿于脉中聚集成浊，进而可导致高脂血症的发生。脾气虚弱型高脂血症患者多表现为脘腹胀闷、不思饮食、泛恶欲呕、身重困、舌胖、苔白腻、脉濡滑等，宜采用健脾益气法治之。

1.3 肝火上亢型高脂血症

肝火上亢型高脂血症的发生多与患者肝阴亏虚及肝阳偏亢有关，肝阴亏虚可引起肝阳偏亢、阴液不足，导致脉络涸涩，进而产生血瘀。此外，肝气虚还会影响肝的疏泄功能，导致痰湿内阻[11]。肝火上亢型高脂血症患者主要表现为头晕目眩、耳鸣如潮、面红目赤、口苦咽干、胁肋灼痛、烦躁易怒、不寐或噩梦纷纭、便秘尿赤、舌质红、苔黄糙、脉弦数等，宜采用滋补肝肾法治之。

1.4 肝肾亏虚型高脂血症

关于肝肾亏虚型高脂血症的发病机制，不同医家的认识不同。刘茂甫教授认为肝肾亏虚型高脂血症的基本病机是肝功能失调，且分为虚实两种，虚为肝气虚、肝阴亏，实为肝气郁滞、肝气横逆，导致痰浊内聚、血滞成瘀，进而发病[12]。王嘉宏[13]、汪成等[14]则分别认为肝肾亏虚型高脂血症的基本病机为肾虚和肝肾阴虚。肝肾亏虚型高脂血症患者主要表现为头晕目眩、健忘失眠、耳鸣如蝉、咽干口燥、胁痛、腰膝酸软、五心烦热、颧红盗汗、男子遗精、女子月经量少、舌红少苔、脉细数等，宜采用滋补肝肾法治之。

1.5 气滞血瘀型高脂血症

高脂血症的病机为脾、肾、肝等脏腑功能紊乱，导致膏脂不能正常输运和排泄，以致痰浊血瘀、气虚气滞等。气滞血瘀型高脂血症患者主要表现为情志抑郁、易怒、胸闷而喜叹息、胸胁或乳房胀满、少腹疼痛、性情急躁、女性月经不调或痛经、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或弦涩等。中医常采用活血化瘀法联合其他方法治疗气滞血瘀型高脂血症，如健脾益气化浊合活血祛瘀、调理肝脾合活血祛瘀、肝脾肾同治及标本同治合活血化瘀等[15]。

