儿童闭合性胰腺横断伤1例

狄华明，赵 勇

1 病例资料

患儿，女，8岁，因车祸致中上腹部闭合性损伤2 h急诊入院。入院时查体：T 36.5 ℃，P 110次/min，R 18次/min，BP 118/62 mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，语言清晰；腹部略膨隆，腹壁未见明显外伤表现，腹肌略紧张，全腹部压痛阳性，以中上腹压痛为明显，无反跳痛，肝区及右肾区叩痛阳性，移动性浊音阳性 ,肠鸣音2次/min。血常规：WBC 17.6×109/L，Gran # 11.06×109/L，Gran% 62.8%，RBC 4.21×1012/L，HGB120 g/L，HCT 34.9%。肝胆胰脾双肾彩超显显示：肝右叶挫裂伤，范围约2.7 cm×1.5 cm；主胰管不扩张；脾脏内部回声增粗不均质。腹部腹水彩超显示：肝周、脾周、盆腔见液性暗区，较深处约7.3 cm。腹部增强CT示：肝右叶挫裂伤，右肾挫伤，胰头部模糊、增强扫描后胰头及胰体尾部强化程度不一致，胆总管扩张，腹盆腔大量积液。初步诊断：闭合性腹部损伤、肝挫裂伤、右肾挫伤、胰腺损伤(胰腺断裂？)。 急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见肝脏包膜完整，肝Ⅳ、Ⅴ段多发大小不等血肿,较大者2.8 cm×1.6 cm；胆囊大小6 cm×3 cm×2 cm，表面光滑，局部血肿形成，肝十二指肠韧带损伤严重，胆总管自十二指肠汇入部完全横断，胃十二指肠动脉横断，十二指肠球部多发挫裂伤并见肠内容物溢出，上段空肠距Treitz′s韧带20 cm处贯通伤并肠内容物溢出，右肾挫伤；小网膜囊无明显积血、积液，打开小网膜囊见胰腺自颈部完全横断、断端对位整齐、断端未见活动性出血，腹腔积血及胃肠内容物量约700 mL，胃、脾脏、左肾、回肠、结肠、直肠、子宫及双侧附件未见明显异常。经清创止血后行Whipple手术，术毕分别于胆肠、胰肠吻合口旁及盆腔各置一引流管另戳孔引出。术后早期常规禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰液分泌、营养支持及对症支持治疗，术后恢复。

2 讨论

胰腺损伤较为少见，在腹部闭合性损伤的类型中胰腺损伤的比例较低，占1%～3%[1]。但是因其位置较深，闭合性胰腺损伤往往为严重暴力所致，多伴腹部其他脏器合并伤，病情较为复杂且危重，同时由于胰腺损伤早期无特异性临床表现，往往在损伤早期明确诊断较为困难，死亡率可达20%[2]，儿童年龄小，对不适症状描述不清，查体配合度较成人差，伤后更易漏诊及误诊。CT对胰腺损伤的诊断敏感度较高，是最具有价值的检查方法[3]。本例伤后腹部彩超提示胰腺未见明显外伤性改变，但CT平扫加增强扫描提示胰头部模糊、增强扫描后胰头及胰体尾部强化程度不一致。故对于严重的急性腹部损伤，特别是上腹部严重外伤或不能完全排除胰腺损伤的患者在条件允许时均应积极行腹部CT平扫加增强扫描检查以提高胰腺损伤的检出率。严重的胰腺损伤如首次治疗不彻底、不恰当，后期常引起胰瘘、腹腔出血、感染等严重并发症，导致患者死亡率增加[2]。因此术中根据胰腺损伤的分级，采取个体化的手术方案[3]，是保证手术成功及预防术后严重并发症的关键。

胰腺损伤常为严重的多发伤，早期明确诊断较为困难。对于中上腹部严重外伤患者均应高度怀疑存在胰腺损伤的可能，在条件许可的情况下及时行CT平扫加增强扫描以尽快明确诊断。手术指征明确时及时进行急诊手术探查，并根据胰腺损伤分级采取恰当的个体化手术治疗是明确诊断及抢救生命的关键。