从脾主运化角度论儿童肥胖的治疗

赵真真， 张桂菊

肥胖是一种能量摄入大于消耗、过量脂肪堆积所致的机体物质和能量代谢紊乱的疾病。中医素有“膏人”“脂人”“肥人”之称，并与脾主运化的生理病理关系密切，脾失健运是肥胖的主要病机。现代医学认为肥胖与肠道菌群失调、线粒体功能受损等导致营养物质代谢紊乱有关。本文从脾主运化的观点，结合现代肥胖研究机制，综述脾胃与肥胖的发病及治疗进展。

1 中医脾主运化与肥胖的关系

中医认为肥胖的病位主要在脾，脾失健运是其重要病机。脾脏先天不足，或因饮食、情绪异常、劳逸过度等因素，损伤脾脏，造成脾运化水谷及运化水液的功能失常，水谷津液停聚体内，脂浊痰湿化生，而水谷精微物质是后天之气的主要来源，若脾运化水谷精微的功能异常也会造成气的不足，更进一步造成水液无法正常运行，积于体内，水湿内停，阻碍气机，若郁积日久，体内热邪较重，还可湿从热化，进而出现湿热，甚至炼液化痰造成痰湿等一系列的问题。有研究认为饮食无节制、禀赋不足，脾运化水谷及水饮的机能出现障碍，水谷精微输布失常，脂浊痰湿留滞肌肤发为肥胖[1]。

张志聪提出“中焦之气……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”指出水谷精微依赖于脾的运化功能布散周身，若脾失健运，则痰浊膏脂内生，转输障碍，留滞皮肉脏腑发为肥胖。《灵枢·阴阳二十五人》云：“土形之人……美肩背，大腹……多肉，上下相称”指出脾与肥胖的密切关系。“膏粱富贵之人也，身披重裘，口食肥甘，其腠理必疏，脾胃必弱”均指出饮食致脾胃损伤，脾失健运而发为肥胖。“肥人气虚生寒，寒生湿；湿生痰……故肥人多寒湿”，“诸湿肿满，皆属于脾”，“中央生湿，湿生土……甘生脾”指出脾与水湿的产生关系密切。《读医随笔》中“痰皆由于脾气之不足，不能健运而成者也”说明痰的产生与脾失健运密切相关。

朱丹溪云：“脾气者，人身健运之阳气……痰浊阴凝自散”指出脾气健运的重要性，痰浊阴邪当先健脾，脾气健运则阴邪自散。杨晨等[2]认为脾虚湿盛是肥胖型糖尿病前期的主要病机，是疾病初起的根源，脾虚湿盛证是部分其他证型的初起阶段，痰湿及湿热体质均是体内“湿邪”日久的导致不同表现，其最开始的本质“湿盛”，然而湿性“重浊黏腻”，极难祛除，但脾脏却“喜燥而恶湿”，故湿盛伤脾，治疗当从健脾、益气、祛湿为主。王东教授认为肥胖的病机为脾虚痰热瘀内停，治疗以健脾助运为关键，自拟消脂减肥方在临床治疗上取得很好的疗效[3]。董勤教授认为脾虚湿阻、胃热湿滞是儿童肥胖的主要证型，或益气健脾、消肿利湿，或泻热清胃、消肿除湿，临床疗效显著[4]。

2 脾主运化与肠道菌群

“脾为孤脏，中央土以灌四旁”，脾运化水谷精微并转输全身各脏腑经络，化生气血，提供营养物质和能量代谢，故中医学的“脾”涵盖了营养物质的吸收、消化、代谢等功能。正常的肠道菌群能够调节机体的各种生理代谢，参与饮食物的消化吸收，营养物质、维生素、激素水平的调节，并在肠道黏膜上形成生物保护屏障，发挥免疫功能。二者之间生理功能具有相通性，病理表现相似，功能失常，均可表现为营养物质的吸收代谢障碍，进而导致肥胖、代谢综合征等疾病，脾胃运化生理功能的主要体现是肠道菌群平衡，而菌群紊乱是产生脾虚湿困的重要病理因素[5]。

