应用经颅多普勒超声评估不同方法治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的效果

李玉呈，刘冉冉（通信作者）

（扬州大学附属医院重症医学科 江苏 扬州 225001）

自发性蛛网膜下腔出血主要指非外伤原因导致的蛛网膜下腔出血，其中约80%是颅内动脉瘤破裂所致，临床将其称之为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）[1]。脑血管痉挛是aSHA术后一种常见的早期危险并发症，发生率为30%～70%，病死率为10%～15%[2]。腰大池置管外引流术可有改善脑脊液循环，缓解脑血管痉挛[3]。终板造瘘术能够改变aSAH 患者术后脑脊液循环方式。目前临床关于终板造瘘联合腰大池置管外引流效果方面的研究较少。既往认为经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）可以监测溶栓前后的血管再通情况及栓子位置。近来，有研究指出，TCD对脑血管痉挛存在一定的预测价值[4]。本研旨在探讨应用TCD 评估不同治疗方法治疗aSAH 的效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析扬州大学附属医院2015 年1 月—2020 年1 月收治的188 例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的病历资料，根据治疗方法的不同将其分为夹闭组（n= 65）、腰大池组（n= 63）、造瘘组（n= 60）。三组患者的年龄、性别、Hunt-Hess 分级等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 三组动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的一般资料比较

纳入标准：①患者从发病到送入我院治疗的时间窗≤72 h。②急诊行头部CT/CTA 或DSA 检查证实存在颅内动脉瘤且因其破裂导致aASH。③签署手术相关知情同意书。排除标准：①术前有颅内病变及其并发症影响本文结果者。②凝血功能障碍相关疾病者。③Hunt-Hess 分级Ⅴ级者。④不配合治疗、病历资料不完整或不能配合随访者。

1.2 方法

夹闭组65 例行单纯动脉瘤夹闭治疗，腰大池组63 例行开颅夹闭联合腰大池置管引流，造瘘组60 例行开颅夹闭及终板造瘘联合腰大池置管引流。（1）单纯夹闭组患者根据病情选择合适的手术方式夹闭动脉瘤。（2）腰大池组行动脉瘤夹闭术联合腰大池引流术。腰大池引流步骤：患者取侧卧位，首选在L3～4椎间隙为穿刺点，从穿刺点进针至有脑脊液流出，沿针芯植入引流管，拔除穿刺针，连接外引流装置并固定，协助患者更换至手术体位。术中剪开硬膜时，打开引流管阀门，缓慢释放脑脊液，待脑组织塌陷后关闭阀门。为避免院内感染，引流管留置时间最长2 周，每日引流脑脊液量约200 mL[5]。（3）造瘘组行动脉瘤夹闭联合腰大池引流和终板造瘘。终板造瘘步骤：在术中轻柔牵拉额叶脑组织，直至显露终板，沿中线切开终板膜，在视交叉后上方穿透终板结构，造瘘直径5 ～6 mm，若见脑脊液从瘘口流出表明造瘘成功[6]。

1.3 观察指标

（1）TCD 检查及脑血管痉挛的评估方法：在术后三组患者均每日行TCD 监测，监测大脑中动脉、颈内动脉颅外段的血流流速，若大脑中动脉血流流速＞120 cm/s，且Lindegard 指数（大脑中动脉的平均流速/颈内动脉颅外段的平均流速）≥3，则考虑存在血管痉挛[7]，如图1。（2）采用改良Barthel 指数量表（modified Barthel index, MBI）对三组患者术前及术后2 周后的日常生活能力进行评价，总分100 分，分数与日常生活能力呈正相关。（3）采用美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）对3 组患者术前及3 个月后的神经功能缺损情况进行评价，总分42 分，分数与神经功能缺损呈负相关。（4）采用格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale, GOS）评价患者12 个月后的预后情况，其中Ⅳ和Ⅴ级为预后良好。

图1 左侧大脑中动脉的血流流度＞120 cm/s，且Lindegard 指数为3.16，考虑为血管痉挛

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，三组间比较采用方差分析中的SNK q 检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组患者手术前后NIHSS 评分、MBI 评分比较

术前，三组NIHSS 评分和MBI 评分组间两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，三组NIHSS 评分组间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后三组MBI 评分组间两两比较，夹闭组与腰大池组和造瘘组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但腰大池组与造瘘组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组手术前后NIHSS 评分、MBI 评分比较（ ± s，分）