2 高脂血症的辨证论治

2.1 中成药在高脂血症辨证论治中的应用

临床上用中成药治疗高脂血症较为常见，且多以治疗血瘀、痰湿、气滞和气虚为主。研究指出，用中成药联合西药治疗高脂血症能取得更好的疗效。与中药方剂相比，中成药的辨证用药不太明确，除了平肝潜阳治法和滋补肝肾治法有松龄血脉康胶囊和脂康颗粒等予以对应治疗以外，其他三种治法（化痰除湿法、健脾益气法、活血化瘀法）的辨证用药均没有明确的界定，如化痰除湿治疗所用的清脂六通丸和健脾益气治疗所用的山楂精降脂片均可归于活血化瘀药的范畴。魏明刚等[16]发现用苏子油胶囊治疗痰湿内阻型高脂血症的疗效显著，能有效改善患者的血脂指标和中医证候，治疗机制是通过保护血管内皮来延缓高脂血症的进展及动脉粥样硬化的发生发展。沈晓旭等[17]采用清脂六通丸（由君药香附、臣药五灵脂、大黄及其他中药组成）对115 例气血痰湿阻滞型高脂血症患者进行治疗，取得了良好的疗效。清脂六通丸中的君药香附具有理气之功，气行则痰瘀自行，能促生新血以排除旧血，达到涤故更新的作用；两味臣药（五灵脂、大黄）可增强君药的祛痰化瘀之功。罗寒彬等[18]采用口服调脂药+疏肝健脾调脂颗粒方案对肝郁脾虚痰浊型高脂血症患者进行治疗，取得了良好的效果，患者的临床症状和血脂水平均得到改善。许宗凡等[19]用山楂精降脂片（具有健脾、活血的功效）对68 例高脂血症患者进行治疗后，其治疗的总有效率高达88.2%。刘中勇教授认为高脂血症的发生与脾气运化乏力致膏脂渐积有关，其自创的健脾化浊调脂颗粒能有效治疗高脂血症和动脉粥样硬化等疾病，且药性平和，患者可长期用药[20]。陈彩英[21]采用松龄血脉康胶囊对55 例肝阳上亢型高脂血症患者进行治疗，取得了良好的疗效，患者血清TC、TG、HDL-C 的水平均得到改善，且能有效预防其病情向冠心病发展。研究指出，松龄血脉康胶囊与调脂西药（如辛伐他汀、阿托伐他汀等）联合使用，能进一步提高患者的疗效，减少单用西药治疗时的不确定性[22-23]。中成药脂康颗粒可作为中医治疗肝肾亏虚型高脂血症的代表药物，其君药决明子可入肝经、肾经、大肠经，具有清肝、滋肾、通便的功效，臣药桑葚、枸杞子及组方中的其他中药可辅助决明子共同发挥清肝滋肾、活血通络的功效。牛纪华等[24]发现脂康颗粒对肝肾阴虚型高脂血症患者的疗效尤为显著，他将149例高脂血症患者随机分为对照组和治疗组，治疗组患者口服脂康颗粒进行治疗，对照组患者口服脂必妥进行治疗，结果显示，治疗组患者治疗的总有效率为94.7%，对照组患者治疗的总有效率为85.1%，二者相比差异明显。赵秀敏[25]研究指出，脂康颗粒与阿托伐他汀联合使用可进一步增强调脂的效果，并能减少西药所导致的不良反应。路峰等[26]对辨证结果为气滞血瘀型高脂血症的患者采用血府逐瘀胶囊联合阿托伐他汀钙片进行治疗，取得了良好的疗效，患者治疗的总有效率高达95.83%。赵惠等[27]用通腑活血颗粒对23 例高脂血症合并急性胰腺炎患者进行治疗，结果显示，治疗后患者TG、TC 的水平和临床症状均得到改善。张慧娜[28]研究发现，复方丹参滴丸在调节冠心病心绞痛合并高脂血症患者TC、TG、LDL-C的水平及缓解心绞痛症状方面有确切的疗效。冯丽丽等[29]指出，脉管通胶囊具有益气化痰、清热活血的功效，联合针刺疗法治疗高脂血症的疗效显著。