2.1 肠道菌群紊乱是肥胖的重要特征 脾失健运，痰湿内生会导致肠道菌群的紊乱，有益菌落数量减少，病毒菌增多，影响机体的能量物质代谢；肠道菌群失调又会反作用于脾胃的运化功能，影响水谷精微津液的代谢，从而引起肥胖。肠道菌落相关的胆汁代谢、短链脂肪酸代谢及内毒素血症是影响肥胖机体代谢的主要因素，胆汁酸能够激活相关受体调节饮食物消化、脂质、葡萄糖及能量代谢，短链脂肪酸参与机体内能量物质代谢。肠道菌群失调则胆汁酸和短链脂肪酸的合成减少，革兰氏阴性菌增多，肠道黏膜屏障保护作用减弱，肠壁通透性增加使血液中脂多糖的浓度随之增加，诱发慢性炎症反应[6]。

与正常人群相比，肥胖人群的肠道菌群的比例失调，结构改变，同时菌落数量及多样性也下降。研究发现与正常儿童相比，肥胖儿童中肠道双歧杆菌数量较少，大肠杆菌数量较多[7]。欧阳倩[8]发现肥胖儿童中双歧杆菌属、拟杆菌属低于正常儿童，厚壁菌门的小杆菌属相对丰度升高，小杆菌属与甘油三酯、低密度脂蛋白、瘦素呈正相关，拟杆菌属、双歧杆菌属与腰臀比、体质量指数、体质量指数-Z、瘦素呈负相关。LeChatelier等[9]通过对比分析研究，发现肥胖者不仅菌群的生物多样性和丰度明显低于非肥胖人群，而且胰岛素抵抗和血脂异常的发生率明显偏高。

2.2 健运脾胃有助于调节肠道菌群而治疗肥胖 黄芪、党参、茯苓等含有的有效成分能抑制小鼠肥胖的过程，缩小肥胖小鼠的脂肪体积，恢复肥胖小鼠的肠道菌群的总体结构，促进双歧杆菌、厚壁门菌等有益菌群的生长，并降低大肠杆菌、变形菌门等有害菌的数量，改善血脂异常和胰岛素抵抗[10-11]。连陈汤可以增加脾虚湿阻型肥胖患者肠道菌群多样性，降低厚壁菌门/拟杆菌门的比值，降低肥胖患者的体质量、体质量指数、体质百分比、血脂水平，改善脂代谢[12]。健脾祛痰法可能通过靶向调节胆汁酸和肠道菌群之间的相互作用，促进胆汁酸的合成，降低血中胆固醇水平，改善血脂和肝脂稳态[13]。司原成等[14]运用益气健脾针法选用天枢、关元、足三里及三阴交等穴位治疗营养性肥胖小鼠，针刺组绿弯菌门等显著降低，恢复异常菌门丰度，干预后体质量、血清瘦素、脂联素、游离脂肪酸均显著下降，Toll样受体蛋白密度低于模型组，达到减肥降脂消炎的效果。

3 脾主运化与能量代谢

3.1 脂肪组织与肥胖的相关性 “脾主运化”与脂肪代谢密切相关，白色脂肪的特点与“浊阴”相当，浊阴源于脾胃运化所生，饮食不节等致脾胃机能受损后，水谷精微失于输布，脂质代谢紊乱，输布或排泄失常，形成了“浊阴”之邪(脂浊)，脾失健运则白色脂肪组织堆积，热量储存大于消耗而发为肥胖[15]。脂肪组织具有新陈代谢功能，通过脂质的摄取、分解、合成等参与能量代谢；肥胖的白色脂肪组织中由于细胞的肥大、增生或肥大增生并存，脂肪的增生分化与脂解失衡，多余的脂肪堆积于肌肉或肝脏中，并产生胰岛素抵抗。存在胰岛素抵抗的脂肪组织即使在高胰岛素水平下，也不能抑制甘油三酯分解，导致机体对葡萄糖不耐受，并刺激游离脂肪酸的增加，大量的游离脂肪酸会损伤肌肉胰岛素信号，诱导肝糖异生，损伤胰岛素应答[16]。贾连群等[17]认为脾失健运导致膏脂转输障碍能引起机体脂蛋白受体的表达及胆固醇逆向转运途径受阻。

