每天予1 200 IU 维生素D 滴剂早产儿血清25-（OH）D水平、钙磷代谢及代谢性骨病发生情况观察

刘丽巧，余建华，米弘瑛，王静，刘庆瑜，王立伟

1 云南省第一人民医院/昆明理工大学附属医院儿科，昆明 650100；2 安宁市第一人民医院儿科

近年来，早产儿的出生率及存活率逐年提高，早产儿代谢性骨病（metabolic bone disease of prematurity，MBDP）发生率也越来越高。早产儿的胎儿期钙（Ca）、磷（P）、维生素D 可能储备不足，出生后维生素D 摄入不足及追赶性生长等因素，常导致早产儿骨矿物质含量降低，骨皮质变薄，发生MBDP。MBDP 患儿身材矮小，病情严重者可出现佝偻病样表现，甚至骨折。MBDP 可能甚至影响患者成年期、老年期的骨骼状态［1-2］。合理补充维生素D 能有效预防MBDP，目前国内外对早产儿维生素D 的补充剂量建议较为宽泛，国内多根据2015 年《维生素D 缺乏及维生素D 缺乏性佝偻病防治建议》［3］，即建议早产儿出生后尽早开始补充800～1 000 IU/d 维生素D。目前，早产儿的胎龄跨度较大，对所有胎龄＜37周的早产儿均予一个标准的维生素D剂量似乎不够合理；且在上述推荐维生素D 补充剂量后仍有较多早产儿处于维生素D 不足状态。近年研究认为，早产儿出生后补充1 200 IU/d 维生素D 可能效果较好，但尚未得到证实，探讨早产儿合理的维生素D补充方案具有重要临床意义。我们观察了每天给予1 200 IU 维生素D 滴剂的早产儿血清25-羟维生素D25-（OH）D 水平、钙磷代谢及代谢性骨病发生情况，为建立早产儿补充维生素D 个体化诊疗方案提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年11 月—2021 年11 月期间在云南省第一人民出生并在NICU 住院治疗7天以上的早产儿127例。纳入标准：①我院NICU 住院治疗的胎龄＜37 周早产儿；②家长对研究内容知情，并签署知情同意书；③本研究经医院伦理委员会批准通过（KHLL2020-KY061）。排除标准：①严重先天畸形或染色体异常；②患严重疾病如重度窒息、严重呼吸窘迫综合征、休克、坏死性小肠结肠炎BellⅡ期以上或消化道穿孔等；③母亲患有慢性肝、肾功能衰竭疾病或甲状旁腺疾病，孕期服用抗癫痫药物；④出现漏服维生素D 或自行停药等情况；⑤临床资料不完整。127 例早产儿中胎龄28～31+6周39 例，胎龄32～33+6周36 例，胎龄34～36+6周52 例。127例患儿分为A 组78 例、B 组49 例，两组性别、体质量、胎龄具有可比性。

1.2 早产儿分组及维生素D 补充方法 A 组从出生第8天起每天补充800 IU的维生素D滴剂，B组从出生第8天起每天补充800 IU的维生素D滴剂。

1.3 观察指标及方法 分别于出生第7、30、90 天清晨喂奶前抽取早产儿静脉血3 mL。①血清25-（OH）D水平 采用化学发光免疫法检测25-（OH）D。根据血清25-（OH）D 水平将早产儿分为四种营养状况：维生素D 缺乏（＜10 ng/mL），维生素D 不足（10～30 ng/mL），维生素D 适宜（30～100 ng/mL），维生素D中毒（≥100 ng/mL）。②血清骨代谢指标检测 采用偶氮胂Ⅲ法检测血清钙（Ca），参考范围为2.11～2.52 mmol/L，采用磷钼酸紫外终点比色法检测血清磷（P），参考范围为1.25～2.50 mmol/L；采用磷酸对硝基苯法检测血清碱性磷酸酶（ALP），参考范围35～104 U/L。③观察两组MBDP 发生情况 MBDP 诊断标准为［4］：血清ALP＞500 U/L 同时P＜1.5 mmol/L。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理。采用分位数图和概率图进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以-x ± s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较时采用LSD检验，等级资料及不符合正态分布的采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出生不同时间两组血清25-（OH）D 水平及维生素状况比较 出生第7、30、90 天时A 组的血清25-（OH）D 分别为（14.66±3.52）、（18.14±4.48）、（27.12 ± 7.23）ng/mL，B 组分别为（14.82 ± 3.58）、（19.30 ± 6.41）、（30.55 ± 8.95）ng/mL。与A 组比较，出 生 第90 天B 组 血 清25-（OH）D 水 平 高（P＜0.05）。

