自主神经保护在直肠癌根治术中的研究进展

陈文瑾， 赵波， 陈永军， 梁良， 蔡小勇

全系膜直肠切除术(total mesorectal excision，TME)是治疗直肠癌的标准术式，于1982年由英国学者Heald等[1]首次提出。对于中低位的直肠癌，TME是公认可降低复发率、提高长期生存率的手术方式[2]，然而TME术后排尿及性功能障碍是直肠癌手术公认的并发症[3]，不管是进行开放式还是腹腔镜手术，这种功能障碍的主要原因似乎都是因为手术过程中损伤骨盆自主神经[4-5]。有报道称，因盆腔神经损伤导致术后高达59%～100%泌尿生殖功能障碍[6-7]，因此，确定术中保护盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve，PAN)的方法非常重要。TME术中引入神经保留解剖技术可以减少局部复发并改善泌尿生殖功能[8]，但即使在保留神经的直肠癌切除术后，仍有25%的患者出现排尿障碍，18%～28%的患者出现性功能障碍[9]。龚建平[10]提出了膜解剖理念，在保护直肠癌患者盆腔自主神经且取得了满意的效果，目前已形成血管、筋膜、神经导向下行直肠癌根治术的局面。自20世纪90年代以来，已有几种保留神经手术治疗进展期直肠癌，其目的是在不影响根治性的情况下保留泌尿生殖功能，本文就盆腔自主神经保护的相关进展进行综述。

1 盆腔自主神经的解剖功能与保护

盆腔自主神经的解剖与直肠后间隙的解剖结构和筋膜平面密切相关。直肠周围有一层脂肪组织，包括血管、引流淋巴管和直肠本身的淋巴结。大量的研究发现，盆腔自主神经由两个主要神经丛构成。上腹下丛或骶前丛(superior hypogastric plexus，SHP)位于腹主动脉及其分叉部腹侧，由腹主动脉丛和肠系膜下神经丛的纤维与双侧腰内脏神经连接而成[11]，主要携带交感神经纤维。有文献报道[12]，SHP中可能存在副交感神经纤维，目前对SHP的神经解剖学认识不能完全解释腹主动脉周围和其他腹膜后手术后出现的内脏功能损害，因此研究SHP中副交感神经纤维的存在也是研究的热点。SHP在骶骨前方分为左右两个核群，其下部向外侧延伸，形成三角形结构，其底部作为左右腹下神经(hypogastric nerves，HN)的起点，HN沿小骨盆边缘向下向外侧延伸。在直肠癌手术中，由于损害SHP和HN而导致的自主神经功能丧失也时有发生。HN内走形的内脏纤维负责阴道润滑、内脏本体感觉、内尿道和肛门括约肌的张力。因此，HN的损伤或刺激可能也是术后泌尿、肛门直肠和性功能障碍的原因[13]。在直肠中血管水平，HN与盆腔内脏神经的副交感纤维汇合，形成下腹下丛(inferior hypogastric plexuses，IHP)，也称为盆丛，是位于直肠和内生殖器外侧的网状神经丛[14]。其内脏传入纤维跟随交感和副交感神经纤维到达脊髓，IHP的分支跟随动脉供应盆腔脏器，分布在性腺、子宫、阴道、直肠、尿道和膀胱周围[15]，参与控制排尿和性功能的活动。上腹下丛和腹下神经受损导致膀胱不稳定(松弛丧失)和逆行射精或射精丧失，而腹下丛和骶支受损导致膀胱排空困难(收缩功能丧失)和阳萎。在女性中，流向阴道和外阴的血液增加，导致阴道润滑和阴唇、阴蒂肿胀，也受这些副交感神经的支配[16]。跟大多数学者一样，笔者的体会是直肠周围很多重要的筋膜结构也是术中很好找寻PAN的标志，腹下神经前筋膜覆盖在SHP、HN表面，其下方可观察到微血管神经网络，术中保留腹下神经前筋膜的完整性可以有效保护神经，IHP呈网格状分布在盆腔侧后方脏层筋膜背面，神经血管束与邓氏筋膜、精囊腺、前列腺固有筋膜等关系密切。Sugihara等[17]将保留盆腔自主神经术(pelvic automomic nerve preservation,PANP)分为4种术式:Ⅰ式完全保留PAN；Ⅱ式切除骶前神经丛，保留双侧IHP；Ⅲ式切除骶前丛，保留一侧IHP；Ⅳ式完全切除PAN。Ⅰ式适用于侧方淋巴结转移可能性较小的患者，Ⅱ式适合肿瘤位于腹膜反折以上，或怀疑有淋巴结转移癌穿破肠壁的患者；Ⅲ式适合肿瘤位于腹膜反折以下，并可能有淋巴结转移的患者；Ⅳ式适用于对腹膜反折以下呈环形生长的肿瘤，穿透直肠壁或疑有淋巴结转移，应行双侧淋巴结清扫的患者。笔者经验如下：只要肿瘤局限于脏层筋膜包裹的直肠系膜内，骶前组织一般不做清扫从而可保留HN，如果肿瘤已经侵出，应找到双侧的HN然后用细胶条牵起，再进行清扫壁层筋膜浅处的淋巴结及脂肪组织，如果已经侵犯到神经则应根据具体情况保留或者部分保留HN的分支。在分离直肠侧壁与IHP时，首先应该判断肿瘤侵犯情况，侵犯单侧还是双侧，是否累及IHP，然后才能决定如何保留IHP，保留单侧还是双侧。因盆腔内脏神经走向靠近腹侧和内侧，除非是直肠后壁还没有游离时就已过分地向前或侧方牵拉，或者肿瘤已经固定在骶前而作强行剥离，一般来说很难损伤到盆腔内脏神经。目前大多数学者认为应根据病变部位、局部浸润情况、淋巴结转移、肿瘤与盆腔的自主神经之间的关系选择完全或部分保留自主神经，在根治的前提下，尽量减少对患者神经和其他组织结构的影响。