肥胖患者中与脂代谢相关基因表达下调，皮下脂肪组织中DNA甲基化水平降低，参与脂肪酸的合成，脂肪分解能力降低，炎症和细胞外基质相关基因表达上调，内脏脂肪组织中脂肪细胞代谢更加活跃，表现出更强的胰岛素抵抗[18]。脂肪组织慢性炎症是肥胖和代谢综合征发生、病理进展的重要因素[19]。一方面，脂肪组织肥大细胞功能的紊乱和固有免疫系统的激活，促使巨噬细胞和脂肪干细胞分泌促炎因子，大量炎症因子诱导胰岛素抵抗的发生；另一方面，肥胖导致细胞外基质的产生和降解失调，使脂肪组织细胞外基质的组成及结构发生改变，影响脂肪组织中细胞外基质基因的表达，诱导脂肪干细胞表型的转变，参与脂肪组织炎症和纤维化的发生[20]。

3.2 脾主运化与线粒体功能 《脾胃论》中“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚……虽肥而四肢不举”指出脾失健运或脾气虚运化不及，膏浊痰湿内生，形成机体肥胖。骨骼肌脂肪堆积会通过促炎症反应、胰岛素抵抗、破坏线粒体功能影响脂质代谢。脾主运化既有饮食物腐熟消化吸收过程，更包含营养物质在线粒体生物氧化产能的代谢过程。线粒体参与三磷酸腺苷的合成，是各项生命功能活动的枢纽和核心，与脾主运化的功能具有相通相似的地方。帅旷等[21]认为中医脾为“后天之本、气血生化之源”的生理特性与线粒体作为人体生命活动枢纽的认识相通，且线粒体存在于骨骼肌当中参与人体各种肢体及肠道的运动，与中医“脾主肌肉”理论相符合。

脾失健运会导致线粒体形状异常、结构紊乱、能量代谢紊乱，脾的功能与线粒体的生物合成、能量代谢密不可分[22]。孙莹[23]研究发现脾虚型大鼠骨骼肌内线粒体ATP酶活性明显低于正常组，而经过四君子汤治疗后脾虚型大鼠ATP酶活性接近恢复正常。研究表明，肥胖导致含有血清中大量游离脂肪酸，刺激线粒体活性氧产生，线粒体功能紊乱并诱导内质网应激，脂代谢失常，脂肪合成增加，脂质沉积[24]。肥胖早期脂肪细胞的肥大出现甘油三酯积累和脂质过氧化增加，脂滴较大或，脂联素和金属硫蛋白表达上调，加剧了氧化应激和线粒体呼吸受损，随着肥胖的加重，早期肥大的脂肪细胞逐渐成熟，线粒体的内膜和结构的完整性发生改变，功能损伤加重[25]。

3.3 健脾助运有助于脂肪的代谢、线粒体功能的恢复 人参、西洋参能够通过抑制胰脂肪酶活性抑制了肠道对脂肪的吸收，从而减少脂肪的蓄积、降低体质量[26]。对于脾虚痰湿型肥胖而言，五苓散能够有效降低体质量指数、总胆固醇、甘油三酯下降水平[27]。金颖[28]发现脾腧穴等穴位埋线能够激活能量代谢信号通路，促进下游转录因子的表达，提高产热相关蛋白的水平，促进脂肪能量代谢，促进白色脂肪组织棕色化，减轻体内脂肪堆积。

