运用脑-肠轴理论探讨功能性消化不良合并焦虑抑郁的原因及治法

张慧丽，杨 勤

（南京中医药大学附属南京中医院脾胃病科，江苏 南京 210000）

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）在临床上较为常见，是指患者存在餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、嗳气、上腹部烧灼感症状中的一种或多种，但对其进行相关检查未发现消化系统器质性病变的一种功能性胃肠病。FD 是临床上最常见的功能性胃肠病。近年来人们逐渐认识到脑肠互动紊乱是导致FD 发生的主要原因，而焦虑抑郁可通过影响脑- 肠轴（brain gut axis，BGA）而参与FD 的发生[1]。李瑜元等[2]进行流行病学调查发现，FD 合并焦虑抑郁者较为常见，占FD患者总数的一半以上。刘倩倩等[3]通过Meta 分析发现，抗焦虑药或抗抑郁药可显著降低FD 患者的症状积分，证明焦虑抑郁对FD 有显著影响。此外，FD 症状的长期反复发作也易导致患者产生焦虑抑郁等情绪障碍。本文运用BGA 理论探讨FD 合并焦虑抑郁的原因及治法，以期为临床上治疗本病提供参考。

1 BGA 与FD 合并焦虑抑郁的关系

1.1 BGA 在FD 合并焦虑抑郁中发挥的作用

罗马Ⅳ标准[4]强调了神经胃肠病学和脑- 肠互动异常在FD 发病中的重要性。其机制可能是焦虑抑郁等不良心理可影响神经内分泌系统，引起胃肠功能及内分泌功能紊乱，进而导致患者出现一系列的FD 症状。脑肠之间通过复杂的神经-内分泌- 免疫网络进行联系，该网络将脑与胃肠道联系起来，被称为BGA[5]。BGA 作为中枢神经系统与胃肠道相互作用的双向信息调节轴，可维持人体新陈代谢、情绪反应及认知发育等功能的正常运行。脑肠互动即脑与肠之间的双向互动关系，主要包括从脑到肠及从肠到脑两个方面。从脑到肠，表现为中枢神经系统对肠道功能的调节。从肠到脑，表现为肠道刺激反应可传入大脑的认知和情感控制中枢，影响人的情绪和心态。脑肠互动紊乱在内脏超敏反应、肠道功能失调和情绪进展中起到关键作用[6]。脑肠肽（brain gut peptide，BGP）是在脑和胃肠道中双重分布的肽类物质。BGP 在BGA 的各个环节中起到搭接桥梁及调控的作用。相关的研究证实，FD 的发生与BGA 中BGP 水平异常密切相关[7]。

1.2 与FD 合并焦虑抑郁有关的BGP

1.2.1 5- 羟色胺（5-HT） 5-HT 是调节胃肠运动、内分泌系统的关键神经递质，与焦虑抑郁的发生密切相关[8]。李勇等[9]通过对比FD 合并焦虑抑郁患者与健康人体内5-HT 的水平，发现5-HT在FD 合并焦虑抑郁的发病中起重要作用。

1.2.2 胃动素（MTL） MTL 为消化道激素之一，其主要作用是促进胃的收缩和小肠的分节运动。研究证实，FD 患者的胃动力低下和胃节律紊乱与其体内MTL 的水平降低有关[10]。MTL 存在于中枢神经系统中，参与调控摄食与情绪，这一作用机制可能与伴情绪障碍的FD 出现有关[11]。

1.2.3 生长抑素（SS） SS 是一种典型的BGP，由下丘脑释放，主要存在于丘脑和胃肠道中，可抑制消化腺的分泌，减慢胃肠蠕动，并抑制多种BGP 的释放。研究指出，脑脊液中SS 的水平与抑郁症的严重程度呈负相关[12]。关于SS 与焦虑症关系的临床研究较少。刘红玉等[13]研究发现，FD患者出现焦虑抑郁情绪可能与其胃窦黏膜中SS 的表达升高有关。