2.2 中药方剂在高脂血症辨证论治中的应用

大量的临床实践证实，中药自拟方、经典方及经典方加减均能有效改善高脂血症，与西药联合使用能进一步提高患者的疗效。与单味中药相比，中药方剂的作用机制更加复杂，且其具体的药理作用目前仍不明确，临床上普遍以治疗前后患者血脂指标的改善程度作为中药方剂的疗效评价标准。柯振梅等[30]认为2 型糖尿病合并高脂血症的病因是饮食不节，致脾胃乏于运化水谷精微，渐积于体内形成痰湿，导致血脂、血糖紊乱，而采用化痰燥湿活血方对2 型糖尿病合并高脂血症患者进行治疗能起到除痰湿、行气血的作用，且治疗的安全性较高，适用于老年患者。赵红杰[31]认为人体脂膏过多会导致气血津液运行不畅，并转化为痰湿、痰浊，进而引起痰湿内阻型高脂血症；痰湿内阻型高脂血症好发于肥胖群体；五苓散加减方着重于化痰除湿，采用五苓散加减方对70 例痰湿内阻型高脂血症患者进行3 个月的治疗后，其肥胖度和体质量百分率均得到明显改善，治疗的总有效率高达97.14%。李军[32]采用自拟化痰祛瘀调脂汤对62 例高脂血症患者进行治疗后，其治疗的总有效率高达93.5%。王晶等[33]运用具有健脾、活血功效的活血调脂方联合针灸疗法治疗高脂血症，发现该治疗方案能有效改善患者的血液循环，修复其受损血管内皮的功能。丹田参术汤具有健脾益气、化痰的功效。梁益辉等[34]用丹田参术汤联合阿托伐他汀钙片对45 例脾虚痰瘀型高脂血症合并颈动脉粥样硬化患者进行治疗，结果显示，治疗后患者的血脂指标、颈动脉内-中膜厚度（IMT）与斑块面积均得到了显著改善。纪定国[35]研究发现，羚角钩藤汤对血脂和血压均有明显的调节作用，且该方作用缓和，适用于老年患者。宣诚等[36]将150 例高血压合并高脂血症患者分为对照组和观察组，对照组患者采用氢氯噻嗪片联合辛伐他汀钙片进行治疗，观察组患者则在对照组的基础上给予平肝降压汤内服进行治疗，结果显示观察组患者的血脂指标和心脑血管疾病的发生率均优于对照组患者。刘永惠等[37]认为，肾阳不足或肝肾阴虚会导致脾脏的功能失调，不能正常运化水湿，导致痰湿阻滞成浊，进而引起高脂血症，而益肾降脂汤具有滋补肝肾的功效，尤其适用于肝肾阴虚型高脂血症患者。胡克武等[38]用滋肝养肾降脂汤对肝肾阴虚型高脂血症患者进行治疗，疗效显著，患者的血脂指标和临床症状均得到明显改善。邢秀玲等[39]认为，高脂血症的病理基础主要是痰浊、血瘀，二者互相影响，导致血脂在体内积聚而不能正常运化，治疗时应着重于活血化瘀和化痰降浊；化痰逐瘀汤具有消脂降浊、活血化瘀、理气化痰的功效，切中高脂血症的病机，能有效调节血脂。席加秋等[40]从降浊通脉的角度出发运用化浊行血汤对30 例高脂血症患者进行治疗，取得了良好的疗效。王国锋[41]从气虚需补气以活血的角度出发运用桃红四物汤治疗动脉粥样硬化性心脏病，有效改善了患者的血脂水平。

