从“女子以肝为先天”论治女童性早熟

闫文月， 吴正雪， 刘维， 张桂菊

性早熟是儿童常见的内分泌疾病，表现为女童在8岁前、男童在9岁前出现性发育征象，可导致骨骺过早闭合，成年终身高受损，发育过早还会使患儿产生羞怯、自卑、社交退缩等心理行为问题。本病女童发病率较男童高，男女比例为1∶4～1。由于生活节奏、社会暴露、饮食结构以及环境污染等多因素的改变，近年来性早熟的发病率有增高趋势。现代医学将其分为中枢性性早熟及外周性性早熟。其中女童中枢性性早熟大部分无器质性病变，其发病机制尚未明确，称为特发性中枢性性早熟，占中枢性性早熟的80%～90%[1]。中医学认为肝与女童性发育关系密切，叶天士先生首次提出“女子以肝为先天”，在治疗女子疾病时着重对肝脏的调护。综合当下儿童压力比较大的现状，从肝论治已成为临床治疗女童性早熟的辨证思路。

1 “女子以肝为先天”溯源与释析

“女子以肝为先天”始见于叶天士《临证指南医案·淋带》篇，“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要……从左而起，女人以肝为先天也。”弟子秦天总结叶氏经验时指出“今观叶先生案，奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天[2]。”叶公在立足前人经验的基础上，以性别差异为前提，首次指出女子独具先天，强调肝脏对女子健康起的重要作用。后世医家据此阐发，治女子疾病注重肝脏的调护，常可一矢中的：一、血对于女性生理病理至关重要，正如《女科百问·第一问 精血以分男女之本源》云“男子以精为本，女子以血为源”，《扁鹊心书·妇人篇》云“妇人除妊娠外，有病多与男子相同，但男子以元阳为主，女子以阴血为主。”血的生成涉及多个脏腑，但以肝藏血最为重要。若肝藏血功能失职，可致经孕胎乳多方面疾病。二、肝主疏泄，喜调达，恶抑郁。肝气郁结，疏泄不及，可致诸多妇科疾病发生。三、在经络走行上，足厥阴肝经“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，……，上贯膈，布胁肋”，女子经带胎产多种疾病发生于肝经循行部位，故肝脏及肝经对女子病机诊断具有重要意义。四、“冲为血海，任主胞胎”，女子月经来潮、胎孕等与冲任充盛息息相关。而肝与冲任二脉关系密切。首先，肝主藏血，肝血充盈，下注血海，冲任二脉方可盈满。其次，肝主疏泄，疏泄功能正常，气机调畅，方能“任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”再次，冲任二脉与足厥阴经相通，而隶属于肝经，经脉上的联系进一步加强了生理上的联系[2-3]。综上，女性特殊的生理病理决定了肝脏之病以女子为多、以女子为甚。

万全《育婴家秘》曰：“盖肝之有余者，肝属木，旺于春。春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余。”小儿时期，“肝常有余”，少阳之气虽不充盛，但处于蓬勃向上的态势，这一生理特点有助于儿童的生长发育[4]。在成长过程中，小儿容易受到自身或外界多种因素的刺激，加之现代儿童学业繁重，课外辅导、艺术拓展较多，升学就业压力大，容易肝郁不舒；同时大量的补习辅导严重限制了儿童自由的课外生活，运动量明显不足，束缚了儿童自由、活泼爱动的天性，所愿不遂，导致肝脏功能失常。若无妥当控制或得不到合适的治疗，肝失疏泄，藏血失职，气血失衡，促进或加剧性早熟的发生发展。

