中重度混合痔手术治疗的研究进展

张智勇

（单县第四人民医院外科，山东菏泽 274300）

混合痔即包含内痔和外痔，是在肛管齿状线上、下静脉丛处静脉曲张形成的一个团块，无明显分界，以瘙痒、便血、疼痛等症状为临床主要表现。若不及时采取治疗，随着病情的进展可对直肠、肛肠等组织的生理功能造成破坏；此外，还可对肛门括约肌功能造成一定损伤，导致肛周感染、脓肿等情况发生。近年来，由于生活压力增加、饮食结构变化等原因，混合痔的发病率呈逐年上升趋势，在肛肠疾病的发病总量中可占88%以上，对患者生活质量产生严重影响[1]。目前临床针对中重度混合痔最有效且最直接的治疗方式为手术治疗，手术治疗需要了解和熟练掌握生理、解剖等专业知识，并且有良好的试验操作机能。随着对该病发病机制的深入了解和研究，既往单纯将病灶切除的治疗方式已逐渐被淘汰，现阶段治疗将保留肛垫组织完整性、纠正其肥大与移位作为治疗目标。目前临床针对中重度混合痔治疗方式有肝垫悬吊固定式、外剥内扎术及闭合式混合痔切除术等，手术方式虽然多样，但不同患者所适应的手术方式也各不相同。根据患者具体情况选择最优治疗方式，在保障良好效果的同时减轻患者痛苦，减少术后并发症发生，且不增加患者经济负担为临床医师所追求的目标[2]。故本研究对中重度混合痔手术治疗进展进行综述，以为临床治疗提供科学、有效的参考依据，现报道如下。

1 混合痔的传统及改善术式

1.1 外剥内扎术 外剥内扎术为临床治疗混合痔的常用结扎切除术式之一，在医学界是公认的最为有效治疗痔的方式。该种手术操作相对简单，对于切除孤立的混合痔具有确切疗效，远期效果良好，同时医疗费用相对较低，不会增加患者经济负担；但不足之处在于，术中需切除较多组织，故患者出血量较大，患者术后恢复时间较长，术后疼痛感强烈。此外，单次手术仅能将3 个痔核切除，为避免肛门狭窄的发生，在切除的痔核间要保留0.5 cm 皮桥。鲁振锋等[3]采用外剥内扎术联合荷包缝合术治疗68 例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，并与单纯外剥内扎术对比，其研究认为外剥内扎术联合荷包缝合术能够显著减轻患者术后疼痛程度，促进创面愈合，减少术后并发症发生。

1.2 改良外剥内扎术 随着医疗水平的进步与发展，对痔的手术方式也在不断进步。传统外剥内扎术经过不断演变、发展、扩充和完善，成为可满足临床治疗需求的新术式，被称为改良外剥内扎术。与传统外剥内扎术相比，经过改良的外剥内扎术主要拥有以下3 方面的优势：①改良后的手术操作将3 点、7 点和11 点作为主要手术切口，可利用小切口剥离切口处的小痔核，并将部分皮桥保留。②改良后术式可对内外痔核进行内扎处理，且切口较小，有利于术后引流操作；且在确保皮桥不受损伤的情况下，对痔周存在的血栓进行有效分离处理，可以有效地缓解肛门周围的肿胀。③术中对于内痔、外痔的结扎处理，其连线均为齿形，因此后期愈合时，瘢痕挛缩不会处于同一水平，在很大程度上避免了肛门变狭窄等情况的发生。刘丽霞[4]将100 例环状混合痔患者分为传统外剥内扎术与改良外剥内扎术治疗，两组患者治疗总有效率无明显差异，但在术后肛门疼痛、出血、创面愈合时间方面，改良外剥内扎术占有优势。可见改良外剥内扎术治疗环状混合痔的效果更佳，可减轻患者疼痛，促进其术后恢复，最大化地确保患者手术后的愈合效果，给予患者较好的预后。

