MDT诊疗及在妇科恶性肿瘤中的应用

2022-11-23王金华

中国肿瘤外科杂志 2022年3期

王金华

恶性肿瘤，包括妇科恶性肿瘤的诊疗是复杂的，需要多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)诊疗模式。最初的肿瘤MDT诊疗模式始于美国，但上升到全国医疗层面则始于英国。英国卫生部把MDT诊疗模式定义为：不同科室的医务工作者在一个特定的时间和地点(也可以通过视频会议)讨论特定的患者，每位讨论者都能够独立的对患者的诊疗发表观点。MDT团队通常由肿瘤外科、肿瘤内科、影像科、病理科、放疗科、心理科、营养科，护理等多个学科参与共同构成。MDT诊疗应提供全流程的诊治方案，包括遗传咨询、营养治疗、术前评估、手术的时机和方案、化疗的时机和方案、术中可能并发症的管理、术中及术后的护理，以及维持治疗药物选择。MDT模式目的是提高和促进各学科专业人员的交流与协作，制定个体化高质量的诊疗方案，改善患者预后，从而提高恶性肿瘤的诊治水平，推进临床试验的开展。但我国的医疗资源水平在不同地区、不同医疗机构差异大，MDT的开展缺乏规范的制度和统筹规划，同时缺乏对MDT的质量控制，尽管越来越多的医院尝试MDT诊疗模式，但其效率并不高[1]。本文就MDT的历史演变，目标和作用，建立的条件、需要解决的困难和障碍以及在妇科肿瘤患者中运用的临床实践等作一评述。

1 MDT模式的历史演变

20世纪70年，美国肿瘤学家在MDT论坛上共同讨论病例，并通过委员会开展MDT会议。1995年，发表于英国的Calman-Hine报告指出了肿瘤治疗中存在的问题，包括获取肿瘤专科治疗的途径不规范，对肿瘤的个体治疗差异大等，该报告在英国引起广泛讨论。1996年英国卫生部发表了基于循证医学的乳腺癌诊疗指南，企图建立乳腺癌治疗的国家标准。随后结肠癌、肺癌、妇科肿瘤和上消化道肿瘤也随之建立相关指南。其共同的主题为肿瘤的治疗应由医师、护士、放疗科医师以及其他科室成员一同提供高质量的诊疗方案，以期获得最佳的诊疗效果。随着MDT诊疗模式在英国的广泛应用，该模式也被美国、澳大利亚和其他欧洲国家广泛接受[2]。我国MDT诊疗模式则始于21世纪初，2010年原国家卫生部开始组建全国肿瘤规范化诊疗委员会，并不断推出肿瘤诊疗规范，提倡恶性肿瘤患者应采用MDT综合治疗模式。此后，MDT在我国被以肿瘤专科医院为代表的医疗机构所应用和推广，MDT在肿瘤诊疗中的应用得到了迅速发展，2018年8月21日国家卫健委发布的《关于开展肿瘤MDT诊疗试点工作的通知》中提到，2018年至2020年在具有肿瘤诊疗相关专科的三级综合医院和肿瘤专科医院中，首先选择消化系统肿瘤开展试点工作，并逐步扩大病种范围，并在附件中就肿瘤MDT诊疗试点医院基本要求、MDT诊疗质量控制指标和MDT诊疗组织实施规范提出了具体意见，并成立了国家卫健委MDT诊疗专家委员会消化系统肿瘤专家工作组。我院于2013年7月制定了《江苏省肿瘤医院肿瘤MDT管理办法》，并成立了《肿瘤MDT综合诊疗协调办公室和专家组》，2015年7月重新修订了《江苏省肿瘤医院肿瘤MDT管理办法》，先后开展了肺小结节、肺癌、食管癌、大肠癌、软组织肿瘤等MDT门诊和团队建设。