2 从肝论治女童性早熟的理论探析

2.1 乳房发育：气机需调畅，治应顺肝性 肝木旺于春，喜舒展畅达，不喜郁遏。《血证论·脏腑病机论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”儿童在成长过程中，学业繁重，造成心理压力大，或平素性格内向，遇事不喜外诉，以致肝气郁结，疏泄失常。如《女科百问·妇人百病多因气生》云：“气以形载，形以气充……，气和则生，气戾则病，结为积聚，气不舒也。”《临证指南医案·调经》曰：“肤腠刺痛无定所，……，由情怀少欢悦。多愁闷。郁则周行之气血不通。而脉络间亦致间断蒙痹。”肝经“布胁肋”，气机不畅，疏泄失职，气血失和，乳房经络不利，不通则痛，致乳房胀痛。性早熟首发症状以乳房隆起，胀痛不舒者居多，多伴见乳房胀痛、急躁易怒、目赤、口苦的症状，不难判断肝阴虚证的存在，故在治疗时注意运用疏理肝气、滋养肝阴、清泻肝热、柔肝止痛等法[5]。对于压力大的患儿，治疗时注意“气机通则一通百通”，侧重选用疏肝理气类药物，如醋柴胡、川芎、白芍、郁金等[6]。根据其“气结血滞”的病机，董幼祺在治疗性早熟女童乳核增大或伴见疼痛时，常选用行气破血止痛之三棱，但在运用此类药物时应注意中病即止[9]。《丹溪治法心要·小儿科》中提到“小儿易怒，肝病最多，肝只是有余，肾只是不足。”肝肾关系密切，有“乙癸同源”之说。小儿肝常有余，肾常虚，“实则泻其子”，但泻肾恐影响患儿生长发育，应治以疏肝、柔肝、平肝、泻肝，如此考虑到“肾无实证”，可不攻伐肾气[10]。

2.2 阴毛发育与白带：木旺乘脾土，调肝兼顾脾 性早熟女童首诊原因除乳房发育外，阴道分泌物的增加及阴毛发育亦占重要部分。从经脉走行来看，足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器”，阴部为肝经所络，故阴毛发育、分泌物的增加与肝相关。《秘传证治要诀及类方·妇人门》曰：“赤白带下，皆因七情内伤，或下元虚冷，感非一端。”《妇科玉尺·带下》云：“盖肝气郁则脾受伤，脾伤则湿胜，皆由风木郁于地中使然耳”，七情之中，怒伤肝，木旺乘土，脾土受累，生湿注于下而成白带，据此提出“开提肝气，助补脾元”的治法。此外，小儿脾土本不足，土虚木乘，脾运化失调则生湿化痰，注于带脉亦致分泌物增多。《傅青主女科·带下》篇指出“尼僧，寡妇，出嫁之女”多有带下病，而“室女”患此病者较少，但若“加以脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼”，则易得带下病，治宜“补脾胃之气，佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中，地气自升腾于天上。”徐蔚霖认为带下与肝经绕阴器有关，故用药以入肝经药为先，且注意对药使用[11-12]。例如柴胡、黄芩疏肝泄热，郁金、八月札疏肝理气，潼蒺藜、白蒺藜既入肝平肝，又入肾补虚，肝肾双补。此外，徐蔚霖认为天花粉疗效显著，开郁结，降痰火，和牡蛎配伍，相辅相成[11]。但是治疗时应注意顾护脾胃，可采取间歇服药的方法，或者对于服药不便的患儿，加入芳香类药物起调和作用。钟涛等[13]自拟性平汤加减疏肝理气、清热散结，方中主要以银柴胡清虚热，白芍、石决明、菊花平肝，且后两者兼清肝之效，路路通疏肝通络，荔枝核行气散结，红土瓜、兰花参、荠菜花健脾养肝，可使女童阴道分泌物减少或消失。

2.3 月经来潮：调肝理气血，阴阳共平衡 《胎产指南·调经章》曰：“肝为血海，冲任之系，冲任失守，血气妄行也”，《景岳全书·经脉诸脏病因》云：“肾为阴中之阴，肾主闭藏，肝为阴中之阳，肝主疏泄，……，再如气道逆而不行者有之，由肝之滞也。”肝气郁结，疏泄失职，郁而化火，血络被灼，可见月经来潮过早。《妇科玉尺·月经》认为“或嫉怒褊急，以伤肝气，致冲任失守，血气妄行”，肝气疏泄太过，亦可导致月经问题。董幼祺教授认为在生长发育过程中，肾精日渐丰盈，若肝气疏泄过度，使肾精过早外泄，青春发育提前启动，导致月经早至[14]。并指出本病治疗应平衡阴阳，调和气血，正如《医贯·血证论》提出的“血随乎气，治血必先理气。”肝气郁结证患者要注意疏泄气机时兼顾养肝血，取“补肝体而助肝用、血和则肝和、血充则肝柔”之意。女童学习压力过大、情绪紧张导致情志不畅，肝气郁滞，升降疏泄失司，可致各种月经问题。张婷婷据《傅青主女科》“治法宜以开郁为主”的治则，治疗时常选用合欢皮、白芍等疏肝解郁药[15]。