改良外剥内扎术包括分段齿形结扎术和保留肛管上皮术等，本文针对这两种术式进行探讨，具体内容如下。①分段齿形结扎术。其是将外痔与内痔进行不同的处理，内痔是通过结扎的方式，外痔主要是对其进行分离。这种术式是由丁泽民发明，他利用不同水平的创面，来最大限度地避免肛门狭窄的情况发生[5]。随着医疗技术的发展，有其他专业学者在此基础上对分段齿形结扎术进行了优化，对环状混合痔采用改良分段齿线结扎术治疗，术中将患者部分内括约肌及部分外括约肌皮下层和浅层切断，以使管内压力得到明显降低，促使括约肌痉挛程度得到减轻，进而有效控制患者术后疼痛及肿胀；同时该研究还认为将肛周引流口扩大，可减少术后皮赘的发生率[6]。②保留肛管上皮术。该种术式由日本学者高野正博[7]于1979 年在肛垫学说的指导下设计出，其采用保留肛垫、肛门上皮半缝合式的痔切除方式。此术式于肛管上皮部位将痔组织切除，窄切部分肛管，适当放宽内痔及外痔部分，术后切口多表现为哑铃状，复位脱垂的上皮和肛垫处于正常位置，肛周外口开放引流。这种治疗方式的主要特点是将肛垫组织及周围组织黏膜进行了保留，从而在术后能够有效地避免肛门狭窄的发生，有效促进后期恢复，及减轻机体排泄的过程带来的疼痛感。由于开放外部伤口，需避免肛缘水肿及皮赘的发生。高野术式对于急性嵌顿混合痔同样可以取得较为满意的效果。有专业人员将该种术式联合吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗合并外痔严重的混合痔患者，其在一定程度上避免了PPH 手术的局限性，保护肛门患处皮肤机体自我控制排泄的能力等问题得到重视[8]。③保留齿线术。在对传统术式的不断改良中，越来越多的学者发现齿线区对于患者术后排便的重要性[9-10]。齿线区的组织受损较多，在一定程度上影响精细排便功能。内外痔的情况要根据齿状线不同位置采取不同的处理方式，首先对肛门周边组织要进行保护。有学者提出在齿上0.5 cm 处对痔核进行结扎，齿线下0.5 cm 对外痔进行处理的外剥内扎保留齿线，可最大程度避免大便瘀滞及失禁情况的发生，该方法手术切口较小，在保护肛门功能的同时也符合微创手术的理念[11]。利用该种术式对混合痔患者进行治疗，治疗效果良好，术中对患者造成的创伤小，可较好保护齿线区域组织，利于促进患者术后恢复。

2 闭合式混合痔切除术

闭合式混合痔切除术手术方式主要核心由两点组成：第一是半开放式痔切除术，第二是Ferguson痔切除术。两种术式之间存在一定的差异性。首先，半开放式痔切除术通过在痔核底部作1 个梭形切口，然后潜行剥离至齿状线，钳夹齿状线上方痔核并切除，通过可吸收的缝合线进行不间断地缝合内痔的手术切口，同时进行拉紧缝合线与退出手术钳的工作，并在齿状线处打结，于外痔手术切口处放置引流管。这种手术方式有利于减少患者术后疼痛。除此之外，此类手术没有术后的脱落期，可以提升术后渗血量的控制度，并提升恢复效果、减少恢复周期。

Ferguson 痔切除术主要是切除外痔到齿状线处，通过手术弯钳高位钳夹内痔基底部，在蒂部缝扎,将痔块进行切除，连续或间断缝合切口。这种手术的方式有以下几点优势，①有效地控制或减少术后患处出血，以免创面因瘢痕挛缩产生肛门狭窄；②减轻术后患处疼痛，减少愈合的周期及住院时间，是因为这种手术方式可以避免机体感觉神经的暴露[12]；③采用这种手术方式，还在治疗费用方面具有更低的治疗成本，减轻患者的心理与经济双重负担，更契合医疗发展微创理念的专业方向，患者的接受度相对会更高。