A 组出生第7 天时维生素D 缺乏6 例、维生素D不足72 例，出生第30 天时维生素D 不足77 例、维生素D 适宜1 例，出生第90 天时维生素D 不足46 例、维生素D 适宜32 例。B 组出生第7 天时维生素D 缺乏1例、维生素D不足48例，出生第30天时维生素D缺乏2 例、维生素D 不足39 例，出生第90 天时维生素D 不足18 例、维生素D 适宜31 例。与A 组比较，出生第30、90 天时B 组早产儿维生素D 适宜比例高（χ2分别为2.139，5.954；P均＜0.05）。

2.2 两组不同时间血清Ca、P、ALP 水平比较 出生第7、30、90 天时两组血清Ca、P、ALP 水平见表1。出生第7、30、90天时，两组血清Ca、P、ALP水平间差异均无统计学意义。

表1 出生第7、30、90天时两组血清Ca、P、ALP水平比较（-x±s）

2.3 不同胎龄早产儿出生第7 天血清Ca、P、ALP及25-（OH）D 水平比较 不同胎龄早产儿出生第7天血清Ca、P、ALP 及25-（OH）D 水平见表2。与其他各胎龄比较，28～31+6周早产儿血清Ca、P 水平低（P均＜0.05）。

表2 不同胎龄早产儿出生第7天血清Ca、P、ALP及25-（OH）D水平（-x±s）

2.4 不同胎龄早产儿第90 天时维生素D 营养状况比较 补充800 IU/d 的早产儿中，28～31+6周早产儿第90 天维生素D 不足16 例、维生素D 适宜4 例，32～33+6周早产儿第90 天维生素D 不足14 例、维生素D 适宜9 例，34～36+6周早产儿第90 天维生素D不足16例、维生素D适宜19例。与28～31+6周早产儿比较，补充800 IU/d 的34～36+6周早产儿维生素D适宜比例高（χ2=5.980，P均＜0.05）。

补充1200IU/d 的早产儿中，28～31+6周早产儿第90 天维生素D 不足11 例、维生素D 适宜8 例，32～33+6周早产儿第90 天维生素D 不足3 例、维生素D 适宜10 例，34～36+6周早产儿第90 天维生素D不足4 例、维生素D 适宜13 例。各胎龄早产儿第90天时维生素D营养状况间差异没有统计学意义。

2.5 两组MBDP 发生情况 出生第90 天A、B 组MBDP 分别为20、16例，两组MBDP 发生情况间差异无统计学意义（χ2=0.729，P＞0.05）。

A 组MBDP 患 儿 出 生 第7、30、90 天 时 血 清25-（OH）D 分 别 为（14.78 ± 3.48）、（117.74 ±3.73）、（24.49±5.61）ng/mL，非MBDP 早产儿分别为（14.62±3.57）、（19.30±6.13）、（28.30±7.34）ng/mL。与非MBDP 早产儿比较，A 组MBDP 患儿出生 第90 天 时 血 清25-（OH）D 水 平 低（t=2.406，P＜0.05）。

