乳腺分泌型癌的研究进展

宋雨欣， 徐峥， 徐迪， 张建， 李蕾， 王丹丹， 肖璇， 唐金海

乳腺分泌型癌(secretory breast carcinoma，SBC)，最初命名为幼年型乳腺癌(juvenile breast cancer,JBC)，是一种发病率约0.015%的罕见乳腺恶性肿瘤[1-2]。以往被认为是一种早期肿瘤，疾病进展缓慢，通常发病于儿童[2]。1980年，Tavassoli等[3]首次在镜下观察到肿瘤细胞内外大量的嗜酸性分泌物这一组织形态学特征，将该病更名为乳腺分泌型癌。2002年，Tognon等[4]将ETV6-NTRK3基因转入小鼠乳腺上皮细胞中并成功诱导该肿瘤形成，首次发现了其分子遗传致病机制。目前，该病的治疗策略尚缺乏针对性，往往与非特殊类型的乳腺浸润性导管癌相似，手术是治疗金标准，对于放化疗等全身治疗的选择仍有争议[5]。另外，少部分案例进展迅速，预后较差，缺乏早期识别的预测标志。本文通过回顾SBC最新的临床研究，总结其临床病理特点、分子遗传致病机制和个体化治疗策略，并首次将目光聚焦于少部分呈强侵袭性病程的SBC案例，探究与不良预后相关的危险因素。

1 流行病学

SBC是一种罕见的乳腺恶性肿瘤，约每5 000例乳腺癌中可发现1例，但占所有青少年乳腺癌的80%[6-7]。该病分布于3～91岁的各年龄段男女性，男女比例约1.0∶2.3，中位发病年龄30岁，男性的发病年龄往往早于女性[8-10]。既往认为老年SBC的肿瘤生物学行为更具有侵袭性，但也有研究报告多个20岁以下出现复发转移甚至死亡的案例，其不良事件的发生率在各年龄段无明显差别，提示SBC的预后与年龄并无显著关联[11-16]。

2 临床表现

SBC典型临床表现是乳房的外上象限或乳头乳晕复合体下无痛、单一、可移动的肿块，不同于其他的乳腺癌类型，症状持续时间更长，达数月至数年，较少出现皮肤累及和乳头溢液。少见的发病部位包括异位乳腺组织(副乳)、腋窝及乳腺瘢痕增生处[17-19]。伴随症状包括血性或水样乳头溢液、乳房胀痛和男性乳房发育[10，20]。肿瘤直径很少超过5 cm，以单发病灶为主，位于乳晕周围者较多见[21]。大多数SBC案例发生淋巴结转移数目≤3枚[21]。Jacob等[6]报道的美国国家癌症数据库收集的246例SBC案例显示，SBC与非特殊类型的乳腺浸润性导管癌在肿瘤直径[(19.9±17.8) mmvs.(21.6±25.5) mm，P=0.297]和腋窝淋巴结累及率[34.2%vs.34.0%，P=0.520]上差异并无统计学意义。

3 影像表现

多普勒超声检查是SBC最常用的检查手段，其典型图像为一形态较规整、边界尚清的圆形或类圆形低回声区或无回声区，部分边缘可见微小分叶状或毛刺征，较少见病理性钙化，血流信号不丰富，容易被误诊为良性病变[22]。年轻SBC案例中超声弹性成像评分>4分者，被预测为恶性的准确性较高[23]。钼靶、核磁共振等影像表现往往缺乏特异性，难以与非特殊类型乳腺肿瘤区别。

