马融教授从固卫护营法论治小儿难治性癫痫的经验

王程婷， 马融

癫痫是以神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征的一种慢性脑部疾病。我国流行病学调查显示我国癫痫患病率为3.6‰～7.0‰，其中60%在儿童时期起病[1]。70%～80%的癫痫患儿经过系统且正规抗癫痫药物治疗后可获得长期缓解，并且不延续到成年以后，但仍有10%～20%的患儿应用2种和(或)以上的抗癫痫药物仍未达到持续无发作，发展成为难治性癫痫[2]。儿童难治性癫痫通常以发病年龄早，1～3岁幼儿多见[3]；发作频繁；多种发作形式并存[4]；伴发或继发的智力障碍[5]；以及应用多种抗癫痫药物疗效差和脑电图、影像学的异常改变[6]为特点。目前针对儿童难治性癫痫尚无明确有效的治疗方案，并且长期患病儿童更易合并神经精神共患病，如智力障碍、注意力缺陷多动障碍、焦虑抑郁、孤独症谱系障碍等[7]，造成社会生活能力下降，增加家庭及社会的负担[8]。癫痫的中医病属“痫证”，在目前发现最早中医著作《五十二病方》中就有“婴儿病痫”的记载。《医学纲目》曰“痫属惊与痰”，《诸病源候论》则将小儿痫归为“风痫、惊痫、食痫”，治以豁痰息风、镇惊平肝。部分癫痫患儿日久不愈，正气不足，本是形气未充，加之病邪传变迅速，以致反复癫痫发作，此时随证变治则尤为重要。马融教授针对营卫不足型的小儿难治性癫痫，以仲景调和营卫之法入手，活用黄芪桂枝五物汤，以固卫护营法论治小儿难治性癫痫，取得了不错的疗效。

1 难治性癫痫患儿的营卫理论基础

营卫之说起源于《灵枢·营卫生会黄帝内经》曰:“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”；“营卫者，精气也；血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。”两句话概括出了营卫与神，精气血和五脏六腑的紧密联系。营卫皆由胃中水谷精微化生，上传华盖，以布养五脏六腑。脉中行营血，灌溉四肢百骸，有补给营养之义；脉外行卫气，抵御外邪护卫机体，有保护之义，二者各司其职，调和气血，温养肌表，内煦脏腑。

一是小儿肺常不足，外风伤卫，《伤寒悬解》论：卫秉肺金之气，其性清降而收敛，得风邪后卫气愈收敛，则营郁而发热；寒则伤营，营秉肝木之气，其性温升而发散，得寒邪之束闭而营血愈发，则卫郁而恶寒，因此癫痫患儿常因发热恶寒，而引起反复发作，多由于腠理郁闭，风邪不得散，入内扰乱气血正常运行，是营卫失和，卫气不遵其道，营血不通其脉，卫失外防营失内守所致。二是营卫内陷，病进传变。卫气为阳，化生于胃，营血为阴，化生于脾。小儿脾常不足，水谷精微化生不利，以致卫气不足以推动营血周行全身，而营血又不足以濡养五脏六腑。在外无卫阳以固其表，在内无营血以充盈升散，故外邪更有内陷之机。《幼幼集成·痫证》认为小儿痫证，“只因中气素弱，脾不运化，则乳食精微，不化荣卫，而化生痰”，营卫不得内外，脏腑之气不得上下，导致气机升降出入失常，中焦脾胃转输无力，水湿停聚，化生痰涎，痰湿易困脾，形成恶性循环，气逆上犯，痰蒙清窍，而致癫痫。营卫气机失常与痰浊内伏互为因果，相互牵拌，是造成难治性癫痫反复发作的病机。另有小儿先天营卫不足，《素问·奇病论篇》曰“人生而病癫疾者。名为胎病。此得之在母腹中时，其母有所惊。”母孕中受惊，气动而升，上而不下，肾精随惊气上而不藏，以致胎儿先天之精气逆乱，肾精亏虚。《黄帝内经素问集注卷二·汤液醒醋论篇第十四》“神由荣卫精气之所生也，生于精气者，先天所生之神也；神生于荣卫者，后天谷液之所生也”，而患儿先天之精虚气乱，神无所生，营卫失调，加之癫痫日久不愈，气血虚耗，营卫化生不足，阴阳之气不顺相接。因此马融教授认为虚实夹杂，营卫失常，是小儿难治性癫痫的时作时止的主要原因。

