应用阴道镜检查宫颈细胞学检测阴性的接触性阴道出血患者的价值

王雪丽，李文淑，张国艳，袁金华，张苗苗，夏雪

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)健康管理中心，合肥 230001

宫颈接触性阴道出血是女性宫颈病变的常见临床症状之一，可能是炎性或恶性病变引起[1]。宫颈接触性阴道出血与宫颈癌有一定相关性[2]。宫颈癌发病率有明显上升趋势，位于女性肿瘤第4位，且年轻患者越来越多[3]。早期宫颈癌无特异性体征，给诊断造成了很大的困难。因此临床上对宫颈癌的早发现、早诊断十分必要，也是提高宫颈癌患者生存率的重要途径之一[4]。由于细胞学假阴性率较高及人乳头瘤病毒(HPV)感染有地域性差异[5]，对于疑似宫颈病变患者，是先行HPV检查、细胞学检查，还是及时行阴道镜检查，目前无规范化要求。本文针对健康体检中有接触性阴道出血史的细胞学检测阴性者采用阴道镜检查和病理检查，探索阴道镜检查对健康体检中接触性阴道出血患者的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年9月至2021年10月在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)健康体检243例宫颈细胞学检查阴性的接触性阴道出血患者作为研究对象，年龄20～60(45.2±6.9)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)体检过程中或者既往同房有接触性阴道出血病史；(2)近3个月宫颈细胞学阴性；(3)无宫颈手术史；(4)所有患者知情同意。排除标准：(1)有宫颈手术史；(2)非宫颈原因的阴道出血者；(3)全身重要器官功能不全者；(4)精神疾病患者。

1.3 研究方法

1.3.1 细胞学检测 患者于非月经期取样检测。宫颈刮片检查进行常规宫颈刮片取样，将样本统一递交至病理科检查。宫颈细胞学检查是采用薄层液基细胞学检测技术(TCT)检测及宫颈刮片检查。TCT按照2001年子宫颈细胞学TBS(the Bethesda system)报告诊断系统标准，进行诊断。诊断结果分为未见上皮内病变细胞或恶性细胞；不典型鳞状细胞；低级别鳞状上皮内病变(LSIL)，与CIN Ⅰ相符；高级别鳞状上皮内病变(HSIL)：包括CIN Ⅱ、CIN Ⅲ和原位癌、鳞状细胞癌、腺上皮细胞改变。

1.3.2 电子阴道镜检查 患者于非月经期进行检查。采用电子阴道镜，按照阴道镜标准操作流程进行，在阴道镜下先后进行醋酸染色、碘染色。镜下宫颈转化区若出现厚薄不一白上皮、边界不规则、粗大的血管等为异常阴道镜图像，反之则为正常阴道镜图像。组织病理学诊断阴道镜下异常部位多点活检或行宫颈搔刮术，所取标本标记后送病理检查。根据世界卫生组织病理学诊断[6]分为正常或炎性改变、CIN Ⅰ级、CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级及浸润性宫颈癌。

1.4 观察指标及评价标准 (1)宫颈细胞学检测 TCT结果为良性炎症及正常视为TCT阴性，其他视为TCT阳性。巴氏结果为巴氏Ⅱ级及以上为阳性，其他均视为阴性。(2)阴道镜下见异常阴道镜图像即判定为阴道镜检查阳性。正常阴道镜图像即判定阴道镜检查阴性。(3)宫颈活检病理检查：本研究设定CIN Ⅰ级及以上者为宫颈组织活检结果阳性，正常或炎症改变者为宫颈组织活检结果阴性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件数据分析，计数资料以例数及百分比表示，组间比较χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

阴道镜下对宫颈黏膜慢性炎、宫颈息肉、宫颈癌前病变、宫颈癌的检出率及诊断准确率与组织病理学诊断结果相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 阴道镜下活检与组织病理学诊断结果比较[例(%)]

3 讨论

众所周知，宫颈病变早诊断、早治疗，可以显著降低宫颈癌的发病率和病死率[7]。宫颈接触性阴道出血作为宫颈病变临床常见症状之一，明确其病因并对其进行规范化诊治尤其重要。宫颈细胞学检测是宫颈癌筛查主要手段之一，但是细胞学检测阴性的患者，并不意味病变不存在[8]。既往研究[9-10]也证实，细胞学假阴性往往由于取材样本细胞量不足、取材部位不准等原因，导致单纯细胞学检查存在敏感性低等缺点，诊断宫颈病变联合其他检查手段显得十分必要。因此，针对本中心宫颈细胞学检测阴性的宫颈接触性阴道出血的体检者，进一步行阴道镜检查，探索阴道镜在诊断宫颈疾病中的应用价值。本研究发现234例细胞学检测阴性的体检者，宫颈活检病理学诊断分布，与李玉洋[11]研究结果相符。

电子阴道镜检查是引入筛查宫颈病变的先进技术之一，通过放大充分暴露的阴道及宫颈的影像，直接观察这些部位的血管形态和上皮结构，以发现与癌相关的病变，针对非正常区域给予活检送病理检查，提高了诊断准确性，较传统的细胞学检查更有优势，对无症状的早期病变更有意义[12-13]。本研究发现，细胞学检测阴性的243例宫颈接触性阴道出血体检者中17.69%为低级别鳞状上皮内病变，7.40%为高级别鳞状上皮内病变，0.82%为宫颈癌，也证实了阴道镜在诊断早期宫颈病变中的重要地位。

本研究也显示，阴道镜检查诊断与组织病理学诊断结果比较，阴道镜下诊断对宫颈黏膜慢性炎、宫颈息肉、宫颈癌前病变、宫颈癌的检出率及诊断准确率与组织病理学诊断结果相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示阴道镜检查诊断宫颈疾病与病理学诊断结论准确率基本一致，具有较高的临床应用价值，此结果与既往研究结果[14-15]相符。分析原因，电子阴道镜是通过放大倍数，提高分辨率进行观察，且具有很好的可操作性，可以更好地观察宫颈表面细微变化，加之醋白染色和碘实验，进一步提高了宫颈异常部位的活检准确率[16-17]。虽然阴道镜多点活检是诊断宫颈癌的重要手段，但仍存在不足，比如病变位置较深或细小病变等往往易漏诊[18-19]，因此，筛查早期宫颈病变仅靠单纯的一种检查方式远远不够，仍需要结合其他方式，尽量选择最优的方式，争取做到早发现，不漏诊[20]。

鉴于本中心研究结果，针对体检中有接触性阴道出血、宫颈细胞学检查阴性、就诊距离较远、随访不便的患者，建议直接采取阴道镜检查，既可以提高宫颈癌前病变及宫颈癌早期检出率，减少临床漏诊率，又可以缩短患者等待周期，同时减轻患者的经济负担，具有一定的临床价值，由于本研究样本量小，其使用价值仍需要扩大样本量进一步研究。