智三针联合肝俞穴刺络放血治疗气滞血瘀型经前期紧张综合征疗效研究

梁铭悦，贺芳姿，陈沁怡，唐纯志

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405）

经前期紧张综合征（premenstrual tension syndrome，PMS）表现为患者月经前出现精神躁郁、躯体不适、行为异常等症状，并连续几个月呈周期性出现。目前，其发病机制不明，据相关研究报道，PMS症状的出现与中枢神经递质活性、性类固醇、内分泌等的变化及波动相关，并受心理及社会因素的影响[1-2]。PMS与中医学的“月经前后诸症”的内容相一致，如经行头痛、经行乳房胀痛、经行情志异常等，故也可归为中医情志病的范畴。中医学认为，该病症的根本病机在于肝脾肾功能失常，尤其是由于肝的疏泄功能失常，气机停滞或逆乱引起的肝气郁结，容易导致瘀血的形成，故经前期紧张综合征患者常有气滞合并血瘀的症状，如乳房或下腹胀痛、头痛、躁郁等[3]。越来越多的临床研究表明，针灸在调整女性月经病及情志病方面有明确的疗效[4]；而肝俞穴具有行气通络、活血祛瘀的作用，于肝俞穴刺络放血可有效改善经络瘀血壅滞状态，从而调畅脏腑经络气机，改善患者的经前不适[5]。基于此，本研究观察了智三针联合肝俞穴刺络放血治疗气滞血瘀型PMS患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2020年11月～2021年11月在广东省第二中医院妇科及针灸康复科门诊就诊且符合纳入条件的气滞血瘀型PMS患者，共68例。采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组各34例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照美国妇产科学会（ACOG）提出的关于PMS的诊断标准[6]；中医证型诊断标准：参考《中医病证诊断疗效标准》[7]以及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中的相关内容拟定经前期紧张综合征气滞血瘀型的辨证标准。主症：抑郁多怒；乳房胀痛或胁肋痛；头痛。次症：失眠、心烦多梦；小腹胀满或痛；善太息；经色紫暗或有血块。舌象：舌暗或边尖有瘀点；脉象：脉细涩或弦涩。具备主症2项或主症1项兼次症任意2项，结合舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合上述PMS诊断标准；②中医证型为气滞血瘀型；③年龄范围为18～40岁；④月经周期规律，平均（28±7）d，经期3～7 d；⑤近1个月未参加除本研究外的其他治疗；⑥愿意服从治疗安排并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①年龄不在招募规定范围的患者；②围绝经期妇女，或处于妊娠期和哺乳期的妇女；③患有内脏器质性疾病或肿瘤性疾病的患者；④患有甲状腺功能亢进等影响激素水平的疾病患者；⑤患有严重精神疾病患者；⑥3个月内有服用影响激素及影响神经递质水平等药物（如避孕药或精神类药）的患者；⑦不配合治疗以及不愿意签署知情同意书的患者。

1.5 干预措施

1.5.1 对照组 施以双侧肝俞穴周围刺络放血治疗。肝俞穴定位：参照“十二五”规划教材《经络腧穴学》[9]，其定位为在背部第9胸椎棘突下旁开1.5寸处。操作方法：使患者处于一个舒适的俯卧位状态，医者定位肝俞穴后，在以双侧肝俞穴为中心半径3 cm范围内寻找浅表皮肤暗紫色血络，使用体积分数为75%酒精从中心向外周对定位好的肝俞穴进行规范消毒；医者手戴一次性无菌手套，取一次性无菌注射器对着3～5处血络速刺疾出，进针深度约2～3 mm，待有暗红色血液流出时，快速于施术区域拔四号火罐，留罐5 min后出罐，出罐后用0.3%碘伏消毒施术部位。若在肝俞穴周围未寻找到血络，可在穴周3 cm范围内任意皮肤浅刺3～5针。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上施以智三针针刺治疗。针刺取穴：“智三针”，即神庭和双侧本神穴。操作方式：指导患者摆出舒适放松的仰卧位，取体积分数为75%酒精行规范的针刺前消毒；分别于神庭及双侧本神处使用1寸（0.30 mm×25 mm）一次性无菌针灸针，以贴近皮肤表面呈15°角的方向从前发际往后的方向平刺进针，头部穴位刺入皮下帽状腱膜处。进针深度约为10～20 mm，均行平补平泻法。进针后待穴位局部有酸麻胀等得气感后方可留针，每隔10 min行针一次，共留针30 min。针刺结束后，行肝俞穴刺络拔罐，方法同对照组。

