老年性肺栓塞误诊原因分析

杨勇刚，刘 莉，张敬卫

肺栓塞是指内源性或外源性的栓子导致肺动脉栓塞，或分支出现肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞的血栓栓子主要来源于深静脉，非血栓栓子则可由羊水、空气、脂肪等引起[1-2]。肺栓塞为常见急症，如未及时治疗可威胁患者生命安全[3]。相关数据显示，在美国肺栓塞发病人数约为每年60万，占全部死因的第3位，占猝死死因的5%[4]。而肺栓塞发病多为中老年人，也是引起70岁以上老年人死亡的常见原因之一[5]。早期诊断和治疗是降低肺栓塞病死率的关键，提高诊断准确率减少漏诊、误诊则是前提。本文选择我院2019年3月—2020年4月诊治的老年性肺栓塞共268例，其中误诊8例，误诊率为2.99%。本文对误诊老年性肺栓塞8例的临床资料进行分析，了解其误诊原因，为提高临床对老年性肺栓塞诊治水平，减少误诊提供理论依据，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组8例老年性肺栓塞，其中男5例，女3例；年龄61～78(69.32±1.58)岁；病程1～3(1.36±0.61)d。基础疾病：下肢静脉血栓4例(50.00%)，恶性肿瘤2例(25.00%)，高血压动脉硬化2例(25.00%)；有手术史3例。

1.2临床表现 本组有3例出现咳嗽、咳痰、发热，可见痰中带血、胸痛；其中1例出现呼吸困难、胸闷等症状；体温为38.0～38.5 ℃；心率均>90/min，呼吸>20/min；1例血压异常，为95/61 mmHg；肺部听诊可闻及湿啰音；1例出现下肢水肿；实验室检查显示红细胞沉降率为20～40 mm/h，白细胞(10.0～13.1)×109/L；X线胸片检查提示为炎性病变，其中2例为双侧，1例为单侧，均合并单侧胸腔积液；心电图检查均显示窦性心动过速；血气分析提示动脉血氧分压均<85.00 mmHg；心脏彩超检查显示患者右心室、右心房扩大。另外5例表现为胸闷、气短，在活动后上述情况加剧；患者查体均可见口唇发绀，呼吸急促，心动过速；可见颈静脉怒张，肺动脉瓣区第二心音亢进；行超声心动图检查发现患者均有肺动脉压增高现象，同时可见三尖瓣反流，均可见右心室增大；血气分析提示动脉血氧分压降低，为53～65 mmHg，其中3例肺泡-动脉血氧分压差明显增大；实验室检查乳酸脱氢酶、肌酸激酶、心肌肌钙蛋白、D-二聚体升高。

1.3误诊情况 本组8例中5例误诊为不稳定型心绞痛，3例误诊为肺炎。误诊时间为2～12(5.18±1.55)d。

2 结果

2.1诊断标准[6]①急性肺栓塞诊断标准：起病急，有卧床史，低氧血症，氧分压<90 mmHg；D-二聚体>500 ng/ml；无肺动脉高压或右心衰竭相关指征；放射性核素肺通气/灌注影像结果不匹配；超声检查可见下肢出现深静脉血栓；CT造影检查可见患者肺动脉管腔出现完全阻塞或伴有血管扩张，中心型充盈缺损，或出现偏心型充盈缺损现象。②慢性肺栓塞诊断标准：患者在3个月前同一位置出现肺栓塞；放射性核素肺通气/灌注影像结果不匹配；肺动脉高压，肺动脉主干直径超过33 mm；CT造影检查显示患者肺动脉管腔为完全阻塞状态，同时可见管腔缩小，出现偏心型充盈缺损。

2.2确诊经过 在经初步诊断后给予心肌酶谱检查，观察患者心电图并未出现动态改变。误诊为肺炎患者常规抗感染、祛痰等治疗。误诊为不稳定型心绞痛患者给予硝酸甘油微量泵入，口服氯吡格雷及酒石酸美托洛尔，并给予抗血小板聚集药物以及他汀类药物进行辅助治疗。患者在治疗后症状无改善，为进一步明确诊断，行冠状动脉造影、血管成像检查，未发现异常，行肺血管重建确诊为肺栓塞。

2.3治疗及预后 所有患者使用尿激酶溶栓，同时给予低分子肝素以及华法林抗凝等内科综合治疗，经治疗后8例病情均好转出院。

3 讨论

3.1疾病概述 肺栓塞在临床中被称为“老年人的沉默杀手”，恶性肿瘤、手术史、下肢静脉血栓形成等均为肺栓塞的常见危险因素，而老年人常集上述危险因素于一身，这也是老年人肺栓塞高发的重要因素[7-8]。肺栓塞患者可出现胸痛、胸闷等临床表现，与冠心病相似，但其仍有着典型的特征，肺栓塞典型三联征虽不易同时出现，但可单一发生，比如呼吸困难，这也是临床中对无心肺疾病史患者进行诊断的可靠标准[9-10]。也有研究显示，昏厥可为肺栓塞发生的首发症状，可能与肺动脉阻塞后，血流量逐渐减少，甚至出现中断，导致机体血流动力学改变有关；而由于肺动脉血流减少和血流动力学改变的程度不同，患者由血管阻塞所诱发的呼吸功能损伤程度也不一样[11]。