2 初期频繁发作时治以固卫护营、调和阴阳

难治性癫痫小儿，卫阳不足，营血不行，易因感受外邪或因寤寐难眠或因惊恐乱生，卫外不固，营阴外泄，久之营卫亏虚，气不行血，血不载气，营卫失常，阴阳失衡。《素问·逆调论篇》云：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫具虚，且不仁也不用”，与患儿的病机症状相合，故马融教授取法仲景《伤寒杂病论》中黄芪桂枝五物汤加减，在小儿反复发作的癫痫治疗中，运用固卫护营法，以调和营卫，平衡阴阳，在减少临床发作方面颇有良效。

黄芪桂枝五物汤出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，主治气血亏虚、卫阳不足，卫外不固，营血郁闭不通，肌表营卫失和或不仁或疼痛。原方以黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。方中黄芪味甘微温，历行足太阳手太阴经，可经由极下以至极上，能宣通营卫气机之升降，疏表而亦补表，为君药；桂枝，辛甘温，入肺膀胱经，与黄芪并行周身，温通经脉，开腠理，“平肝而动血”，解外风平内风，出入表里，仲景用它为调和营卫的要药，《本经逢原》称其“桂枝辛甘发散为阳，寒伤营血，亦不可少之药。”黄芪得桂枝固卫而不留邪，桂枝得黄芪而兴卫阳。二者配伍畅调营卫之气，使升降出入得常，外邪无内陷之机。芍药，调血中之气，敛营阴不致外邪，养血和营，“芍药禀木气而治肝，禀火气而治心”，柔肝止痉，平心安神，与桂枝共为陈药。生姜辛热，大枣甘温，胃者卫之源，脾者营之本，卫不足，益之必以辛，营不足，补之必以甘，甘辛相合，脾胃健而营卫通。此方能疏营卫之气，得脾胃之本源，输于营卫而无阻，共奏调和营卫，温经通脉，和血通痹之效。黄芪桂枝五物汤既能疏调气机通畅，又能阻生痰之源，使难治性癫痫发作无由反复，加以扶正固本，从根源治疗癫痫。

3 后期扶正固本时治以滋肾补肾、开窍化痰

难治性癫痫小儿先天禀赋不足，加之日久不愈，肾精不足，肾阳亏虚，“正气存内，邪不可干”，故常应温补肾阳，滋补肾阴，而“肾虚则智不足”，常表现为患儿的智力发育迟缓，“肾在志为恐”，则表现为胆小，易受惊吓，致气机逆乱，神无所归。脾胃后天之本，小儿脾常有余，化后天之精不利，停聚生痰，可扰脑窍。故以地黄饮子补肾阳，充肾精，开窍化痰。方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，四味共为君药；附子、肉桂辛热，温养下元，摄纳浮阳，引火归原；石斛、麦冬、五味子润肺养肾，壮水济火，以为臣药；佐以石菖蒲、远志和茯苓，开窍化痰，交通心肾；姜、枣和中调药，功兼佐使[9]。

4 临床加减用药

临证应用时，可加全蝎或僵蚕搭配天麻钩藤，搜一身风邪，逐瘀通络，以镇肝熄风，尤适用于强直-痉挛性发作或发作长时间不缓解。发作前有呕吐症状，可加旋覆花和代赭石平气降逆；若发作时腹中有气上胸膈时，可加用升降散(蝉蜕、僵蚕、片姜黄、大黄)以升清降浊；胸中烦闷恶心时，加半夏、竹茹以除烦止呕；脾气烦躁，加甘麦大枣汤以养心安神，程度轻时以佛手、玫瑰花；腹痛加延胡索、川楝子以理气止痛；食欲不振加鸡内金、炒麦芽、炒谷芽以醒脾开胃；日久不愈患儿，多以虚证表现，若是脾胃虚弱，加以薏苡仁健脾益胃；唇淡面白，加当归活血补血等。