4 组织学特征

大体上，SBC的平均肿瘤最大径约2 cm，质硬，边界清晰，切面呈灰色或黄褐色[21]。镜下，典型的组织形态学特征是空泡状的胞质内和腺腔间隙可见大量颗粒状嗜伊红分泌物，过碘酸雪夫染色(periodic acid schiff staining，PAS)和阿利新蓝-过碘酸雪夫染色(alcianblue staining and periodic acid schiff staining，AB-PAS)呈阳性[3]。肿瘤细胞呈实性片状、微囊状、管状或乳头状排列，以不同比例混合组成[6]。肿瘤细胞呈多角形，核呈圆形或卵圆形，轻-中度核异型性，核仁不明显，分裂像少见[24]。大多数肿瘤呈浸润性生长，部分伴原位癌成分，边界较清晰，神经、脉管侵犯少见。病变范围仅局限于导管内的肿瘤细胞呈乳头状排列的比例往往更多[20]。除了典型成分外，纤维肉瘤样去分化改变被报道于1例进展迅速并最终死亡的SBC案例中，表现为部分肿瘤细胞排列呈人字形束状结构，可见较大的血管间隙和块状坏死结构，以上特征被认为是该肿瘤侵袭性增强的表现之一[25]。

5 免疫组化与分子遗传学

以往，部分学者认为SBC属于基底样三阴性乳腺癌的特殊亚型(雌激素受体ER阴性、Her-2阴性，基底样标志物如CK5/6、CK14、表皮生长因子受体和波形蛋白阳性)[26-28]。然而，Li等[21]报道44例SBC中23例呈ER阳性，21例呈孕激素受体(PR)阳性。美国国家癌症数据库研究也显示，246例SBC的ER和PR表达阳性率高达64%和43%，可见其分子分型表达谱中包含激素受体(hormone receptor，HR)阳性的管腔亚型[6]。最近的外显子组测序和蛋白质组分析也支持，与基底样三阴性乳腺癌相比，SBC在体细胞突变和生物学途径方面与HR阳性乳腺癌和涎腺乳腺类分泌癌(mammary analog secretory carcinoma of salivary glands，MASC)更为相似[29-30]。值得注意的是，SBC中ER、PR往往呈局灶性表达，平均表达比例约15%，最高不超过50%，且大多免疫反应呈弱阳性[23]。Her-2表达均为阴性。增殖指数大多低于10%，最高不超过50%[24]。免疫组化显示，大多数SBC案例中S-100、乳腺珠蛋白和α-乳清蛋白呈阳性表达[31]。GCDFP-15、上皮膜抗原、E-钙黏蛋白、CK8/18和P53在少部分SBC案例中也呈阳性表达[16，23-24，32-34]。

遗传学上，SBC中t(12；15)(p13；q25)染色体异位诱导的ETV6-NTRK3融合基因的阳性率可达88.6%～100.0%[21]。原肌球蛋白受体激酶(tropomyosin-related kinase，TRK)家族是一类神经营养因子受体的受体酪氨酸激酶家族，包含TRKA、TRKB、TRKC 3种亚型，分别由NTRK1、NTRK2和NTRK3基因编码。这些基因容易与ETV6、EML4、NPM、TPM等基因融合并发生重排，诱导了多种恶性肿瘤(先天性纤维肉瘤、先天性中胚层肾瘤、急性骨髓性白血病等)的发生，但不包括非特殊类型的乳腺浸润型导管癌，可作鉴别[4，35]。ETV6-NTRK3通过Ras-Mek1和PI3K-Akt通路持续激活酪氨酸激酶，影响细胞增殖和生存[4]。一种特殊的泛TRK抗体(pan-TRK antibody)可对其特异性识别，具有高度敏感性和特异性的诊断功能[36]。有趣的是，在发生分泌样改变的肿瘤细胞中，ETV6-NTRK3上调了信号转导及转录激活因子STAT 5a的表达，而在非特殊类型的乳腺癌中STAT 5a往往呈低表达[37]。SBC中尚未检测到其他典型的致癌基因异常(如BCRA1，2)，提示单一的ETV6-NTRK3融合突变足以促进肿瘤发生，并可作为其生物学惰性行为的解释之一[30，38-39]。比较基因组杂交技术揭示了SBC患者的遗传变异(genetic alterations，GAs)程度往往非常低，包括染色体1q、8q、12p、16、3q28的重复和22的缺失[10，24，40]。例如，Horowitz等[1]曾报道1例6岁SBC男童，其本人及直系亲属均携带家族遗传染色体3q28重复，3q28唯一编码的蛋白成纤维细胞生长因子12(fibroblast growth factor 12，FGF12)可影响细胞的有丝分裂和存活，被认为是1个潜在的癌症易感基因。16p13.3的重复和9p21.3的缺失仅在侵袭性增强、预后不良的SBC案例中被报道，前者诱导TERT启动子突变[41]。在2例反复局部复发并伴肺、骨等全身转移、组织学发现肉瘤样去分化改变的SBC案例中，研究者发现同时存在ETV6-NTRK3异常融合基因和抑癌基因CDKN2A的突变，在普通分泌样改变的癌细胞中，CDKN2A表现为半合子缺失，而伴有肉瘤样去分化改变的癌细胞中，CDKN2A表现为纯合子缺失[12，25]。Shet等[42]发现MUC 2蛋白与SBC患者原发肿瘤的分化程度和腋窝淋巴结状态密切相关，MUC 2高表达者肿瘤细胞往往呈低分化水平，且其中83%的患者同时伴有腋窝转移。基于上述证据，基因水平上的错误似乎可以解释SBC的不同侵袭能力，可以推测，在肿瘤细胞的进化过程中，首先出现了典型的ETV6-NTRK3染色体畸变，为低度恶性肿瘤亚型的形成提供了基础，而后发生了亚克隆事件的“二次打击”(如CDKN2A双等位基因失活)，从而使肿瘤侵袭能力增强，更接近于浸润性导管癌细胞水平。