3.2鉴别诊断 本组中5例被误诊为不稳定型心绞痛，因此在临床中需要与此类疾病进行鉴别。而肺栓塞与心内科疾病的鉴别主要在于及时对患者的心肌酶谱、心电图进行动态观察，因为不稳定型心绞痛患者均会出现明显的心肌酶谱及心电图改变[12]。随着患者病情加重可出现明显心音低钝，心脏增大的情况，且实验室检查可见患者心肌肌钙蛋白、血脂、血糖均异常升高，可至正常上限的1.5倍以上，血清肌酸激酶水平也明显上升。而老年人心肺疾病较多，可出现咳嗽、胸痛、心悸等症状，大多会被归咎于肺炎、冠心病、心绞痛等，在本研究中也有3例检查X线胸片显示炎性改变，且伴发热，误诊为肺炎。

3.3误诊原因分析 根据本组8例误诊情况，总结主要的误诊原因如下：①对肺栓塞的临床特征认识不足。肺栓塞患者由于血凝块形成可导致D-二聚体水平明显上升，且随着血流动力学改变程度增加患者心肌缺血症状也会更严重。在本组8例中D-二聚体水平升高有5例，同时伴有乳酸脱氢酶、肌酸激酶、心肌肌钙蛋白水平升高，是因患者严重肺栓塞时肺动脉压力增高，右心室为恢复心脏的排血量而增加自身负荷，右心室负荷过重出现心肌损伤；进而导致患者出现右心室梗死，此时患者可出现心肌酶谱升高的情况，影响诊断[13-14]。在临床中根据患者的临床表现咳嗽、发热、胸痛，影像学检查可见肺部阴影或纹理增粗则会误诊为肺炎，同时考虑到患者年龄较大心肺功能差，接诊时以患者描述和检查首先考虑为肺炎，这也是导致误诊的原因[15-16]。②医生综合分析能力不足。本组中3例以咳嗽、胸闷、发热为主要表现，根据X线检查结果误诊为肺炎，5例表现为心肌肌钙蛋白、肌酸激酶水平升高考虑为心肌损伤所致，误诊为不稳定型心绞痛，从而忽略了肺栓塞的可能。肺栓塞临床表现与呼吸系统疾病、心内科疾病相似，且仅依靠呼吸困难症状无法进行明确诊断，未能及时与相关疾病进行鉴别从而导致误诊，延误患者的治疗时机[17-18]。本组中5例存在胸闷、气短的症状，肺栓塞患者可出现劳力性的呼吸困难，而临床常会将此与心绞痛等心内科疾病相混淆；且心内科疾病可引发心肌功能性障碍，出现呼吸困难表现也很常见[19-20]。③医生对肺栓塞警惕性不高。部分接诊医生并未警惕肺栓塞，对其相关特征不了解，缺乏综合诊断思维，未仔细询问病史以及进行相关检查，过分依赖医技检查结果导致误诊。本组误诊患者中均存在不典型的症状，结合心肌肌钙蛋白异常、心电图改变，医生易因肺部炎症改变、呼吸困难、胸痛等忽略肺栓塞的可能，又因肺栓塞少见而未进一步深究导致误诊[21]。④临床过分强调依据。肺动脉造影虽为肺栓塞诊断的硬性指标，但属于侵袭性操作，且存在一定的危险性，患者接受度不高；CT检查、放射性核素肺通气/灌注扫描则假阳性、假阴性率较高；D-二聚体检查虽然敏感性高，但其特异性差[22-25]。

3.4防范误诊措施 对于存在高血压、糖尿病、下肢静脉曲张、有腹部手术史的老年患者就诊时需要引起重视，上述均为肺栓塞发生的危险因素[26-28]。肺栓塞病情严重者可因肺动脉压的骤然升高且血液循环压力增大，导致右心室扩大，心排出量降低，引起休克，最终由于供血不足引发晕厥，也提示临床医生对于有晕厥、呼吸困难等症状的患者需要警惕肺栓塞，应仔细询问病史，完善相关检查[29-31]。

综上所述，临床医生在诊断过程中对患者病史了解不足，缺乏对肺栓塞的警惕性，缺乏综合诊断思维，以及肺栓塞缺乏临床特异性表现是导致误诊的重要原因，需要引起临床重视。在临床实践过程中需要提高对肺栓塞的认知，增强鉴别诊断能力，不过分依赖医技检查，必要时可行肺动脉造影，以早期明确诊断，减少误诊，及时给予治疗，对改善患者预后有积极作用。