凉血通瘀汤治疗脑出血伴急性胃肠功能障碍患者的临床观察*

陈明海 王 冬 纪秀萍

（1.山东省聊城市中医医院，山东 聊城 252001；2.山东省东营市东营区人民医院，山东 东营 257000）

据不完全统计［1-2］，我国每年约有60～80/10万新发脑出血（ICH）事件，约占全部脑卒中的20%～30%，机体容易出现过度炎症反应、高应激状态、胃动素（MLT）水平升高等情况，出现胃潴留、胃肠充血、水肿、腹胀等胃肠功能障碍症状。既往研究发现［3-4］，ICH患者出现急性胃肠功能障碍的发生率高达45%，若不予以及时有效的干预，容易出现肠内营养不耐受，严重者甚至引发吸入性肺炎、营养不良等并发症，进而增加治疗难度，延长住院时间，不利于患者预后。目前临床治疗方法多采用脑保护、脱水、外科干预、促胃动力药物等对症支持措施，而促胃动力药物存在不良反应发生率较高、综合疗效不甚满意等问题［5-6］。近年来中医在重症患者并发胃肠功能障碍的治疗中取得较好疗效，笔者结合临床诊疗经验发现，中风患者出现急性胃肠功能障碍早期多为痰热腑实证，治法以通腑泻热、凉血逐瘀为主，而将自拟凉血通瘀汤运用于此类患者的治疗中，取得较为满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合全国第4届脑血管病会议制定的脑出血诊断标准［7］，经头颅CT或MRI显示出血灶；参照《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》［8］中胃肠功能障碍诊断标准，中医符合《中医病证诊断疗效标准》腑实证的辨证标准［9］；脑出血量小于20 mL者；年龄18～70岁；意识清楚者；患者及家属签署知情同意书者。2）排除标准：胃肠道手术史；蛛网膜下腔出血、血液病或恶性肿瘤等因素引发的颅内出血；严重心、肾功能不全者；入院前服用过影响胃肠功能药物；脑出血量大于20 mL者；发病后出现严重认知功能障碍者。3）排除标准：治疗期间出现严重过敏反应者；入院后24 h内死亡者；未能完成治疗疗程者；治疗期间出现严重并发症或病情持续恶化出现严重不良事件者。

1.2 临床资料 选择2019年1月至2021年6月本院收治的62例ICH伴急性胃肠功能障碍患者，采用随机数字表法将其分成观察组与对照组。将两组基线资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.3 治疗方法 对照组患者参照指南［10］予以西医常规治疗，包括降低颅内压、控制血压、控制血糖、抗感染、维持机体水/电解质平衡、营养支持、吸氧等措施。观察组患者在对照组基础上予以凉血通瘀汤，方药组成为：水牛角30 g（先煎），生地黄20 g，赤芍15 g，熟大黄、石菖蒲、牡丹皮各10 g。由本院中药房统一提供制备，水煎取汁200 mL，分早晚鼻饲给药。两组治疗7 d后观察指标变化情况。

1.4 观察指标 1）胃肠功能损伤情况：采用急性胃肠功能损伤（AGI）分级评价两组治疗前后胃肠功能情况，Ⅰ级：肠鸣音减弱，肠蠕动存在暂时性、自限性特点。Ⅱ级：胃轻瘫伴有大量胃潴留，存在腹泻，胃内容物存在出血。Ⅲ级：胃肠功能衰竭，发生肠道扩张或加重。Ⅳ级：胃肠功能衰竭进而累及周围器官。2）脑肠肽：采集两组治疗前后静脉血样本，采用酶标分析仪测定患者血清MLT、胃泌素（GAS）含量。3）胃肠屏障功能指标：采集两组治疗前后静脉血样本，采用酶学比色法检测内毒素、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平。4）安全性：比较两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.5 临床评分指标 1）胃肠症状评分：参照“多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”［11］中对于胃肠功能障碍严重程度的评分标准，分值范围为0～4分，0分为正常，1～4分得分越高表明障碍程度越严重。2）中医证候评分［12］：对两组患者治疗前后的语言、眼征、肢瘫、神识等症状进行评分，分值范围为0～52分，得分越高提示病情越严重。3）NIHSS评分［13］：该量表包括15个维度，共11个条目，每个维度分3～5个等级，总分为42分，分值越高表明神经功能越差。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较用t检验；计数资料以“例或%”表示，比较采用χ2检验，分级资料比较采用Kruskal Wallis检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后AGI分级比较 见表2。两组治疗前AGI分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后AGI改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后AGI分级比较（n）

2.2 两组治疗前后脑肠肽水平比较 见表3。经过治疗后，两组MTL、GAS水平较治疗前均有降低（P＜0.05），观察组降低程度更明显（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后脑肠肽水平比较（pg/mL，±s）

表3 两组治疗前后脑肠肽水平比较（pg/mL，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=31）对照组（n=31）时间治疗前治疗后治疗前治疗后MTL 412.71±21.56 214.87±14.15*△410.89±23.87 369.78±20.19*GAS 240.89±18.54 221.27±10.14*△239.77±19.12 229.98±16.57*

2.3 两组治疗前后胃肠屏障功能指标比较 见表4。经过治疗后，两组胃肠屏障功能指标较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组下降程度更明显（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后胃肠屏障功能指标比较（±s）