2 传统单学科诊疗模式和MDT诊疗模式

在传统的单学科模式下，肿瘤患者去内科则化疗，去外科则手术治疗，到了放疗科则可能放疗，患者的诊疗效果很大程度上依赖首诊医生的能力和水平。有时患者需要多次转诊，耗时长，治疗依从性差，医疗纠纷多，各个科室缺乏沟通和联系。单学科模式是看“人生的病”，而MDT模式则是看“生病的人”。

MDT模式根据患者的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(分期)和发展趋向，结合分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的MDT各种有效手段，以最适当的经济费用，取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生存质量。即提供准确、及时的疾病诊断，整合各个科室的临床知识、技能和经验，保证高质量的诊断，制定个体化治疗方案，做出基于循证医学的决策。对于复杂病例，MDT团队要考虑手术时机、手术方案和并发症等，还应考虑患者意愿和经济能力。对于非复杂病例，要保证治疗基于最新的研究和指南。

3 MDT的主要目标和作用

MDT的主要目标是改善患者的预后，促进科室之间的交流与合作，通过搭建学术讨论平台，提高医生的专业知识和专业技能。在对复杂病例的讨论过程中，成员可以学习其他科室的专业知识并接受不同的观点，成员之间的交流也会随着会议规律性的举办而加强[2]。甚至患者都可以参加MDT讨论，患者可以感受到多个学科在针对他的病情细致的讨论，使之更加深刻地了解自己的病情和诊疗方案，从而增加患者对治疗的依从性，但该过程面临着一些伦理问题。我院在MDT发展中，提出了MDT以下几个作用：①提供规范化和个体化的诊疗方案，全面提升肿瘤诊疗水平；②MDT团队要成为肿瘤诊疗规范的制定者和宣传者；③MDT要成为临床研究的发动机，通过MDT讨论而发现临床存在的不足，将发现的问题纳入临床研究范围，为临床研究提供更好的素材，成为学科建设的孵化器；④MDT要成为年轻医师的学习基地，成为对外交流的窗口；⑤MDT要成为展示医疗技术和诊疗水平的宣传机。

4 MDT有效性的循证依据

纵隔淋巴结的受累是肺癌分期的关键之一，Liam等[3]发现MDT可以提高对肺癌分期的准确性。一个比较非小细胞肺癌患者接受MDT诊疗模式之前和之后的生存期的研究提示，接受MDT诊疗之前中位数生存期为3.2个月，而接受MDT后为6.6个月(P<0.001)。Huang等[4]对2010年至2015年间食管癌患者回顾性分析发现，MDT诊疗降低了2期、3期和4期患者的死亡风险，其中3期患者最显著(HR=0.72，95%CI：0.67～0.79)。2018年Chen等[5]针对161例结直肠癌肺转移或者肝转移的患者回顾性研究发现，MDT组3年生存率为48.75%，非MDT组3年生存率为24.21%，MDT诊疗提高了患者生存期。Rosander等[6]对3 157例局部晚期结肠癌患者分析发现，MDT可以提高局部晚期结肠癌患者的预后。Friedland等[7]对726例1996年至2008年头颈肿瘤患者回顾性分析发现，MDT提高了Ⅳ期患者的5年生存率(HR=0.69，95%CI：0.51～0.88)。目前，MDT有效性已被证实，对于MDT质量评估的系统性分析工具也已见于报道[8]。

5 MDT团队的建立

MDT团队建立的关键有：优秀的领导力、积极的团队意识、有效的行政支持、高质量的信息和充足的资金支持。优秀的领导力是先决条件，领导者要建立一个鼓励成员发言的民主氛围，要像乐队的指挥者一样，促进各个成员协作，最终领导者的总结不仅仅是对成员发言的汇总，而是结合成员发言，创新性的做出决策。团队成员之间要互相尊重，每个成员作出可视化的贡献。医院的行政支持也很重要，医务处要帮助领导者联系各个科室，提供可以投影的会议场地，选定合适的时间。资金支持是MDT的基础，医院要针对MDT提供专门的资金支持[2]。