3 悬吊固定术

3.1 肛垫悬吊固定术 肛垫悬吊固定术的治疗目的是为了复位脱垂肛垫，并且尽可能地保留肛垫，以提升与保护自然排泄的生理功能。此种手术方式除了操作方便外，还具备以下优势：①可对肛垫进行保护，保留其生理功能；并对痔供血动脉进行结扎控制，维持其黏膜良性伸缩空间，使得悬吊恢复与固定具有重要的支撑；②患者机体损伤较小，且术后痛感较轻，还有利于肛门括约肌的修复，对肛门变形和排泄的失控有着良好的缓解作用。有学者指出,对比外剥内扎术,消痔灵注射液联合肛垫悬吊固化术治疗重度混合痔患者，优势不仅体现在患者住院时间短上，而且术后患处渗血、术后疼痛，术后肿胀及坠胀感等方面都有着不同程度地减轻，能够明显减少术后不适感[13]。总体来说此种治疗方式治疗重度混合痔痔的疗效明显,降低术后复发率，可见悬吊固定术有利于在基层医院的广泛推广应用。

3.2 外剥内扎联合悬吊固定术 此种手术方式是将外剥内扎术与悬吊固定术两种方式相结合，研究推导出的手术治疗方式，因此称其为外剥内扎联合悬吊固定术。其主要针对肛门齿状线以上范围，对痔核组织实施悬吊与结扎的方法，不过要保护肛垫部位，最大限度地避免齿状线的受损，这样有利于直肠黏膜和肛门周边皮肤保持良好的弹性,对痔脱垂有着良好的恢复效果。另外，为避免内痔的脱落与内痔脱落造成的出血，需要对痔上动脉的供血系统进行缝扎，可有效控制手术之后患处再次发病的风险，以及缓解手术之后患处周围区域的瘀血等症状[14]。此类手术方式具备的优势是手术治疗效果好、根治性强、对患者损伤较小、有利于术后的愈合，而且患处的皮肤保留相对较为完整，不会对患处皮肤造成大面的损伤，是一种较为理想的手术方式。

3.3 痔动脉结扎悬吊固定术 此类手术能够有效控制痔疮肛垫下移、病理性肛垫血管肥大，对患处周围血管的损伤可以降至最低，而且还可以通过过缝扎痔动脉降低出血量，从而降低手术之后患者的疼痛感。另外，其还可以缩小外痔，避免了额外的处理措施。在超声多普勒设备的引导下，痔动脉结扎加悬吊术的实际操作更加便捷,不但缩短手术时间，而且术后并发症发生率也可控制到较低水平,治疗的效果较为明显。宗海峰等[15]对Ⅱ~Ⅲ度混合痔年老群体，在超声多普勒治疗方式指引下，通过对动脉结扎，并结合悬吊方式进行治疗；结果表明，采用这种治疗方式的患者机体疼痛感并不强烈，且只有很少数的患者患处出现肿胀的症状，肿胀程度在正常范围内，且后期能自我恢复。

4 能量设备辅助下混合痔切除术

4.1 高频电刀切除术 采用高频率的电流，使得目标患处组织部分发生热反应，改变该组织构成，最终汽化，从而实现切除或者凝固的效果。此类手术方式具备以下几点优势：①实现对出血量的控制。高频电刀使机体组织产生汽化、凝固现象，可以有效控制周围血管受到的损伤，可以大大降低患处出血量。②实现对手术创伤的控制。可以给予手术中操作者更为清晰的视野，尽量避免对非患处造成损伤。③实现对手术流程的简化。高频电刀在治疗方式中可以同步实现多种手术操作，例如套扎、切除、止血均可同步进行,避免二次拆线，可以实现一次性的治疗。一项针对Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的调查研究显示，采用高频电刀治疗的患者出血量有明显的减少，术中所需要的时间较短，后期愈合需要的时间周期进一步缩短，手术之后肛门患处周边的渗血，肿胀得到进一步缓解控制，肛门狭窄也进一步得到有效降低，后期患处复发也得到有效控制[16]。

4.2 超声刀切除术 该术式的器械原理是以55.5kHz 频率机械振动，通过超声频率作用于病灶，利用蛋白质氢键断裂、水分汽化的原理,使病灶组织细胞分解，从而达到切割与止血的目的。对比其他传统的手术方式，此类手术方式具备以下的优势：①促进凝血反应。该术式大大降低术中出血量，这是因为超声刀在手术过程中能使局部的温度升高，显著提高了凝血酶的活性，凝血因子会被大量的激活[17]。②超声刀在手术过程中可以产生压力，从而可以切断血管。有学者对混合痔患者采用吻合器痔上黏膜环切术与超声刀部分外痔切除术联和治疗，术后对患者进行随访跟踪，发现术后不同时间段患者均没有发生便血、肛缘水肿、痔核脱出等不良情况的发生，术后1 年内并未出现复发情况，整体治愈率达到100%[18]。