表2 三组手术前后NIHSS 评分、MBI 评分比较（ ± s，分）

注：NIHSS，美国国立卫生院卒中量表；MBI，改良Barthel 指数量表。

MBI 评分术前 术后3 个月 术前 术后2 周夹闭组① 65 30.60±4.10 17.29±3.67 56.93±9.16 72.20±8.81腰大池组② 63 31.07±3.89 15.30±2.62 55.81±8.25 82.28±7.22造瘘组③ 60 30.78±3.59 12.10±2.87 54.62±7.92 83.88±6.65 t/P(①与②比) 0.665/0.507 3.539/0.001 0.727/0.468 7.090/0.000 t/P(①与③比) 0.262/0.794 0.843/0.000 1.511/0.133 0.405/0.000 t/P(②与③比) 0.430/0.668 6.449/0.000 0.816/0.416 1.279/0.203组别 例数NIHSS 评分

2.2 三组术后脑血管痉挛发生率、痉挛持续时间以及预后良好率比较

术后，三组的脑血管痉挛持续时间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05），三组术后的脑血管痉挛发生率、预后良好率两两比较，夹闭组与造瘘组差异有统计学意义（P＜0.05）；夹闭组与腰大池组、腰大池组与造瘘组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组术后脑血管痉挛发生率、痉挛持续时间以及预后良好率比较

3.讨论

脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血后最常见、最严重的并发症之一，也是导致患者病情加重、死亡风险明显增加的主要原因之一。脑血管痉挛通常在疾病发生后的第3 ～4 d 出现，后逐渐进入高峰期，至发病7 ～14 d后逐渐缓解。脑血管痉挛的主要危害是造成脑组织缺血或（和）迟发性缺血性脑损害。若及时诊治有助于改善患者的预后，降低患者死亡风险[8]。目前，有效诊断脑血管痉挛的方法包括DSA、磁共振血管造影、螺旋CT 血管造影等，但由于磁共振血管造影、螺旋CT 血管造影具有创伤性、造影剂不良反应以及不能实时监测等缺点，限制了其在临床中的应用。TCD 具有无创性、安全可靠、操作方便、可床旁操作、诊断敏感较高等优点，且可有效检测血流动力学改变[9]。因此，可将其可以作为诊断脑血管痉挛的有效方法。

aSAH 导致的脑血管痉挛是多因素共同作用的结果，其主要病理机制是血液刺激以及大量红细胞遭到破坏后释放多种血管活性物质导致血管痉挛[10]。早期快速去除可能的致脑血管痉挛因子尤为重要。腰大池外引流术能持续引流脑脊液，改善脑脊液循环，加快脑脊液中致脑血管痉挛相关因子的稀释和排出，使血性脑脊液快速廓清，以达到降低脑血管痉挛发生率和缩短脑血管痉挛持续时间的目的[11-12]。本研究发现，三组术后脑血管痉挛发生率以及痉挛持续时间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明终板造瘘联合腰大池置管引流有效。究其原因，可能是终板造瘘改变了原有的脑脊液循环通路，改变了脑脊液的动力学，使脑脊液的循环较单纯腰大池引流增快，继而使血液及其裂解产物更容易快速排出[13]。

本文结果显示，三组术后NIHSS 评分组间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后三组MBI 评分组间两两比较，夹闭组与腰大池组和造瘘组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但腰大池组与造瘘组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组术后的脑血管痉挛持续时间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组术后的脑血管痉挛发生率、预后良好率两两比较，夹闭组与造瘘组差异有统计学意义（P＜0.05）；夹闭组与腰大池组、腰大池组与造瘘组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析其原因可能是通过腰大池引流术联合终板造瘘术可起到进一步改善患者的脑室顺应性、降低脑组织的继发性损伤以及减轻患者的神经功能损害等作用，有助于促进患者预后恢复，有效降低慢性脑积水发生率[14]。发病1 年后，三组的预后良好率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能与本研究的纳入病例数较少、存在失访偏倚、信息偏倚等误差影响了研究结果有关，今后将进行多中心、大样本量、随机性、长期随访的进一步研究。

综上所述，应用终板造瘘联合腰大池置管引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血不仅可以降低脑血管痉挛的发生率，缩短血管痉挛持续时间，而且可减轻神经功能损害。应用TCD 评估动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的脑血流情况价值显著，可帮助临床医师及时发现血管痉挛情况，避免迟发性脑出血的发生。