呼末二氧化碳监测用于间歇经口至食管管饲法判断置管位置的临床应用

于成超，成 江，史丽娜，郭浩辉，范学文，付建敏

临床上对于脑卒中吞咽障碍的患者，多采用持续经鼻至胃法管饲提供营养支持，但该传统方法需长期留置鼻胃管，并发症多，患者主观难以接受。中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)推荐使用IOE法，该方法并发症少[1]，对患者伤害小，无须长时间留置营养管，每日进食水及服药时经口插入，需置管3～5次/天，然而临床上传统的判断营养管位置的方法准确率不高[2]，因此误置的风险较高，这将给临床工作带来巨大挑战。本研究将NT1D 生命体征监护仪的CO2探头与胃管开口端相连接，在插管过程中，根据分析EtCO2数值或波形判断营养管是否误置气管。现将EtCO2监测法用于判断脑卒中合并吞咽障碍患者IOE置管位置的临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我科2018年9月至2021年7月收治的脑卒中合并吞咽障碍患者作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准：①洼田饮水试验：3～5级的患者；②所有患者生命体征平稳，无口腔及咽喉局部病变，能配合检查，患者或家属知情同意；③插管前避免服用碳酸饮料或碳酸氢钠、胃酸抑制剂等药物。

1.2.2 排除标准：①患者生命体征不稳定，有严重并发症不能完成检查者；②食管、胃底静脉曲张、食管癌、食管梗阻、食管蠕动功能障碍、贲门失迟缓症、不宜肠内营养支持的患者；③不符合入选标准，治疗依从性差或不愿意接受IOE管饲的患者。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者或家属签订知情同意书。

1.2.3 操作方法：选用一次性F16胃管作为营养管，直径5.3 mm，长度120 cm。使用NT1D生命体征监护仪监测EtCO2的浓度数值或波形,以判断营养管位置，该监护仪反应迅速，当有CO2气体流过适配器，即可显示EtCO2的浓度数值或波形，所需气体量小，将CO2的最大波形幅度调整为5%，在监测到微弱呼吸的情况下亦可显示EtCO2的小幅度波形。患者取坐位或者半卧位，用取出针栓的一次性10 mL注射器将营养管开口端与NT1D生命体征监护仪的CO2探头连接，嘱患者张口(意识障碍的患者协助患者张口)，沿咽反射迟钝侧插入湿润后的营养管前端，至咽喉部(14～16 cm)处，嘱患者低头并做吞咽动作(意识障碍的患者协助患者低头)，继续插入营养管至30 cm处，到达食管中段位置，体外剩余营养管长度约90 cm，故探头距离口鼻位置较远，由呼吸道排出的CO2对EtCO2监护仪无影响，插管过程中持续观察监护仪，当EtCO2数值≥10 mmHg或有较高的EtCO2波形，且患者有呛咳、呼吸困难、发绀等，考虑营养管误置气管，立即拔管重置，且患者无明显不适，严密监测血氧饱和度等生命体征变化；当EtCO2数值<10 mmHg或EtCO2波形低平，且患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，立即拔管重置，若患者无明显不适，严密监测生命体征变化，记录结果。从营养管开口端拔除10 mL注射器及生命体征监护仪，将开口端置于盛放水的碗中，观察有无气泡溢出，记录结果，固定营养管，防止脱出，嘱患者行影像学检查。

1.2.4 观察指标：观察EtCO2监测法、气泡溢出法判断营养管位置与胸部CT检查判断置管位置的一致性。

2 结果

2.1 一般情况：50例患者置管过程中监测EtCO2数值<10 mmHg或EtCO2波形低平，且患者无呛咳、呼吸困难、发绀等，10例患者置管过程中监护仪显示EtCO2数值≥10 mmHg或有较高的EtCO2波形，但患者无明显不适，监测患者生命体征平稳；54例患者置管后将营养管开口端置于水中无较多气泡，6例患者有较多气泡。

2.2 两种检测方法比较：60例患者均行胸部CT检查证实，49例插管位置正确，11例误置到气管中；其中EtCO2监测法灵敏度为100%，特异性为91%；气泡溢出法灵敏度为100%，特异性为55%，两种检测法比较，差异有统计学意义(P<0.05) 。

3 讨论

对于脑卒中引起吞咽障碍的患者，IOE管饲的目的是口服药物，提供所需的能量和维持营养状态，此外，IOE管饲还可以防止继发性并发症的出现[3]，如吸入性肺炎、胃食管反流、消化道出血等，能明显改善患者的吞咽功能,虽然IOE管饲法有诸多优点，但每日需多次置管，这将增加误置营养管的风险。选用何种方法准确判断营养管位置在临床上将具有重大意义。传统的营养管位置判断方法是将营养管开口端置于水中查看气泡(气泡溢出法)、听气过水声、注射器抽取胃内容物等。本实验中气泡溢出法特异性为55%， 5例判断错误，分析其原因为溢出气泡量一定程度上依靠护士的主观判断,且当营养管前端扭曲或侧孔被分泌物堵塞时会出现假阳性结果，与本研究结果相符。因此，气泡溢出法在判断营养管位置上并不是十分可靠。

X线检查被认为是判定营养管位置的金标准[4]，但有研究表明X线检查也并不是万无一失，Nejo T曾报道X线误读而导致患者出现严重呼吸衰竭的病例[5]。Zatelli M在研究中称[6]，放射科医师对X线检查用于营养管位置的判断也是有困难的，与医师的经验、X线申请单有无临床提示[7]、摄片方法、患者体位、胃内积气、营养管材质[8]等因素有关。Nejo T研究认为[5]，CT检查是确定营养管位置的可靠选择，但该检查是在放置营养管后进行的，有延误发现误置营养管的可能。此外，对于IOE管饲法，每日需插管3～5次，每次插管后进行影像学检查显然是不合理的。

EtCO2监测法是根据呼气末气道二氧化碳浓度远高于消化道的原理来鉴别营养管的位置，主要有两种方法。一种是比色式二氧化碳检测法，通过观察探头颜色的变化来确定营养管的位置，若由紫色变为黄色则表明营养管误入气管；另一种是二氧化碳分析仪，通过观察仪器上显示的二氧化碳浓度数值或波形来鉴别营养管的位置。本文通过观察仪器上显示的EtCO2数值或波形来鉴别营养管的位置，灵敏度100%，特异性91%。其中仅1例判断错误，在置管过程中，出现假阳性结果，考虑可能与以下因素有关：①营养管管径越小，CO2流动阻力大幅度增加，有出现即使误置气管也将无法监测到EtCO2的可能。Burns SM等研究发现[9]，克服CO2流动阻力的方法是将营养管插入至少30 cm，这样就可避免因CO2流动阻力增加导致无法监测到EtCO2的情况。本研究均采用F16型号营养管，插管深度至少30 cm，故可排除由CO2流动阻力增加而导致监测不到EtCO2的情况。②营养管前端扭曲或侧孔被分泌物堵塞时会出现假阳性结果，本研究1例假阳性病例，拔出营养管发现前端打结，堵塞侧孔，在插管过程中可左右转动，上下提插营养管，可避免营养管前端扭曲等情况发生。本实验中10例患者置管过程中监护仪显示EtCO2数值≥10 mmHg或有较高的EtCO2波形，后经胸部CT验证10例患者营养管均误置气管，因此，当EtCO2数值≥10 mmHg或有较高的EtCO2波形时营养管误置气管的可能性较大。