1.2.4 胆囊收缩素（CCK） CCK 是由小肠黏膜I细胞释放的一种肽类激素，可促进胰腺腺泡分泌各种消化酶，刺激胆囊的收缩，抑制胃排空，调节摄食，是进食控制的重要因子。Löfberg 等[14]研究发现，CCK 的水平与某些抑郁、焦虑指标呈显著负相关。报道称，FD 患者空腹及餐后血浆CCK 的浓度均明显高于健康人，提示FD 患者早饱感、餐后饱胀不适等症状的出现与其血浆CCK浓度的升高有关[15]。

1.2.5 促肾上腺皮质激素释放因子（CRF） CRF是促激素释放因子（RF）的一种，参与机体应激状态下胃肠功能的调节，与胃动力、内脏敏感性和肠道炎症等密切相关。研究指出，CRF 在伴焦虑、抑郁的多种行为中起关键作用[16]。李慧等[17]研究发现，FD 患者血清CRF 的水平较正常人高，且血清CRF 的水平与FD 患者消化道症状及焦虑抑郁的严重程度呈正相关。

2 中医对FD 合并焦虑抑郁的认识及治法

2.1 古代及现代医家对FD 合并焦虑抑郁的认识

中医古籍中并无FD 合并焦虑抑郁的病名，根据本病的临床特点，可将其归于中医学中“痞满”“胃脘痛”“积滞”的范畴。本病的病位在胃，与肝脾密切相关。《黄帝内经·素问·宝命全形论》中说：“土得木则达”。脾属土，可运化水谷精微；肝属木，主疏泄，二者相互为用，使得中焦气机升降有序。若情志抑郁，肝气郁结，则阻遏中焦气机，导致脾胃升降运化功能失常，故可见胃痛、腹胀、脘痞、呕吐等“肝脾不调”证候。现代医家付丽鹤等[18]探讨不同证型的FD 与焦虑抑郁的相关性，得出“脾虚气滞型FD 患者的焦虑抑郁评分较其他证型FD 患者高”这一结论。该研究认为脾虚则气血生化乏源，以致心神失养，表现为忧思、郁闷不舒等；再兼情绪愤懑，致气机郁滞，加重身心共病。迟莉丽教授认为，虽然外感和内伤均可导致FD 的发生，但情志因素为主要致病因素，肝之疏泄太过或不及均可致肝胃不和型FD[19]。

2.2 “脑肠”互动的中医认识

人体脑肠的相互联系早在我国古代的中医经络学说中就有论述。如《黄帝内经·灵枢·经脉》中说：“胃足阳明之脉……至额颅；其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合……”“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅；……其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱……”“肝足厥阴之脉……抵小腹……连目系，上出额，与督脉会于巅……”。以上经脉皆是联系头部（脑）与腹部（胃肠）的关键经络，从解剖结构上体现了脑肠的相互联系。另一方面，脑与胃肠在功能上相互为用。《黄帝内经·素问·六节藏象论》中说：“气和而生，津液相成，神乃自生。”提供人体神志活动的物质基础为脾胃化生的气血、津液。胃为仓廪之官，主受纳、腐熟食物；小肠为受盛之官，主吸收精微物质；大肠为传导之官，主糟粕的排泄。此三者功能正常，则精微物质得以上荣于脑，机体的精神活动才能得以正常维系。此外，心为君主之官、五脏六腑之大主，具有藏神、主神明的功能。心代脑统神，与小肠相表里，由此可见心（脑）与肠之间存在重要的联系。现代医家冯文林等[20]通过五脏相关理论探讨“魄门亦为五脏使”，发现肠的功能受到脑的调控，与西医学中的脑肠互动理论相吻合。杨任等[21]提出了心胃相关理论，即心主神志（精神心理因素）的功能与胃肠（消化系统）主受纳、腐熟、运化水谷的功能之间存在相关性。这为伴精神心理障碍的功能性胃肠病的诊治提供了理论基础。李晓红等[22]指出，中医“肝主疏泄、调畅情志和协助脾胃运化功能”与BGA 的关系密切。FD 多由情志失调或脾胃虚弱所致，情志失调、肝气郁滞与现代医学中的应激反应相吻合，而应激反应可引起脑肠互动异常及BGP 分泌紊乱[23]。