MDT成员应该包括牵头人、讨论专家以及秘书。①MDT牵头人：一般由科主任或学科带头人负责，其职责为联系各科室组建MDT团队，培训MDT成员，制定并实施MDT诊疗方案。②MDT讨论专家：一般由副主任医师职称以上人员担任，包括妇科肿瘤科、泌尿外科、普通外科、血管外科、影像科、病理学、麻醉、重症医学、营养学及护理等专业的专家，其职责为给出本专业的意见，提供相关指南文献进展资料。③MDT秘书：由高年资主治医师担任，负责安排MDT会议，其职责为安排MDT的时间及场地，汇报病史，记录MDT讨论内容，定期组织科室回顾讨论MDT病例[1]。

6 MDT在妇科肿瘤中的实践

6.1 卵巢癌的MDT实践卵巢癌是妇科肿瘤中病死率最高的恶性肿瘤，超过70%的患者发现时已为晚期，伴有盆腹腔广泛性转移，涉及多个器官，由于卵巢癌极易复发，需要长期管理和治疗，传统的“专病专治”模式难以提供高质量的诊治方案，患者难以受益。卵巢癌患者常常伴有营养不良，术前营养科要会诊，开出营养处方。结合患者基础疾病，需呼吸科、心内科、神经内科以及麻醉科等会诊。护士要完善患者的Caprini VTE评分，指导患者医用弹力袜预防术后下肢静脉血栓。卵巢癌常常伴有多个器官的转移，术前影像科、普外科、泌尿外科、胸外科、病理科、妇科要组织MDT讨论，设计手术方案，寻找手术时机，关注术中并发症的管理，可以通过影像学Suidan模型和术中Fagotti腹腔镜等评分预测满意减瘤术，术中各科室协助一起上台[9]。Yang等[10]通过腹腔镜联合MDT对58例复发性卵巢癌患者评估，以预测满意的减瘤术。该研究发现腹腔镜联合MDT模式有助于帮助筛选合适的患者行满意的肿瘤细胞减灭术，有助于制定个体化的手术方案。术中要培训器械护士的无瘤原则，清扫淋巴结时要备好血管缝线。巡回护士要对患者全流程保暖。卵巢癌的手术创伤较大，快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念要贯穿治疗始终，需要麻醉医师、护理人员、手术医师以及营养科、疼痛科专家等一起合作。卵巢癌常常侵犯结直肠，常需行造口术，医院设立造口门诊，教育患者及家属早期的造口护理，造口的形成会对患者带来巨大心理打击，对患者的心理护理尤其重要，鼓励造口患者之间的心理沟通，强化术后护理及出院指导。陈秀云等[11]对80例行卵巢癌减瘤术加回肠造瘘术患者回顾性分析发现，MDT组并发症发生率为11.43%，显著性低于对照组的 26.67%(P<0.05)，表明多学科团队合作的卵巢癌术后回肠造口管理有助于降低造口并发症发生率，提高患者满意度。部分卵巢癌存在家族遗传性，应联合病理科设立卵巢癌的遗传咨询门诊，常见的遗传病包括遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征及林奇综合征，此外，同源重组缺陷的基因突变也可以引起卵巢癌的发生。利用分子生物学方法检测并进行遗传评估，可以筛选靶向药物如PARP抑制剂，精准治疗卵巢癌。卵巢癌容易复发，患者容易焦虑，针对患者的心理辅导也尤其重要，心理治疗应成为卵巢癌治疗的一部分[9]。中山大学肿瘤防治中心的邱雅等[12]分析2017年月至2019年6月参加中山大学肿瘤防治中心卵巢癌单病种MDT会诊的连续性患者队列，以评价MDT模式在卵巢癌临床实践中的作用，建议手术治疗154 例次(154/265，58.1%)，其中145 例次(145/154，94.2%)执行手术，143 例次(143/145，98.6%)达到预期疗效，与未执行者相比差异有统计学意义(98.6%vs.33.3%，P<0.001)。MDT模式在卵巢癌患者的病情评估、治疗方案布局以及全程管理等环节中发挥重要作用，可以明显改善近期治疗效果。但由于随访时间及病例数有限，卵巢癌单病种MDT对远期预后的影响有待进一步探索。