2 腔镜全直肠系膜切除术(laparoscopic total mesorectalexcision，LTME)与盆腔自主神经保留手术

保留盆腔自主神经的TME术是治疗直肠癌的最佳手术方式，它可获得较低的局部复发率和术后排尿、性功能障碍发生率[18]。目前为止，LTME联合保留自主神经术的适应证和技术尚未标准化，关于直肠癌开放手术和腹腔镜手术后在保留膀胱和性功能方面的优越性也一直存在着相互矛盾的观点，有研究提示，两种手术方式在保存性功能和膀胱功能方面都没有显示出优越性[19]。尽管越来越多的证据证明了腹腔镜直肠手术联合PANP的临床益处，但这项技术的推广一直相对缓慢。新的技术设备可以帮助外科医生进行神经识别，但它们不能保证百分之百的成功。除了有足够的经验，腹腔镜手术提供的放大视角可能会帮助外科医生更容易地检测盆腔神经，改善术后性功能和排尿功能。神经导向直肠系膜切除术是直肠癌手术中的一个新概念，它将盆腔自主神经作为标准化的筋膜平面导航的标志。但不幸的是，这项技术并不适用于每个患者，因为肿瘤根治的原则可能需要牺牲神经。虽然腹腔镜能够提高解剖准确性，但对神经的识别可能并不完美。因为即使在PAN保存的患者中，也会出现排尿及性功能障碍。外科医生应识别和解剖合适的层面，如腹下神经前筋膜，去尽量避免损伤神经。TME术中有4个地方容易损伤神经，首先，在肠系膜下动脉根部易损伤肠系膜下神经丛，为了保留肠系膜下神经丛，肠系膜下动脉应在距离腹主动脉1～2 cm处离断；其次，在骶骨岬前方易损伤上腹下丛和左右腹下神经，腹下神经前筋膜与直肠固有筋膜区域内无神经血管出入，为“天使样发丝”结构，在此间隙锐性分离可避免损伤上腹下丛和双侧腹下神经；第三，在直肠系膜与前列腺和精囊腺之间进行前外侧解剖时，也容易损伤神经血管束及其分支，笔者强调在直肠前方沿腹膜反折上方0.5～1.0 cm处切开，游离邓氏筋膜前间隙，在距双侧精囊腺底部0.5 cm倒“U”字型横断Denonvilliers 筋膜前叶，进入邓氏筋膜后间隙，在Denonvilliers筋膜前叶和后叶之间游离，可避免损伤血管神经束，最后解剖直肠至肛提肌水平；第四，直肠侧方间隙分离易损伤盆丛，直肠侧方间隙致密，难以观察到典型的“天使样发丝”结构，在游离直肠前后间隙后，通过对抗牵引盆丛被牵拉成“>”、“<”。在顶点处直肠固有筋膜表面解剖，可见明显狭窄间隙显露。自上而下游离直肠侧方，可避免损伤盆丛。因此，进一步训练了解盆腔PAN的解剖结构，可以提高神经保存的质量。