表4 两组治疗前后胃肠屏障功能指标比较（±s）

组别观察组（n=31）对照组（n=31）时间治疗前治疗后治疗前治疗后内毒素（IU/L）25.41±8.24 10.11±4.29*△26.79±8.53 14.56±5.81*DAO（IU/L）7.71±0.52 4.41±0.41*△7.43±0.63 6.85±0.58*D-乳酸（mg/L）15.41±6.55 8.41±2.25*△15.87±6.85 12.91±3.36*

2.4 两组治疗前后临床评分指标比较 见表5。两组治疗后胃肠症状评分、NIHSS评分、中医证候评分较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组下降程度更明显（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后临床评分指标比较（分，±s）

表5 两组治疗前后临床评分指标比较（分，±s）

组别观察组（n=31）对照组（n=31）时间治疗前治疗后治疗前治疗后胃肠症状评分1.56±0.48 0.32±0.08*△1.44±0.51 0.93±0.21*NIHSS评分9.47±0.65 3.11±0.32*△9.59±0.48 5.18±0.39*中医证候评分16.87±1.56 6.61±0.57*△16.59±1.57 9.87±0.98*

2.5 安全性评价 观察组治疗期间出现2例腹泻，考虑可能与凉血通瘀汤方中含有寒性中药材有关，予以对症处理后消失，继续完成本次研究。两组均未见肝肾功能异常。

3 讨 论

ICH具有起病急骤、病情进展快等发病特点，其致残率与致死率均高。急性胃肠功能障碍是ICH患者常见的并发症之一，由于丘脑是控制胃部运动的神经中枢，杏仁体和边缘系统在机体胃运动功能调节中发挥着重要作用，当患者颅内压增高时，其脑干、丘脑等受损概率进一步增加，进而抑制胃和十二指肠的收缩幅度；同时受到炎症反应、氧化应激、肠道缺血-再灌注损伤等因素的影响，加重肠黏膜屏障功能的障碍程度，导致肠黏膜通透性增加，出现喂养不耐受等情况，不利于患者预后［14］。中医学认为脑出血病机多属阴阳失调、气血逆乱，而脑出血后胃肠功能障碍属“便秘”“胃痛”“嗳气”等疾病范畴，多是因中风患者气血亏虚、肝肾虚衰。急性期气机失调，气血上逆，脾胃升降失司，痰浊瘀阻，肠胃邪热内蕴，腑气不通，进而出现神志昏迷、口眼歪斜、半身不遂、大便秘结难下等临床症状。中医学认为脑与肠关系密切，《修真十书》中记载“夫脑者，一身之宗，百神之会”。可以看出脑统领全身，能司肠腑之传导；《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云“阳明病……大便必硬，硬则谵语”。得出大肠失于通降，容易结瘀成毒、邪热内蕴，久则浊毒血瘀积热上扰，蒙蔽神窍，导致神志异常，而现代医学中的“脑肠轴理论”与中医学对于脑出血患者出现胃肠功能障碍的基本病机相契合［15-16］，因此治疗宜遵循泻实热、通瘀滞的原则。

本研究所用凉血通瘀汤方中取大黄凉血逐瘀、清热泻火的功效；水牛角清热凉血，与大黄合用，共为君药，可起清热凉血之功效；生地黄清热滋阴凉血，为臣药，可增强君药清热凉血之功效；牡丹皮、赤芍共为佐药，可起通瘀凉血之功效；石菖蒲醒脑益智，作为使药引药上行；诸药合用，共奏清热泻火、凉血通瘀之功效。现代药理学研究发现［17-18］，大黄可刺激肠道蠕动和肠道分泌，同时提高肠道平滑肌的兴奋性，有助于促进肠道细菌和毒素的排泄［19］。本研究将凉血通瘀汤应用于ICH伴急性胃肠功能障碍患者的治疗中，结果显示：观察组治疗后AGI改善程度明显优于对照组，MTL、GAS水平均低于对照组，提示凉血通瘀汤有助于改善ICH伴胃肠功能障碍患者的胃肠功能损伤情况，降低血清MTL、GAS含量。

有研究发现［20］，ICH患者机体处于应激状态，而大量儿茶酚胺从肾上腺髓质和交感神经末梢释放，进而导致全身交感神经兴奋性增高，血流灌注减少，出现肠黏膜屏障功能受损，肠道内细菌和内毒素进入体循环，其中内毒素由肠道细菌中细胞壁的脂多糖释放，D-乳酸则是胃肠道中细菌发酵的代谢产物，内毒素、D-乳酸和DAO水平能够较为准确地反映肠屏障功能［21-22］。本研究中观察组治疗后内毒素、DAO、D-乳酸水平明显低于对照组，两组治疗后胃肠症状评分、NIHSS评分、中医证候评分明显低于对照组，提示凉血通瘀汤有助于改善ICH伴胃肠功能障碍患者的肠屏障功能，缓解病情严重程度。

综上所述，凉血通瘀汤有助于改善ICH伴胃肠功能障碍患者的胃肠功能损伤情况，降低血清MTL、GAS含量，有助于改善胃肠屏障功能、缓解病情严重程度，具有一定的临床应用价值。但本研究纳入样本量较小、随访时间较短，对患者预后的影响仍需进一步探讨。