5 病案举隅

患儿女，6岁，2020年9月29日初诊。主诉：间断抽搐1年余。患儿1年前无明显诱因出现抽搐，表现为：意识不清，双眼上翻，四肢僵直伴双手抖动，牙关紧闭，口角流涎，持续10 min自行缓解，缓解后入睡。入院查脑MRI和脑脊液无异常，脑电图异常：左侧Rolandic区尖慢波、棘慢波发放。诊断为：癫痫(全面强直发作+局灶发作)。G(2)P(2)，第一胎正常，足月，剖宫产，出生时健康。目前服用奥卡西平0.3 g，每日2次；左乙拉西坦0.25 g，每日2次；托吡脂50 mg，每日2次；吡仑帕奈1 mg，每日1次；维生素B610 mL，每日3次，但发作控制不佳。患儿现上幼儿园，智力运动语言发育可，胆小，脾气急躁。目前患儿发作频率无规律，表现为：意识不清，双目上翻，口角流涎，四肢无异常，持续1 min后自行缓解，缓解后无不适。刻诊症见：患儿1周内发作3次，均与晨醒时发作，发作前自诉心中不适，然后表现为：意识丧失，愣神，双目右视，嘴向右斜，右嘴角抽动伴流涎，无僵直及抽搐，持续1 min缓解，缓解后无不适。纳差，寐欠安，易辗转，二便调。查体：患儿神清，精神可，语言智力发育可，运动协调，反应稍慢，肢体发育对称，皮肤无异常，无特殊面容，双侧感觉反应对称无异常，颅神经(-)，感觉共济(-)，病理征(-)，余神经系统查体未见明显异常。舌尖红，苔白，脉平，咽不红。西医诊断：癫痫(全面强直发作+局灶发作)；中医诊断：痫证(营卫不足证)，治法：固卫护营，止痉安神。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、浮小麦各30 g，桂枝、白芍、龙骨先煎、牡蛎先煎各15 g，大枣3枚，甘草片、全蝎各6 g，石菖蒲、紫苏叶各10 g，甜叶菊叶1 g。14剂，每日1剂，加生姜水煎分2次口服。嘱西药不变，保暖防护。

2020年10月13日二诊。药后发作1次。患儿于10月5日下午16：30玩耍时发作，表现为：意识丧失，愣神，双目右视，嘴向右斜，右嘴角抽动伴流涎，无僵直及抽搐，持续30 s缓解，缓解后无不适。现鼻塞，无涕，睡前偶咳嗽，口唇干裂，无发热。查体；舌尖红，苔白，脉平，咽稍红。纳差，食量小，寐欠安易辗转，大便2日1行，头干，小便黄。改方药为银翘散加减以疏风清热止痉，金银花、芦根各15 g，连翘、炒牛蒡子、桔梗、麸炒枳壳、北柴胡、荆芥穗、黄芩片、炒僵蚕、片姜黄、丹参各10 g，薄荷后下、甘草片、蝉蜕各6 g，大黄5 g，全蝎3 g，甜叶菊叶1 g。14剂，每日1剂，加生姜水煎分2次口服。嘱西药不变，保暖防护。

2020年10月27日三诊。药后发作5次。患儿14日发作1次，15日发作3次，均于睡眠状态下，25日晨起时自觉心跳加速后发作，发作形式同前。患儿现偶流鼻血，口唇干裂，面部起粟粒样疹，不痒，无红肿及破溃。纳可，寐欠安，易辗转，二便调。查体；舌淡红，苔薄白，脉平，咽不红。发作控制不佳，换回原方黄芪桂枝五物汤加减：黄芪、桂枝、浮小麦各30 g，白芍、龙骨先煎、牡蛎先煎、白茅根各15 g，大枣3枚，甘草片、全蝎、制白附子、蝉蜕各6 g，石菖蒲、紫苏叶、黄芩、地肤子各10 g，甜叶菊叶1 g。14剂，每日1剂，加生姜水煎分2次口服。嘱西药不变，保暖防护。