2.4 情绪异常：身心宜兼顾，肝舒体自健 《外经微言·肝木篇》指出“木喜疏泄，遇风寒之邪，拂抑之事，肝辄气郁不舒。”《万氏妇人科·调经章》认为“女子之性，执拗偏急，忿怒妒忌，以伤肝气。”前面提及不良情绪可以影响肝功能的发挥，造成或推动性早熟的发生发展[16]。患儿又可因发育过早，自身形态与同龄人不同而加深自卑、抑郁等心理，从而加重病情，产生恶性循环，造成疾病缠绵难愈。刘海莲[17]分析性早熟女童家庭社会行为，发现家庭关系不和睦是该病发生的危险因素。乔晓红等[18]指出中枢性性早熟女童在抑郁、社交退缩、体诉、攻击性、内向因子、外向因子、多动、残忍性等方面得分均高出正常女童。《张氏医通·郁》认为：“郁证多源于志虑不伸，而气先受病。”性早熟属于身心类疾病，综合患儿的身心状况，治疗应注重身心同治，疏肝理气，调畅情绪，恢复肝正常的生理功能显得尤为重要。正如陈士铎所说，“木不郁则不损，肝木之郁即逆之之谓也。人能解郁，则木得其平矣。”

2.5 肥胖：痰湿阻于络，肝木宜疏泄 肝属木，喜条达，主疏泄，儿童生长发育迅速，肝木偏旺，加之儿童对情绪控制较差，易受外界影响，肝郁乘脾，则致脾失健运，水谷精微代谢失常，痰湿内蕴，脂肪堆积发为肥胖，故《血证论·脏腑病机论》云“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”脾胃者，后天之本，气血生化之源，胃经循行于乳房，《灵枢·经脉》云“足阳明之脉……从缺盆下乳内廉。”脾胃失于运化，痰湿阻滞，故乳房内生结节。梁佳等[19]研究发现儿童肥胖和性早熟存在相关性，肥胖女童中性早熟检出率(80%)明显高于正常体质量儿童(6.76%)，多项研究发现治疗肥胖型性早熟儿童多以祛湿化痰、疏肝泻火为原则组方，如自拟化痰泻火方[20]、抗早2号方[21]等，且可有效降低性早熟儿童性激素水平,缓解乳房硬结和胀痛,抑制骨龄增长。

3 临床验案

一诊(2020年6月7日)：患儿女，6岁6月龄，因情绪激动后出现右侧乳房略肿大，无触痛，无明显阴道分泌物，无阴道流血，无其他不适。患儿身高123.3 cm，体质量21.3 kg，乳腺彩超:右侧乳腺局限性增厚，给予“龙胆合剂、知柏地黄丸”口服1周，患儿右侧乳房肿大消退，无其他不适。

二诊(2020年7月5日)：1个月后(6岁7月龄)患儿复诊于我院门诊，查激素六项:促卵泡素2.59 IU/L,泌乳素329.0 mIU/L，促黄体素<0.100 IU/L，雌二醇421 ng/L，睾酮<0.025 μg/L，孕酮0.56 μg/L；妇科B超:子宫大小4.0 cm×1.8 cm×1.0 cm，右侧卵巢大小1.6 cm×0.7 cm，>4 mm卵泡数目约2个，较大者0.54 cm×0.46 cm，左侧卵巢大小2.1 cm×0.8 cm，>4 mm卵泡数目约1个，较大者0.40 cm×0.32 cm；骨龄:CHN骨龄8.2岁，与年龄差1.5岁。骨发育评价:极早。嘱家长密切关注患儿生长发育状况，并向患儿及家长进行详细的饮食、运动、睡眠等方面的宣教，缓解患儿及家长的焦虑情绪，随诊。

三诊(2021年2月7日)：7岁2月龄，患儿无明显诱因再次出现乳房增大，左侧乳房触痛，阴道可见少许分泌物，无阴道流血，无其他不适。患儿身高126.3 cm,体质量23.4 kg。复查乳腺彩超:双乳晕区探及腺体样组织，范围:右侧6.7 mm×22.7 mm，左侧8.3 mm×25.3 mm，结构较紊乱，内回声不均匀，提示双侧乳腺轻度发育；妇科B超:子宫大小4.1 cm×2.0 cm×1.1 cm，右侧卵巢大小2.1 cm×1.1 cm，其内探及约4枚卵泡回声，较大者大小约0.34 cm×0.57 cm，左侧卵巢大小1.9 cm×1.0 cm，其内探及约3枚卵泡回声，较大者大小约0.41 cm×0.41 cm；性激发试验示阴性。诊为假性性早熟，予中药口服。患儿平素任性，性急易怒，纳谷不香，挑食，易腹胀，面色不华，舌边尖红，苔黄厚，脉略弦。治以疏肝清热，佐以健脾消导，中药剂型选取膏方，组成为柴胡90 g，白芍、醋香附、陈皮、麸炒白术、生地黄、知母各150 g，盐荔枝核、盐橘核、麦芽、茯苓、薏苡仁各240 g，饴糖200 g。早晚饭前服用，连服1个月。

