少见脑干华勒氏变性1例

彭冬倩，何彩霞，王喜全

1 病例资料

患者，女，69岁，因“头晕、头痛1周，加重1 d”入院。患者1周前无明显诱因出现头晕、头痛，昏昏沉沉感，伴左侧肢体麻木，走路不稳，恶心，无呕吐、耳鸣，时有言语含糊，记忆力减退，无视物旋转、意识障碍等。无饮水呛咳、吞咽困难，自服丁苯肽等药物，症状缓解不明显。1 d 前，自觉症状加重，遂于2021年11月25日就诊于我院。自发病以来，时有胸闷、气短、胸痛、心悸，感上腹隐痛不适，口干口苦，烧心，近半年体重减轻约12千克。平素身体健康状况差，既往有高血压病20年，血压控制不详；冠心病15年，脑梗死病史9年；呼吸暂停综合征病史14年；否认糖尿病。无吸烟、饮酒史。无传染病史。无类似疾病家族史或遗传病史。查体：体温36.4 ℃，脉搏67 次/min，呼吸17 次/min，血压110/70 mmHg，神志清，营养中等，语言欠流利，远近记忆力减退，定向力可。双眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，无眼震，双侧额纹对称，鼓腮无漏气，伸舌居中，粗测听力正常，心肺腹未查及明显阳性体征。轮替试验阴性，闭目难立征阴性。生理反射存在，病理反射未引出。入院后查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、凝血、电解质、血脂、心肌酶、甲状腺功能未见明显异常，血同型半胱氨酸21.3 μmol/L(0～30 μmol/L)。心电图、心脏彩超颈部血管彩超未见明显异常。冠状动脉CTA提示前降支近端轻度狭窄。头颅磁共振检查显示：深部脑白质病变(Fazekas Ⅲ级)，脑室旁白质病变(PVH Ⅰ级)，脑干华勒氏变性，脑萎缩。入院后诊断为多发性脑梗死、华勒氏变性、高血压病3级(极高危)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级(NYHA)、呼吸睡眠暂停综合征。入院后予以维生素B1100 mg每天1次(肌肉注射)、维生素B120.5 mg每天1次(肌肉注射)、银杏二萜内酯葡胺注射液25 mg每天1次(静脉滴注)、甲钴胺500 mg 每天3次(口服)、阿司匹林肠溶片100 mg 每天1次(口服)、阿托伐他汀20 mg每晚1次(口服)、硝苯地平控释片30 mg每天1次(口服)、比索洛尔片2.5 mg每天1次(口服)，治疗6 d后，患者症状明显好转出院。出院时言语流利，远近记忆力、计算力明显改善。

2 讨论

华勒氏变性(WD)是卒中后慢性期出现的非原发灶的继发性远隔部位神经变性，本例是非脑干脑梗死后继发脑干华勒氏变性。从细胞水平讲，华勒氏变性是脑损伤导致原发性轴突切断或牵拉损伤，导致轴突运输失败后的继发性轴突、髓鞘渐次变性。烟酰胺单核腺苷酸转移酶(NMNAT)蛋白是哺乳动物烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)生物合成途径的中心成分。该蛋白有3种亚型，NMNAT2是一种重要的轴突存活蛋白，极不稳定，在细胞体中产生，并持续运输到轴突。横断损伤或其他运输中断会迅速剥夺远端轴突的NMNAT2，导致轴突变性。白细胞介素受体同源结构域蛋白1(SARM1)具有酶促NAD裂解活性，这是其促变性功能的关键[1]。NMNAT2耗竭进一步诱导SARM1裂解活性，同时也使NMNAT2的底物烟酰胺单核苷酸(NMN)的毒性升高。最终，在轴突被免疫细胞吞噬之前，轴突内钙离子升高和钙蛋白酶激活，将轴突拆除。其核心步骤可总结为NMNAT2消耗、NMN累积、产生SARM1促动因子和钙介导的轴突分解[2]。本例临床表现缺乏特异性，只能通过核磁诊断，同时还可能由于医生临床经验缺乏，对于既往有脑梗死病史的患者易将新出现脑部梗塞灶误认为新发脑梗死而漏诊，延误最佳救治时间。本例使用B族维生素、营养神经等治疗，取得了较好的效果。