B 组MBDP 患 儿 出 生 第7、30、90 天 时 血 清25-（OH）D 分别为（14.89±1.93）、（15.62±3.79）、（23.77 ± 8.92）ng/mL，非MBDP 早 产 儿 分 别 为（14.80 ± 4.18）、（21.08 ± 6.69）、（33.84 ± 6.97）ng/mL。与非MBDP 早产儿比较，B 组MBDP 患儿出生 第90 天 时 血 清25-（OH）D 水 平 低（t=3.028，3.996；P均＜0.05）。

3 讨论

MBDP 作为早产儿常见的并发症之一，是多种因素共同作用的结果。在早产、长期静脉营养、机械通气、各种并发症、合并症及药物治疗等的综合作用下，MBDP 高发，其在低出生体重儿中发病率约32%，极低出生体重儿中发病率高达55%，严重影响早产儿的骨骼健康，但本病起病隐匿，前期常无特异性临床表现，而临床诊断本病时常已产生不可逆的损伤［5-6］，故早发现、早干预尤为重要［7］。

维生素D 在体内是一种具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，体内维生素D 的合成及分泌均受25-（OH）D 的调节，且因25-（OH）D 在血液中水平最高，最稳定，半衰期最长，因此是反映体内维生素D营养状况的最佳指标，也是骨代谢异常早期可靠的诊断指标［8-9］。同时作为一种神经内分泌—免疫调节激素，其还参与了肺发育、免疫系统成熟、神经系统分化等重要生理调节过程［10-12］。既往研究［13-14］显示维生素D 缺乏增加新生儿患败血症、坏死性小肠结肠炎、呼吸窘迫综合征及支气管肺发育不良等疾病的风险。维生素D 的主要作用是调节钙磷代谢，通过肠道吸收-肾脏排泄-回吸收这一过程进行调节，同时可调控PTH 的分泌、影响骨转化、调节骨骼多种基因表达、促进骨骼矿化，因此其是保持骨骼健康最为重要的内分泌激素之一。机体99%以上的钙以及85%以上的磷都是以羟基磷灰石的形式存在于骨骼中，维生素D 能维持骨骼中矿盐浓度在理想范围，有助于羟基磷灰石在骨基质中的沉积，保证骨骼的正常矿化，这与MBDP密切相关［5］。

RAMON 等［7］发现，血清25-（OH）D 水平较低时早产儿MBDP风险明显增加，且25-（OH）D水平高于70 nmol/L 时可以预防严重MBDP 的进展。本研究分析MBDP 与25-（OH）D 水平时发现，A 组3 月龄时MBDP 组与非MBDP 组25-（OH）D 间有统计学差异，B 组1 月龄及3 月龄时差异有统计学意义，并且两种补充剂量的MBDP 组25-（OH）D 水平均低于非MBDP 组，3 月龄时25-（OH）D 水平均值处于维生素D仍处于不足状态，由此可见，充足的维生素D 对于钙、磷的吸收以及维持正常的骨钙化至关重要，及时补充维生素D，保证25-（OH）D 在适宜范围，对促进早产儿骨骼发育和预防MBDP 具有重要意义，但是我们在分析补充维生素D 剂量与MBDP 的关系时发现，A 组MBDP 的发生率为25.64%，B 组的发生率为32.65%，两组间无统计学差异，这可能与本研究纳入样本量较少有关，未来应扩大样本量深入研究验证。

诸多指南建议早产儿出生后应尽快补充维生素D，但全球方案尚不统一。2010 年欧洲儿科胃肠病和营养学会建议早产儿每天补充800～1 000 IU 维生素D［15］；2013 年美国儿科学会推荐早产儿每天补充200～400 IU 维生素D，上限是1 000 IU/d［16］；2015年中国《维生素D 缺乏及维生素D 缺乏性佝偻病防治建议》中建议早产儿、低出生体重儿及双胎儿应在生后尽早开始补充800～1 000 IU/d 维生素D［3］；2016 年《全球营养性佝偻病共识建议》［17］认为维生素D 水平＞50 nmol/L 对骨骼健康有益，控制在250 nmol/L 以下不会导致高钙血症，每日补充维生素D 剂量800、1 200 IU 并未额外增加骨密度。然而，对于建议提出的补充剂量能否有效改善早产儿维生素D营养状况仍在调查分析中。