6 治疗策略

6.1 手术 绝大多数SBC案例接受了初期手术治疗，术式根据患者意愿及肿瘤分期同非特殊类型乳腺癌的处理，包括肿物扩大切除术、改良根治术等，腋窝干预包括前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫。研究显示，保留乳房者与全切者在术后复发转移的发生率相似，但在未行腋窝探查的案例中，局部复发或远处转移的概率明显升高，提示疾病预后与腋窝淋巴结的处理密切相关[43-44]。出于治疗安全，标准的前哨淋巴结活检是所有SBC患者不可豁免的，而在术后放疗的前提下标准的保乳根治手术方式是可以接受的。

6.2 化疗 尽管传统化疗是SBC患者最常接受的全身治疗手段，但在初始即发现远处转移的晚期SBC案例中，化疗进行时仍可观察到患者症状的加重和影像学上原发灶及转移灶的扩大，可见化疗对于延缓强侵袭性SBC的进展效果有限[41]。Shukla等[12]报道过1例14岁SBC案例，其在接受过数次经典乳腺癌一二线化疗后(包括蒽环类，环磷酰胺，紫杉类，铂类，5-氟尿嘧啶，吉西他滨等)均无临床获益，胸壁肿物反复生长并出现肺、骨转移。Ghilli等[10]认为这种肿瘤耐药性可能是在较长肿瘤生长周期中不断累积的额外基因突变所附加的特性。

6.3 放疗 对于保乳及前哨淋巴结微转移(<3枚)但未行腋窝淋巴结清扫者，放疗是SBC患者的常规治疗手段，以加强局部控制，减少远期复发转移风险。对于原发肿瘤最大径>5 cm，伴有腋窝淋巴结转移，及神经脉管侵袭者，建议行患侧腋窝及锁骨上区域放射辐照。而基于放疗可能导致的肺损伤、胸腔不对称以及未来肿瘤发展，目前尚不提倡对青少年SBC患者进行放疗[45-46]。