四诊(2021年3月7日)：服用上述药物无明显不适，乳房肿大消失，乳房略有触痛，苔略黄。在上述膏方基础上加龙胆草60 g，继服1个月。

五诊(2021年4月4日)：患儿性情急躁症状较前缓解，未见乳房肿大，无乳房触痛，继予上述膏方1剂。

随访6个月，患儿生长速度可，再次行骨龄测定，与年龄差1.1岁，暂未见乳房肿大及其他发育征象，随诊。

按语：本例病案中患儿平素性急易怒，发病有情绪不畅的诱因，疏泄失职，气血失和，乳房胀痛，予“龙胆合剂、知柏地黄丸”口服，乳房肿大症状消退。二诊时骨龄示提前1.5岁，此时身高123.3 cm(50～75百分位)，体质量21.3 kg(50百分位)，身高、体质量尚处于正常范围，未予特殊处理，嘱密切观察。三诊时乳房发育症状复现，激发试验示中枢轴未启动，予中药治疗。仔细问诊，除性急易怒、舌边尖红、苔黄厚、脉弦等肝气郁兼化火症状外，患儿纳一般、腹胀、阴道可见少量分泌物，肝郁累及脾胃，故在疏肝清热、调畅气机的同时，兼顾健脾消导，基本方选柴胡疏肝散加味。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，为治疗肝气郁结的经典名方。方中柴胡疏肝解郁为君；臣以醋香附疏肝理气，以助柴胡解肝郁，白芍养血柔肝，补肝体助肝用；佐以盐荔枝核、盐橘核行气散结，陈皮、茯苓、麸炒白术健脾的同时不离渗湿，麦芽、薏苡仁为药食同源之品，合用增强健脾之效；饴糖调和药性，改善药物口感，为使药。考虑患儿服药疗程较长，故剂型选取膏方，便于服用。1个月后复诊，效可，乳房仍略有触痛，舌苔略黄，故在上方基础上加龙胆草以泻肝胆湿热。治疗共3个月，患儿及家长配合度高，服药时间规律，并在长期的生活指导下养成了合理的生活作息，效可。

4 小结

随着物质生活的丰富、社会压力的增大以及家长对孩子生长发育认识的提高，性早熟发病率升高的同时也受到越来越多的关注。现代医家从肝论治性早熟，基本方选龙胆泻肝汤、逍遥散(或丹栀逍遥散)、柴胡疏肝散等，多为调肝类经典方剂，或医家根据临床经验，自拟方剂以疏肝气、清肝火、养肝血[22-25]，滋肾疏肝，肝肾同治[26-28]，取得了较好的效果。张静等[29]对广州3 000余例中枢性性早熟患儿出生日期的五运六气规律进行探究，出生年分岁运为木运，尤其是木运不及患该病最多。木之生气不足，肝胆为五脏六腑中最弱，土不畏木，木不生火，促进或加剧性早熟的发生。患儿在体质上多有为损阴、阴液不足等象，这也提示临床需切中病机，治疗兼顾“燥”与“热”。值得注意的是肝主疏泄，对全身气机运行起着重要的作用，性早熟儿童多伴见情绪问题。此外，乳房胀痛、月经过多、痛经等带来的不适感可激发女童的负面情绪，使其更易陷入身心互相影响的恶性循环中，出现身体与心理症状并存的情况。故在治疗上运用中药干预疏肝解郁，调畅情志，结合心理干预缓解应激状态，正确认识性早熟的发生、发展与预后，提高心理承受阈值尤为重要。目前报道从肝论治有助于改善性早熟女童的临床症状，仍缺乏调肝类药物对性早熟儿童不良情绪及心理改善的前瞻性研究，这应成为后期研究的一个方向。