1.5.3 疗程 2组治疗均为每周2次，至少隔1 d进行一次，避开经期，1个月经周期为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 主要结局指标 ①中医证候积分：根据《中医病证诊断疗效标准》[7]以及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中有关经前期紧张综合征气滞血瘀证的辨证标准拟定中医证候评分量表，共有14个条目。根据各项症状的严重程度分为无、轻度、中度、重度4个等级，分别计为0、1、2、3分；总分越高，表示不适感越重。②症状严重程度日记记录表（DRSP）评分：该量表共14个症状，每个条目按照所述症状的严重程度分为无、微量、轻度、中度、重度、剧烈6个等级，分别计为1、2、3、4、5、6分，症状轻重程度与得分呈正相关。观察2组患者治疗前后中医证候积分和DRSP评分的变化情况。

1.6.2 次要结局指标 ①汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分[10]：该量表共17个条目，每个条目分为5个等级，分别计为0～4分，总分越高说明抑郁症状越严重。②汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分[10]：共14个条目，每个条目分为5个等级，分别计为0～4分，总分越高说明焦虑症状越严重。观察2组患者治疗前后HAMD评分和HAMA评分的变化情况。

1.7 疗效判定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[7]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况（改善率）评价疗效：改善率＝（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。治愈：改善率≥90%；显效：70%≤改善率＜90%；有效：30%≤改善率＜70%；无效：改善率＜30%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法 使用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落情况及基线资料比较 研究过程中，2组患者均能完成全部疗程的治疗，均无脱落剔除病例。表1结果显示：2组患者的年龄、病程及月经周期等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组经前期紧张综合征（PMS）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with premenstrual tension syndrome（PMS） （±s）

表1 2组经前期紧张综合征（PMS）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with premenstrual tension syndrome（PMS） （±s）

组别对照组治疗组例数/例34 34年龄/岁26.85±5.17 26.95±3.55病程/个月13.65±2.00 12.04±2.37月经周期/d 27.41±3.21 27.18±2.99

2.2 主要结局指标结果分析 表2结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分和DRSP评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分和DRSP评分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组对中医证候积分和DRSP评分的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组经前期紧张综合征（PMS）患者治疗前后中医证候积分和DRSP评分比较Table 2 Comparison of the TCM syndrome scores and DRSP scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

表2 2组经前期紧张综合征（PMS）患者治疗前后中医证候积分和DRSP评分比较Table 2 Comparison of the TCM syndrome scores and DRSP scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例34 34 34 34 DRSP评分248.50±52.59 145.62±40.75①255.35±53.97 115.65±28.89①②中医证候积分19.79±4.00 7.94±3.40①20.09±3.93 5.30±2.07①②

2.3 次要结局指标结果分析 表3结果显示：治疗前，2组患者的HAMD评分和HAMA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的HAMD评分和HAMA评分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组对HAMD评分和HAMA评分的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组经前期紧张综合征（PMS）患者治疗前后HAMD评分和HAMA评分比较Table 3 Comparison of the HAMD scores and HAMA scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

表3 2组经前期紧张综合征（PMS）患者治疗前后HAMD评分和HAMA评分比较Table 3 Comparison of the HAMD scores and HAMA scores between the two groups of patients with premenstrualtension syndrome（PMS）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例34 34 34 34 HAMD评分15.59±2.05 8.38±1.81①16.41±2.32 6.38±1.21①②HAMA评分11.88±1.53 8.85±1.37①12.03±1.42 6.26±1.29①②

2.4 中医证候疗效分析 表4结果显示：治疗3个月经周期后，观察组的总有效率为97.1%（33/34），对照组为94.1%（32/34），组间比较（卡方检验），差异无统计学意义（P＞0.05）；但2组患者的总体疗效比较（秩和检验），差异有统计学意义（Z=2.66，P＜0.05），表明观察组的中医证候疗效优于对照组。

表4 2组经前期紧张综合征（PMS）患者治疗后中医证候疗效比较Table 4 Comparison of the TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with premenstrual tension syndrome（PMS）after treatment [例（%）]

3 讨论

经前期紧张综合征（PMS）的症状较多样，主要以精神暴躁或抑郁等情志异常及头痛、乳房胀痛、下腹疼痛等躯体症状为主，严重影响妇女的日常生活，这种症状持续日久容易发展成经前躁郁征（PMDD），甚至导致严重抑郁障碍（MDD）。有研究发现，87.5%的PMDD女性患者会发展成MDD，且病程少于两年[11]。PMS的发病机制尚未明确，结合目前相关研究，该病通常与血清神经递质水平[如5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NA）]及卵巢激素水平的变化、内分泌的紊乱、脑区功能变化以及社会心理因素影响等相关。针对性的西医治疗有5-羟色胺摄取抑制剂、经皮雌激素治疗及心理疗法干预等[12-14]。然而，有研究指出，氟西汀在临床治疗PMS中，其应答率不足60%，显效不充分[15]；而孕激素疗法因为首过效应，无法纠正内分泌长期失衡状况，实属治标不治本[16]。针灸作为中医传统疗法之一，具有疗效确切、副作用少、患者经济负担轻等优点。