6.4 内分泌治疗 美国国家癌症数据库报告显示，SBC患者中内分泌治疗的应用率与非特殊类型乳腺癌相当(67%vs.71%，P=0.489)[6]。但在近三十年SBC个案报道中，仅约10%的HR阳性SBC接受了系统性的内分泌治疗，这可能与ER、PR呈局灶性表达且大多数表达强度较低相关[33，47]。由于该部分病例的预后良好，尚缺乏长期随访数据去验证内分泌治疗在预防远期复发转移中的价值。Hoda等[41]曾报道5例HR阳性SBC，其在接受选择性雌激素受体调节剂或芳香化酶抑制剂治疗后，1～6年的随访期内未见肿瘤复发转移。而在多例既往报告HR阳性但未行内分泌治疗的SBC病例中，随访同样也未见肿瘤复发转移[7，23，33，45]。另一个问题是，既往曾报告过3例HR阳性、发病时尚未达青春期的SBC女童案例，如何取舍抗雌孕激素治疗带来的无病生存获益和生长发育过程中的性激素需求，仍有待讨论[7，23，45]。

6.5 靶向治疗 从致病机制角度，TRK被认为是调控强侵袭性SBC肿瘤细胞增殖的新靶点。目前，多项临床试验(NCT02576431，NCT02122913，NCT02637687)证实了高选择性的ATP竞争性TRK抑制剂拉罗替尼(larotrectinib)在成人和儿童TRK融合基因阳性的实体肿瘤中的疗效和长期使用的安全性，其适应证也包括SBC[48]。目前，已有2例报道，无法切除肿瘤的晚期SBC患者(肺和骨转移)在放化疗失败后接受拉罗替尼的治疗过程中，均表现出对该药较良好的临床反应，超过10 cm的原发肿瘤显著缩小，局部疼痛及压迫症状迅速缓解，肺部转移灶影像学上也几乎消退，并展现出至少6个月的持续抗肿瘤活性，为晚期SBC患者长期症状控制和减瘤生存提供了希望[12，34]。

7 侵袭性与预后

大多数SBC表现出低度恶性，临床进展较为缓慢，尽管原发肿瘤大小、腋窝淋巴结累及率与浸润性导管癌相似，但手术治疗后SBC的总体预后明显更好[6]。然而，极少部分SBC病例呈现出较强的侵袭性，初治即伴随远处转移，或完整治疗后1个月至20年间反复出现局部复发和(或)远处转移[44]。最常见的累及部位包括肺(44.4%)[11-12，14，25，49-52]，骨(27.8%)[12，16，24-25，34]，肝(16.7%)[16，24，44]，胸壁(16.7%)[12，16，53]。研究显示，可能提示SBC侵袭性增强并预测复发转移的指标包括：①初始肿瘤最大径>2 cm，腋窝淋巴结有转移[41]；②彩超提示多中心、边界不清、弹性成像评分>4分[22]；③组织学除典型分泌样改变，细胞伴肉瘤样变且异型性明显；④GAs增多，除典型EN融合基因外，还伴有其他染色体畸变或癌症易感基因突变(详见分子遗传学部分)。另外，无论是否接受过内分泌治疗，既往未见HR阳性SBC预后不良的报告，复发转移案例均为三阴性分子分型，提示HR阳性可能是预后良好的标志之一。

值得注意的一点是，SBC患者最长的复发间隔可达20年[44]。治疗的重点，应放在如何提早识别出少部分呈强侵袭性的SBC案例，给予更加积极的全身治疗以防止复发转移，同时对于大部分低度恶性SBC案例，应当在保证肿瘤治疗安全性的前提下减少手术入侵的范围，尽可能提高保乳率并实行标准的前哨淋巴结活检术，建立长期随访机制。

综上所述，SBC是一类进展较慢、恶性程度较低、预后良好的乳腺肿瘤亚型，与HR阳性乳腺癌的遗传关系更为密切。少部分SBC案例呈现出与浸润性导管癌相似的强侵袭性，可根据初治肿瘤大小、腋窝淋巴结状态、组织学改变的程度、基因突变的数量和染色体变异的部位来预测肿瘤细胞的侵袭能力和疾病预后。该病对传统化疗的敏感性较差，因此，对于普通SBC案例，缩减原位手术范围，常规行前哨淋巴结活检，术后辅以放疗及内分泌治疗，建立长期随访机制；对于强侵袭性SBC案例，提早识别并使用靶向TRK抑制剂治疗是一种创新且有效的手段，有望降低肿瘤分期，实现长期维持。