5 吻合器痔切除术

5.1 吻合器痔上黏膜环切吻合术 吻合器痔上黏膜环切吻合术是一种新型的手术形式，该术式主要依据缸垫下移学说理论形成的，治疗对象是中重度患者群体；主要通过专业器械进行环形切术，以齿状线为标准，2 cm 以上部位进行整齐的环形切除，然后对缸垫进行悬吊，阻断其供血，使其自然萎缩，达到治疗的目的。此类手术方式手术进行时间短，手术带来的术后疼痛感较轻，愈合时间快，患处外观较为平整，最重要是手术方式的治疗效果较好，后期所产生并发症的概率也较低，安全性较高，是一种较为不错的治疗混合痔的手术方式之一[19]。薛雾松等[20]将外剥内扎术与吻合器痔上黏膜环切术两种方式比对研究得出，吻合器痔上黏膜环切术优势相对明显，例如缩短手术周期、患处恢复快、治疗周期短、患者术后身体疼痛感降低等。不过也存在活动性出血等不利影响，导致出血的因素可能是在缝合过程中，黏膜下层的缝合不是完全吻合的；其次是缝合的位置相对较低，可能侵入缸垫；最后可能是操作动作不规范造成的。因此在临床操作中，无论是哪种手术的方式，都必须要严格遵守相关的规范要求，专业谨慎地完成每一项手术前的准备工作及手术中的规范流程，避免不必要的状况发生，减少因不良操作造成的术后并发症的情况产生[21]。吻合器痔上黏膜环切吻合术应用于临床中具有较高的实用性，有研究指出，该种手术方式与外剥内扎术比较，对环状痔具有确切的治疗效果，缩短术后疼痛时间及疼痛程度，减轻患者术后不适感，促进切口尽快愈合，且术后并发症发生率，利于患者术后恢复[22]。

5.2 选择式微创痔吻合器 选择式微创痔吻合器是基于吻合器痔上黏膜环切吻合术断流、悬吊、减积等专业知识不断研究创新的基础上，形成的专业度更高、治疗效果更好的治疗方式；此种方式仅对存在痔区的黏膜进行充分暴露，在很大程度上简化了荷包缝合的过程。有研究指出[23]，该种术式在对病变病理结构进行纠正的同时还可最大限度保留正常的黏膜组织及黏膜桥，在一定程度上避免吻合器痔上黏膜环切吻合术因切除过多组织而导致肛管变狭窄、直肠黏膜外翻等不良后遗症的发生，同时也避免因切除过少而无法达到治疗目的，消除痔病症的矛盾。

6 结论

虽然随着医疗水平的进步和发展，对中重度混合痔的手术方式也随之增加，有传统外剥内扎术、改良外剥内扎术、外剥内扎联合悬吊固定术、吻合器痔上黏膜环切吻合术等多种手术方式，但病灶波及范围广泛仍是目前中重度混合痔的治疗难点：肛门部位用于支撑的组织发生受损情况，例如松弛、肛垫向下移位及断裂等系列情况；在手术过程中如果对病灶部位组织切除过多，极易导致后遗症的产生，包括但不限于周边皮肤受损、肛管变得狭窄等，则不能消除症状。目前，在临床治疗过程中所需达到的两个方面：一是对治疗效果的高要求，在此基础之上就是最终实现完全的治愈的目标。二是，保留肛门功能性是基础性的要求，降低在治疗过程中对肛门造成损伤，最大程度地保护肛门功能，并且要极力降低手术后产生的系列并发症，这是治疗肛门部位的疾病所需要攻克的方向与实现的目标。基于现在治疗方式与治疗效果，需要进一步提升专业技术与更新治疗方式，才能最大限度地实现理想的治疗效果。