郭俊杰等[29]研究发现益气健脾中药能够激活骨骼肌细胞腺苷一磷酸蛋白激活激酶(AMP-activated protein kinase，AMPK)信号通路，提高肌肉和脂肪组织中葡萄糖转运体-4的葡萄糖转化效率，增加游离脂肪酸的生成，改善高脂饮食小鼠的代谢紊乱。亓涛[30]研究发现，中药健脾方提高肥胖大鼠血清Irisin水平，促进线粒体解偶联蛋白-1的表达，调节脂代谢紊乱，提高肌肉和脂肪组织代谢率，消耗多余的能量物质，具有减轻体质量、改善肥胖的作用。杨旭等[31]发现湿阻中焦模型可以影响线粒体能量代谢路径的相关因子，揭示脾胃是调控线粒体能量代谢路径的作用靶点，健脾燥湿方平胃散能够改善线粒体能量代谢路径部分因子缺损状态，参与输布调控。龚美蓉等[32]运用益气健脾电针穴位激活AMPK信号通路，逆转因高脂诱导而受损的线粒体功能，促进线粒体的生物合成，提高线粒体的呼吸功能，调控葡萄糖代谢和脂肪酸氧化，改善肥胖大鼠的骨骼肌代谢，减少大鼠不同部位的脂肪堆积，血清中甘油三酯、血糖、总胆固醇均明显下降，改善肥胖导致的胰岛素抵抗。

4 小结

“内伤脾胃，百病由生”，或饮食不节，脾气不健，脾失散精，水谷积滞聚为膏脂而肥；或久坐伤肉，脾气呆滞，脾阳不振，运化不及，四肢怠惰膏脂不运而肥；或情绪调控失常，木克脾土，气流不行，结聚中脘，气结则水谷无以运化，气郁则精微无以升散，聚湿生痰而肥。脾失健运、痰浊湿邪内生是儿童肥胖病机关键所在，脾胃乃生痰之源，中焦不运，精微不布，气不升清，浊不顺降，痰湿内聚而肥。脾主运化水谷精微，血糖、甘油三酯及总胆固醇等作为体内水谷精微的重要组成部分，若脾失健运，转化输布障碍，则血糖、甘油三酯、胆固醇代谢水平出现异常。

脾主运化功能与肠道菌群调节营养物质的消化吸收、脂肪细胞的脂解以及线粒体的生物氧化产能的代谢过程有着异曲同工之处。脾失健运，痰浊膏脂内生，肠道菌群失调，双歧杆菌等有益菌属丰度下降，结构改变，胆汁酸和短链脂肪酸的合成减少，影响宿体的代谢功能，积聚于肌肉脏腑；影响肌肉和脂肪组织的能量代谢，白色脂肪细胞增生肥大，脂代谢相关基因表达下调，脂解能力降低，促炎因子分泌增加，诱导胰岛素抵抗；脾失健运会导致线粒体内膜形状异常、结构紊乱、能量代谢紊乱，ATP酶活性降低，能量摄入大于能量消耗，脂肪异位沉积。

黄芪、党参、茯苓、人参、西洋参、陈皮、荷叶等健脾助运、健脾祛湿中药以及连陈汤、五苓散、四君子汤、健脾方、平胃散等均可通过脾胃作为代谢路径的靶点，逆转受损基因的表达，调节肠道菌群紊乱，促进有益菌群的生长，恢复线粒体功能，促进线粒体的生物合成，提高线粒体的呼吸功能，调控葡萄糖代谢和脂肪酸氧化，促进脂肪代谢，调控能量物质间的转化，防止物质间的过剩，达到减重减肥目的，为中医从脾主运化论治肥胖有效提供了依据。除此之外，针刺天枢、足三里、关元、三阴交以及电针益气健脾穴位同样可以激活各种信号通路，促进物质代谢，降低脂肪含量，肠道菌群、线粒体功能、能量代谢等研究理论为中医药防治肥胖提供了科学根据。