本研究在保证补充剂量安全的前提下，生后第8天予早产儿补充不同剂量维生素D（800、1 200 IU/d）。补充维生素D 之前，不同胎龄早产儿的ALP 及25-（OH）D 两组无统计学意义，而Ca、P 有统计学差异，对具有统计学意义的Ca、P 组分别进行组内比较，发现胎龄小于32周组与32～33+6周、34～36+6周组间有统计学差异，但32～33+6周与34～36+6周组之间无统计学差异。研究［18］认为胎儿期约80%的钙、磷储备发生在妊娠24～40 周，妊娠25 周始，体内矿物质每天增加60 mg，而到了妊娠的第35周，矿物质含量剧增至每天300 mg，到这一时期，母体内大量的矿物质如钙、磷、镁和维生素D等可经胎盘输送给胎儿，但由于临床中84%早产出生胎龄在32～36周，导致其错过从母体获取钙磷储备的最佳时期，形成先天的维生素D储备不足，并且胎龄越小，从母体中获得的钙、磷越少。

本研究中，生后7 天内、1 月、3 月龄时两种补充剂量组的血清Ca、P、ALP 水平均无统计学差异，25-（OH）D水平在7天及1月无统计差异，3月龄时有统计学意义，并且3 月龄时B 组的25-（OH）D 水平为（30.55±8.95）ng/mL，均值处于维生素适宜水平，而800 IU/d 为（27.12 ± 7.23）ng/mL，处于维生素D 不足水平；对4 项骨代谢指标的3 次结果进行重复测量方差分析，结果显示补充1 200 IU/d 可显著提高25-（OH）D水平，而且整个过程中两组均未发现维生素D 中毒病例，由此可见补充1 200 IU/d 是安全有效的。

分别分析补充不同剂量维生素D时不同胎龄早产儿3 月龄时的维生素D 营养状况，在A 组中，胎龄小于32 周与胎龄在34～36+6周间有统计学差异，提示生后同样补充800 IU/d 的维生素D，胎龄越小的时候，越难达到维生素D充足水平，这是否说明对于胎龄越小的早产儿，需要补充更大剂量的维生素D 才能保证适宜的维生素D 水平。本研究中补充1 200 IU/d 组的维生素D 营养状态在胎龄之间并没有统计学差异，提示补充较大剂量的维生素D 可使早期早产儿在3 月龄时达到中晚期早产儿的维生素D 水平，但由于本研究中补充1 200 IU/d组样本量少，存在一定局限性，未来需要更深入、更大样本量的研究加以验证。

本研究还发现，给予补充指南推荐的800 IU/d维生素D，3月龄时适宜比例仅为41.03%，仍有较大部分早产儿处于维生素D不足水平，而B组维生素适宜比例达63.27%，且两组之间差异有统计学意义，说明所有早产儿出生时均维生素D不足，即使生后持续补充3 个月维生素D 滴剂，3 月龄时维生素D 营养状况仍未完全充足。因此我们认为，对于国内指南推荐［3］的早产儿应补充800～1 000 IU/d维生素D 持续3个月后下调为补充400 IU/d，需检测Ca、P、ALP、25-（OH）D 等骨代谢指标，再根据其水平变化决定下调补充剂量；同时通过动态监测ALP、P、Ca、及25-（OH）D 等水平，动态评估骨代谢情况，达到早期发现、早期干预MBDP，减少本病对早产儿的远期不良影响。

综上所述，相比于800 IU/d，补充1 200 IU/d 维生素D 滴剂的早产儿血清25-（OH）D 水平高，且该剂量安全有效。与补充800 IU/d 相比，补充1 200 IU/d维生素D 可使胎龄较小早产儿在出生3个月时达到胎龄较大早产儿维生素D 水平。MBDP 早产儿的维生素D 水平偏低，应更积极足量补充维生素D，以保证其正常的骨代谢水平。