6.2 宫颈癌的MDT诊疗实践宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，MDT在宫颈癌诊疗中有效性也得到了验证，如2017年，Grover等人介绍了每周1次的MDT门诊，可以使宫颈癌患者从就诊到治疗时间从以前的108 d缩短到39 d，并认为MDT可以在像博茨瓦纳这样中低收入国家中推广应用[13]。我们知道，宫颈癌的分期是诊疗过程中最重要的一环。NCCN指南指出，ⅡB期宫颈癌初始治疗以放疗为主。识别ⅡB期宫颈癌需要妇科医师、放疗科医生和影像科医生共同讨论。宫颈癌的手术范围较大，容易损伤输尿管，术中可以请泌尿外科医生提前放置输尿管支架，预防输尿管损伤。复发性宫颈癌治疗难度大，中心性复发患者可以行中心性病灶切除或者盆腔廓清术，需要麻醉科、普外科、泌尿外科和重症监护科协助。术后根据患者的病理可以做肿瘤突变负荷(tumor mutation burden, TMB)、PD-L1等检测，指导宫颈癌的免疫治疗或其他靶向治疗。妊娠合并宫颈癌临床虽然少见，但处理起来较为棘手，需要关注肿瘤进展和胎儿安全，因此需要产科、肿瘤内科和妇瘤科等共同参加。对于未育而强烈需要保留生育功能的年轻宫颈癌患者，更需要产科、妇瘤科、生殖科和病理科一起讨论，制定个体化治疗方案[14]。目前国内外尚未有MDT在宫颈癌诊疗相关循证依据的报道，但MDT团队模式无疑让宫颈癌的诊疗更加规范化、个体化。

6.3 子宫内膜癌的MDT诊疗实践部分子宫内膜癌具有家族遗传背景，需要筛查林奇综合征，要进行DNA的错配修复基因突变(MLH1、MSH2、MSH6或PMS2)检测从而筛选内膜癌高危人群，这就需要病理科协助报告解读。针对早期患者，需要影像科、妇瘤科、病理科一起讨论寻找高危因素。对于子宫内膜癌需要保留生育功能的患者，更需要妇瘤科、生殖科、妇科内分泌医师一起讨论和制定诊疗方案。晚期子宫内膜癌处理棘手，其手术范围类似于卵巢癌，多伴有多个器官转移，需要普外科、泌尿外科甚至胸外科一起协助上台手术，术后要完善患者的分子分型检测，病理科解读报告必不可少[14]。

7 MDT诊疗过程的障碍和难点

尽管MDT诊疗模式有很多优点，但MDT运行依然存在一系列问题。如MDT的会议没有每周召开，时间安排的不好出勤率不高，缺乏有效的政策和行政支持，经费和设施缺乏安排，缺少相应的激励机制导致积极性不高、会议记录不足，成员间缺乏有效沟通等。要建立MDT质控和反馈机制，针对存在的问题进行讨论和改进，并通过现有的MDT质控模型系统性分析质控[2,8]。

8 远程视频会议及AI技术在MDT中的应用

随着远程视频会议的普及，越来越多的MDT诊疗通过视频会议的形式召开，可以跨越地域而且时间更加灵活[15]。但是远程视频会议也有缺点，比如成员未曾见面，视频会议难以建立信任，成员保持沉默的话易产生误解，会议依赖技术，有可能不够可靠[16]。Kunkler等[17]对473例乳腺癌患者2∶1分配至远程MDT组和面对面MDT组，结果发现远程MDT组和面对面MDT组有着相似的临床效果。Kim等[18]对IBM公司的Watson 人工智能在肺癌MDT的治疗中的研究发现，Watson人工智能在对转移性肺癌的诊疗和人MDT团队高度一致，但是Watson人工智能在MDT中的作用只能是辅助，患者-医师的MDT诊疗模式更为重要。