中医方面，PMS属“月经前后诸症”中的经行情志异常病，其病机总的来说可归属于肝气失于疏泄（临床上以肝气郁证与肝气逆证居多），导致肝的气机逆乱，而肝的气机逆乱日久，则易导致瘀血的形成，从而导致气滞兼夹血瘀状态的出现[17-19]。《难经·本义》言：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，此乃阴阳互根，自然之理也。”又因足厥阴肝经循行“入毛中，环阴器，抵小腹……上出额，与督脉会于颠”，肝气郁结所导致的瘀血阻滞于肝经，则肝经所过之处皆可能出现不适，如小腹胀闷不适、巅顶头痛等。陈士铎在分析妇女行经后小腹作痛原因时指出：“盖肾水一虚，则水不能生肝，而肝必下克于脾土，土木相争而气逆，故作痛也。”（《辨证录·调经门（十四则）》）说明肝气失于疏泄，必定导致脾胃气机运行失调；而足阳明胃经、足太阴脾经循行经过前胸，且阳明经为多气多血之经，其气血失调，则易出现乳房胀痛不适。肝气逆乱，则易生躁郁。PMS虽症状多样，但其中医病机无非基于肝气郁滞，郁久成瘀，久之则伤及脾、肾、冲任等经脉与脏腑。

智三针临床上主要用于治疗认知功能障碍、智力低下、记忆衰退、痴呆等疾病。《千金翼方·针灸下·杂法第九》曰：“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意。”神庭、本神二穴之命名则暗含其调神之功[20]。《针灸大成》认为神庭穴可主治“惊悸不得安寝，呕吐烦满，寒热头痛”。目前，临床上常将智三针亦用于调神宁心[21]。杨海涛等[22]应用智三针为主穴加减治疗失眠患者，并与常规针刺治疗作对照，结果表明，智三针组在改善睡眠质量、日间功能及入睡效率等方面均优于常规针刺组（P＜0.05）。吕若芸[23]对中风后抑郁大鼠行智三针针刺治疗，结果表明，与模型组对比，针刺智三针能够促使5-羟色胺（5-HT）及多巴胺（DA）的表达含量明显增加，且能有效改善大鼠食欲下降、反应迟钝等症状，说明针刺智三针能够通过促进5-HT等神经递质的释放而有效改善抑郁状态，从而达到解郁安神的功效。

肝俞穴为肝之背俞穴，位于足太阳膀胱经相对应肝脏的体表投影之处，此穴汇聚肝之元气，刺之有疏肝理气、养血活血之效，利于治疗头痛、头晕、胁痛等疾患；肝主藏血，主疏泄，喜调达，恶抑郁，“妇人以血为基本”，肝血汇入冲任之经脉，掌控血海的规律盈亏，对妇女月事有调节作用。肝经与任督二脉及冲脉相交连，从而与胞宫之气血相通。《素问·调经论》曰：“神有余则泻其小络之血，出血勿之深斥，无中其大经，神气乃平；神不足者，视其虚络，按而致之，刺而利之，无出其血，无泄其气，以通其经，神气乃平。”气滞血瘀体质的人往往于肝俞处有血络，肝俞穴刺络放血有助于活血化瘀，调节肝脏的气机运行，从而达宁心安神之目的。有研究[24]表明，针刺肝俞穴可促发节段间反射，使得刺激传达至脊髓节段性神经束，从而起到调节脏腑功能的作用，并进一步证明了肝俞穴刺络放血有调畅脏腑气机的作用。

本研究结果显示：治疗3个月经周期后，观察组的中医证候疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.66，P＜0.05），且观察组对中医证候积分、DRSP评分、HAMD评分、HAMA评分的改善作用均明显优于对照组（P＜0.01），说明智三针联合肝俞穴刺络放血治疗气滞血瘀型PMS患者疗效确切，可有效改善患者的经前期不适、情志抑郁及中医证候。

综上所述，智三针联合肝俞穴刺络放血疗法可有效改善PMS患者经前期不适、气滞血瘀状态及精神情志状态，且具有副作用低、无依赖性、经济负担少等优点，值得临床进一步推广应用。