2020年11月10日四诊。药后发作2次。均与睡眠状态下发作，表现形式同前，查体；舌淡红，苔白，脉平，咽不红。面部疹子较前好转，口干，纳可，寐安，发作前睡眠欠佳，大便1～2日一行，小便调。上方(三诊方)减蝉蜕、地肤子。14剂，每日1剂，加生姜水煎分2次口服。西药不变。

此后患儿规律复诊，发作频率与幅度均较前减少，2021年1月7日复诊：药后发作2次。患儿于12月1日下午18：40洗澡时发作，表现为意识不清，无面部动作，无跌倒，持续30 s后自行缓解，又于当晚睡眠时发作，表现为意识丧失，双目右视，嘴向右斜，无僵直及抽搐，持续30 s缓解，缓解后无不适。四诊方继续服用14剂，调整左乙拉西坦0.25 g减少至0.125 g，每日2次，查2020年11月28日脑电图示：正常脑电图。

按语：患儿癫痫诊断明确，服用四种抗癫痫药物，仍对发作控制不佳，属于难治性癫痫。在反复发作之前患儿表现出寐不安或外感症状或兴奋，《灵枢·营卫生会》云：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝”，而“厥气客于五脏六腑”致卫气不入营分，营卫失和，营卫之气运行不畅，表现为入睡困难、易辗转，睡眠质量差、多梦易醒；而睡眠紊乱也是癫痫小儿发作的诱发因素之一[10]。或卫气不固，平素易感冒，动则汗出；大怒则肝木乘脾，患儿本就纳少，脾胃受损则营卫之气无以化生，故结合诸点，辨证为营卫不足证，以护卫固营之法实为治疗之本。方用黄芪桂枝五物汤，加龙骨、牡蛎以潜阳敛阴，镇静安神，共调营卫，治患儿睡眠状态下的惊痫发作；加甘麦大枣汤以补益气血，养血和营，紫苏叶来行气调中；加石菖蒲以豁痰开窍，化湿和胃；附子黄芩配伍，温通经络以止痉，且黄芩可减附子之毒，加以全蝎更息风止痉。全方配伍，补卫气以固其表，补营血以荣其身，健脾化痰，息风止痉，共奏调和一身营卫之功。本案中，患儿的外感风热袭来，恐生变故，改以银翘散合虫类药加以驱外风息内风之效，可收效甚微，思考其中缘由，虽散风之力加强，但固本之源互通里外不足，故继以原方之用，然可观奇效，治疗中又有透疹出邪之路。

6 讨论

小儿难治性癫痫病因复杂，发作形式多样化，临床药物控制不佳，且预后不良。马融教授认为中医诊治癫痫，辨证准确，随证变治是为治疗纲领。辨证不拘于从脏腑、六经，还是卫气营血体系分析，重在善于发现疾病的传变规律。若患儿发作时喉中痰鸣，口流痰涎，是因风痰涌动，上蒙清窍，治以应当平肝熄风，豁痰开窍，选用涤痰汤；若患儿发作前后有明显的胃气上逆症状，如发作前气上冲胸或是发作后呕吐，是以脾胃升降失司，气机逆乱，治以旋覆代赭汤降逆化痰、理气和中；若患儿平素脾气急躁伴见少阳证，治以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤和解少阳、调理枢机；若患儿常发作于醒睡之间，易感外邪，脾胃虚弱，因营卫化生不足，以黄芪桂枝五物汤来固卫护营、调和阴阳；癫痫日久，患儿肾阴阳两虚，髓海空虚，以地黄饮子或河车八味丸，滋肾补肾、扶正固本。临床方剂的加减用量随患儿症状而变化。遵嘱方药正确的煎煮方法及服用量，若小儿服药困难，可分少量多次饮用以达药效。平时注意患儿加强生活调护，避免过饱饮食，情绪避免亢奋，保证充足睡眠，均有利于患儿康复。