3 机器人系统(Robot)和盆腔自主神经保留手术

目前，Robot在直肠癌手术中的安全性和有效性已经得到证实，机器人手术的优势包括减少失血量，加快肠功能恢复和缩短住院时间。通过使用高清3D摄像机和成像设备，手术区域可达到真正的3D效果，这有助于进行细致的手术。在直肠癌手术中，传统的开放式手术中的手和器械占据了大部分的骨盆空间，许多手术需要钝性解剖。在腹腔镜手术中，手术器械活动的自由度受到限制，神经容易受伤。Robot设备的手很小，在分离和暴露组织方面具有很高的灵活性。Somashekhar等[20]认为，使用Robot进行TME后3、6和12个月，尿失禁和性功能均有显著改善。Luca等[21]调查发现，在9项评估男性性功能的队列研究中，有7项研究显示，接受Robot手术的患者恢复得更早或效果更好。LTME组的排尿功能要等到手术后6个月才能恢复到术前水平，而Robot-TME组在3个月内可恢复术前水平。在男性患者中，LTME组的性功能需要12个月才能恢复到术前水平，而Robot-TME组则在6个月内恢复。另外一项研究通过更加严格的年龄限制，明确术前没有排尿和性功能方面的症状，随访更长时间的病例资料发现性功能主要在术后2年内恢复[22]。Robot手术是影响术后性功能障碍的唯一因素，证明Robot系统在直肠癌术后保护性功能方面的优势[23]。

机器人手术是为了克服腹腔镜器械的局限性而开发的，自其诞生以来，人们对其在神经保留方面的作用有很大的期望。Robot-TME是一种微创技术，与腹腔镜手术相比有几个优势：Robot技术提供了三维手术视图；外科医生操作的摄像系统；有精细解剖和稳定牵引的人体工程学仪器。与腹腔镜不同，机器人摄像机由手术外科医生直接管理，这与开放手术的环境相似。使用机器人系统，外科医生可以以最佳放大倍数和摄像机角度观察所需区域，这些特点有助于自主神经的识别和保存。放大的机器人视图有助于区分肠系膜下丛及上腹下丛，使用机械臂，外科医生可以稳定抬起肠系膜下动脉根部，更容易解剖其后方，从而避免损伤神经。在解剖直肠后间隙时可以使用带有单极机器人的剪刀精细锐性解剖，有助于更好地识别“神圣平面”；在解剖直肠前外侧间隙时，第三只机械臂的稳定牵引使前路分离更方便、更容易，放大的机器人视图还可以确定正确的手术平面。另外，Robot稳定的牵引和反牵引功能可最大限度地减少神经拉伸或撕脱。Robot平台是一种能提供更好的操作现场视图和操作更灵活的工具，但需要注意的是它只是复制了外科医生的手的动作。了解盆腔神经解剖学和保留神经的TME术的原则对于减少医源性盆腔神经损伤的风险是至关重要的。

4 盆腔术中神经监测(pelvic intraoperative neuromonitoring，PIONM)和TME

临床上为了降低直肠癌患者术后功能障碍的发生，建议在术中识别并保留盆腔自主神经。但是，由于神经分布的复杂性、患者本身及手术相关因素，如狭窄或深骨盆，盆腔手术史、肥胖、近肛肿瘤、邻近器官浸润、放疗化疗等[24]，给术者识别盆腔神经(腹下神经丛、盆腔内脏神经和神经束等)带来很大的困难。因此，神经可视化差、缺乏神经解剖学知识会导致无意的神经损伤。鉴于此，PIONM被应用于直肠癌手术，旨在改善神经识别和验证其功能完整性，这种方法是基于电刺激盆腔自主神经，同时观察肛门括约肌肌电图和膀胱内压力。研究证实[25]，术中使用PIONM技术协助辨认盆腔神经能使术后排尿功能障碍发生率显著降低，表明电生理神经识别优于目测评估。Kauff等[26]研究认为不应用PIONM是术后泌尿生殖系统功能障碍的独立危险因素，与未使用术中盆腔神经监测方法的直肠癌患者相比，行PIONM的TME手术患者能获得更好的功能结果。从一级预防的角度来看，PIONM可能是保留神经、改善功能的有效手段。

骨盆的解剖非常复杂，特别是有关自主神经系统及其个体间存在变异，盆神经损伤可能发生在不同的位置，产生不同的功能后果。而PIONM是一种适当、可靠的盆腔神经保护方法，有很大的临床应用价值，它是外科医生提供剥离平面是否接近盆腔自主神经的直接反馈。

5 展望

PANP是一种手术方式，也是一种理念，仍需要不断地探索和发展，将这种技术和理念运用于临床实践中，不但需要熟悉掌握盆腔神经及其周围结构的解剖，还在一定程度上依赖于科技、认识的进步。随着技术、器械及设备的发展，未来会有热力损伤范围和强度更小的电凝钩、超声刀等解剖器械应用于临床，有更清晰的术前影像和术中影像来显示神经以及更为精细先进的系统设备用于手术，使更多的患者获益。