2.3 单味中药在高脂血症辨证论治中的应用

具有调脂作用的中药数量众多。不同的中药可通过不同的作用机制调节血脂，如茯苓可利水渗湿，善于从祛痰除湿方面调节血脂；黄芪可补气升阳，善于从补脾益气方面调节血脂。现阶段，对于单味中药的研究主要以动物实验为主，且给药剂型丰富，常见的剂型有水煎煮的汤剂、乙醇提取的酒剂、加蜜炼制的煎膏剂等液体制剂及散剂、颗粒剂等。根据中药的不同性质可将其制成合适的剂型，如味道苦涩的绞股蓝可制成糖膏，质地坚硬的天麻可粉碎成细粉，细段状的怀牛膝饮片可直接煎汤。此外，同一味中药的不同炮制方法也会影响其调脂的效果，如山楂炒黄和炒焦后的调脂作用不同。由此可进一步思考同一味中药的不同入药部位在调脂方面是否也存在差异性，如茯苓和茯苓皮。绞股蓝可化痰止咳、化浊降脂，常被临床上用于治疗痰湿内阻型高脂血症。刘新艳等[42]研究证实，绞股蓝煎膏剂能改善小鼠高脂血症的症状，其机制与提高机体的氧化应激防御有关，另外绞股蓝制成蜜膏后能改善中药材原本的苦涩味道，具有开发为食药两用产品的价值。茯苓和茯苓皮具有利水渗湿的功效。赵辉[43]采用茯苓、茯苓皮的乙醇提取物对高脂血症大鼠模型进行干预，发现茯苓、茯苓皮的乙醇提取物能通过调节脂肪酸代谢、三羧酸循环等代谢途径的紊乱来达到调脂的目的。山楂、黄芪、黄精具有益气健脾的功效。胡萍萍[44]用山楂提取物协同辛伐他汀对32 例高脂血症患者进行治疗，结果显示其治疗的总有效率高达93.8%。此外山楂提取物还能调节血压、防止动脉粥样硬化，其有效成分主要是山楂总黄酮和总三萜酸。山楂的不同炮制品对于高脂血症的临床疗效也有所区别。王现春等[45]研究发现，用生山楂和炒山楂治疗高脂血症的总有效率分别为88.00%、89.29%，二者的疗效均明显高于焦山楂（64.00%），原因可能是山楂炒制后其中总黄酮的含量会有所下降。刘超等[46]将黄芪的干浸膏粉碎成粗粉，制备成黄芪颗粒剂，用于对高脂血症小鼠进行治疗，发现黄芪能促进胆固醇由外周组织向肝脏的转运，从而可改善小鼠的血脂指标。天麻、怀牛膝、野菊花、槐花具有平肝潜阳的功效[47]。贾宝贤等[48]用天麻超微细粉对高脂血症小鼠进行干预，发现低、中、高剂量给药均能有效改善小鼠的血脂指标，且安全性很好，适用于高脂血症合并肝功能损害的患者，但该天麻散剂的服用剂量较大，相当于2020版《中华人民共和国药典》中天麻规定用量的10倍。陈晓慧等[49]用怀牛膝水煎液灌胃小鼠，发现能有效改善小鼠血脂的水平，怀牛膝水煎液中的蜕皮甾酮是其发挥调脂作用的主要成分，怀牛膝具有开发成调脂药的巨大潜力。何首乌、泽泻、熟地黄、枸杞子、山茱萸具有滋补肝肾的功效[50]。与辛伐他汀等调脂西药相比，何首乌及其中药制剂在疗效上更胜一筹[51]。通过活血化瘀作用治疗高脂血症的中药主要有水蛭、地龙等动物药及丹参、川芎、红花、鸡血藤等植物药。水蛭主要通过作用于纤维蛋白原、凝血酶原、纤溶酶原等5个关键靶点疏通血脉[52]。地龙水煎液、地龙粉末及其蛋白质制品如地龙纤溶酶冻干粉剂、蚓激酶胶囊等均具有改善血液循环的作用，在高脂血症等心血管疾病的治疗中具有广阔的应用前景[53]。

2.4 食疗在高脂血症辨证论治中的应用

食疗是中医的一种特色疗法，通过食疗改善高脂血症亦是一种很好的选择。黑木耳、香菇、山楂等均是生活中常见的药食两用食材。将药食两用食材应用于保健品的研发中，体现了中医“未病先防”的治疗理念。赖丽芳等[54]采用复方黑木耳汁对高脂血症合并高血压和糖尿病患者进行3 个月的治疗后，其血脂水平得到显著改善，动脉粥样硬化等心脑血管疾病也得到有效控制。有学者发现香菇和芦笋煎制的混合液能降低血液中LDL-C 的水平，预防高脂血症的发生。夏乐敏[55]认为山楂枸杞子粥、山楂丹参粥、山楂荷叶茶三种以山楂为主要食材的药膳能开胃健脾，帮助调节血脂。陈文贵[56]发现荷叶粥和决明子菊花粥可治疗高脂血症。

3 小结

化痰除湿、健脾益气、平肝潜阳、滋补肝肾和活血化瘀作为中医治疗高脂血症的五种常用方法，无论从中成药、中药方剂还是单味中药的角度均能发挥各自的治疗优势，这充分体现了中医辨证论治的治疗理念。此外，也可以通过一日三餐饮食的控制和特殊食材的着重摄入来预防和改善高脂血症，避免高脂血症向动脉粥样硬化或冠心病等心血管疾病进一步演变。中药、西药联合使用可进一步提升调脂效果且能减少西药所导致的不良反应，提高用药的安全性。不足的是，中成药的辨证用药不太明确，中药方剂的调脂机制仍不清楚，单味中药的临床运用较为少见，这些都有待于通过今后更为深入的研究来发现和挖掘。