2.3 FD 合并焦虑抑郁的中医治法

中医在治疗FD 合并焦虑抑郁时，多以健脾疏肝、调畅情志为主要原则。迟莉丽教授基于“脑肠互动理论”及自身对FD 合并焦虑抑郁的认识，认为治疗本病应以疏肝宁心、和胃健脾为大法[19]。黄穗平教授强调治疗FD 合并焦虑抑郁应以“健脾理气”为法，并注重顾护脾胃之本，调畅脾胃的升降功能，恢复肝主疏泄的功能[24]。刘铁军教授认为FD 的病机在于由各种病因导致脾胃功能失调，升降失职，胃气壅塞，在临证时重视畅通气机，气血并重，并强调心理调节的作用，其善用下法[25]。

2.4 以脑肠肽为评价标准的中医临床治疗

5-HT 是一种重要的神经递质。临床上多通过下调5-HT 的表达来对FD 合并焦虑抑郁患者进行治疗。林柳兵等[26]研究证实，用疏肝健脾养心法联合多潘立酮对肝郁脾虚型FD 患者进行治疗可降低其血清5-HT 的浓度，进而可改善其临床症状。在MTL 与FD 的相关研究中，一些学者认为通过提高MTL 的水平可增加胃动力，改善因胃动力不足所导致的消化道症状。李发印等[27]研究证实，枳术宽中胶囊可通过升高血清MTL 的水平而缩短胃排空的时间，改善FD 合并焦虑抑郁患者的焦虑抑郁情绪。FD 患者出现焦虑抑郁情绪可能与其胃窦黏膜中SS 的表达升高有关[13]。徐寅[28]研究证实，用舒胃汤治疗伴有情绪障碍的FD 时，可通过降低患者血清中SS 的含量而减轻其临床症状，提高其疗效。CCK 的水平与某些抑郁、焦虑指标呈显著负相关[14]。临床上多通过降低血清CCK 的水平来达到治疗FD 合并焦虑抑郁的目的。谭树慧等[29]通过动物实验证实，中药药对（醋炙乌药- 木香）能加速肝郁气滞型FD 模型大鼠胃的排空及小肠的推进，这可能与中药药对能降低大鼠血清CCK 的水平有关。但孙梦云等[30]通过动物实验证实，用猴头健胃灵对FD 模型大鼠进行治疗可升高其血清CCK 的水平。朱春洋等[31]通过动物实验证实，健脾理气方多通过下调CRF的表达来对FD 大鼠起到治疗作用。金恒等[32]通过动物实验证实，电针干预可减轻FD 大鼠的焦虑样行为，其作用机制可能是电针干预能调节大鼠下丘脑中CRF 及其受体的表达。王巧华等[33]研究发现，推拿疗法可影响FD 合并焦虑抑郁患者的BGA，调节其脑与胃肠道中BGP 的分布，从而可缓解其临床症状。

3 思考与展望

FD 是消化内科的常见病，目前临床上尚未完全明确其发病机制。虽然近年来关于FD 与BGA之间的研究较多，但BGA 紊乱的致病机制尚未研究透彻，且关于常见BGP 功能的说法不一。一些临床研究虽然从改善BGP 的水平着手治疗FD 合并焦虑抑郁取得了较好的疗效，但这些研究的样本量均较小，说服力不强，且评价指标不一。在今后的相关研究中，应加强基础试验研究，并加大样本量，制定统一的疗效评价指标，以明确BGA 对功能性胃肠病的影响。本文通过阐述以BGP 指标为评价标准的相关中医治疗，可能为今后中医药治疗本病提供借鉴和临床循证依据。