复杂手术技术在非小细胞肺癌治疗中的临床应用

张伟然， 孙大强

肺癌是我国乃至全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。目前，早期和部分局部晚期非小细胞肺癌的治疗方式仍然是以手术为主的综合治疗。

1 复杂肺癌手术技术的应用基础

中央型肺癌因其解剖位置的特殊性，常需行支气管成形和(或)血管成形的袖状切除术。与全肺切除比较，袖状肺叶切除术具有更低的死亡率、更低的并发症发生率及更高的生存率[1]。

邵丰等[2]总结支气管成形术治疗92例中央型肺癌的生存数据。结果显示，术后患者1年、3年、5年生存率分别为80.7%、59.6%、31.5%。支气管袖状切除能在最大限度切除肺部肿瘤和最大限度地保留肺功能的前提下，提高患者的术后生存率。杨德松等[3]对120例中央型肺癌患者行胸腔镜支气管袖状肺叶切除，生存分析结果显示，患者1年、2年、3年累积生存率分别是98.9%，90.7%，85.4%，远期疗效满意。研究证实在胸腔镜下对中央型局部晚期肺癌进行支气管袖状肺叶切除是安全、有效的。青岛大学附属医院近期发表39例胸腔镜与39例开放袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌的比较研究，结果显示胸腔镜组在术中出血、术后引流时间和住院时间均缩短，且两组术后生存未见明显差异，提示微创技术用于袖状肺叶切除术不但安全可行，还有助于患者术后恢复[4]。

对于侵犯相邻器官的局部晚期肺癌，特别是侵犯心脏、大血管等重要器官，由于潜在的不完全切除和较高的围手术期发病率和病死率，既往被视为是胸外科治疗的禁忌证。此类患者中仅部分适合手术，而手术方式往往不同于常规，需要在胸外科治疗原则基础上，切除原发肿瘤及邻近组织器官，如气管隆突、胸壁、心包、食管、脊柱、膈肌等，以及心脏大血管，如肺动脉干、上腔静脉、无名静脉、胸主动脉、心房等，同时予以修复、重建或置换，通过这些扩大根治切除，才能达到R0切除的标准。随着综合治疗的发展，局部晚期肺癌的扩大根治切除可明显改善患者临床症状，提高患者术后生存质量，并为术后的综合治疗创造有利条件，使部分局部晚期肺癌患者获得更好的远期疗效。Magnan等[5]报道10例肺癌合并上腔静脉综合征患者实行上腔静脉切除+人工血管置换，其1年、2年和5年生存率分别为70%、25%和12.5%。周清华等[6]在国内首次报道3例肺切除联合全上腔静脉切除+人工血管置换治疗肺癌合并上腔静脉综合征患者，术后生存时间分别为28个月，9个月和2个月。宋小运等[7]汇总42例局部晚期肺癌合并上腔静脉系统血管受侵患者术后生存情况。结果显示，患者1、2、3年的总生存率(OS)分别为100.0%、85.7%和88.9%。研究表明，肺切除合并上腔静脉系统血管切除成形术扩大了肺癌手术的适应证，提高了患者的远期疗效。

近年来，免疫检查点抑制剂在肺癌临床治疗中的作用日渐凸显，与传统的新辅助化疗不同，新辅助免疫治疗在术前降期的基础上，更多是通过激活机体对于肿瘤细胞的免疫连锁反应，消除可能潜在的微小转移病灶，降低肺癌患者复发风险，给患者带来更加长久的生存获益。2018年，Forde等[8]发布了CheckMate 159研究中非小细胞肺癌新辅助免疫治疗疗效及可行性的研究成果，21例未经治疗、可切除的Ⅰ～ⅢA期非小细胞肺癌患者接受了2个周期Nivolumab新辅助免疫治疗，结果显示，共有20例患者接受根治性手术治疗，其中有9例患者达到主要病理学缓解(MPR)，经治疗的患者仅1例出现3级以上不良反应。2019年美国临床肿瘤学会年会(ASCO)更新的随访数据显示：中位随访34.6个月，20例患者中15例未复发，2例死亡(1例死于肿瘤复发)，长期免疫相关不良事件发生1例(3级，皮肤)，均未达到中位无复发生存率(RFS)和OS[9]。在NADIM研究中，入组ⅢA期可切除的非小细胞肺癌患者，研究者们探讨了免疫联合化疗在新辅助治疗中的临床效果，术前接受Nivolumab联合紫杉醇和卡铂新辅助治疗3周期，术后行Nivolumab辅助治疗。中期分析结果显示，共有41例患者完成手术，86.4%的患者病理评价为MPR，71.4%的患者病理评价为pCR，且患者均已达到R0切除标准，92.7%的患者降期成功。虽然均未达到无病生存期(DFS)、OS 等，但高达80%以上的MPR率已是单纯化疗最好数据的3倍[10]。在免疫单药和联合化疗新辅助治疗之外，双免疫联合新辅助治疗也是一种重要的治疗方案。NEOSTAR 研究入组 44 例Ⅰ～ⅢA期(单站N2)可切除非小细胞肺癌患者，对比纳武利尤单抗联合伊匹单抗(NI)与纳武利尤单抗单药新辅助治疗效果。结果显示，总体MPR率为25%(NI组和纳武利尤单抗组分别为33%和17%)，pCR率为18%(NI组和纳武利尤单抗组分别为29%和9%)，联合用药效果优于单药[11-12]。

2 复杂肺癌手术涉及的手术技术

不论是肺癌的袖式切除还是扩大切除，其外科手术技术一直是胸外科领域的热点和难点问题。常见复杂肺癌手术所涉及的手术技术包括以下几个方面：①气管、支气管、隆突成形；②肺动脉成形；③上腔静脉修补、置换；④心房部分切除；⑤主动脉修补或置换；⑥合并其他器官的切除重建，如食管、膈肌、胸壁或其他腹腔器官等。除了这些本身比较复杂的手术技术外，随着人们对手术微创化的追求，尝试胸腔镜下完成这些手术，进一步增加了操作的难度和风险。

3 完成复杂肺癌手术常用手术切口的选择

3.1 侧胸切口

3.1.1 后外侧切口 起自肋骨和肋软骨交界处，向后上绕经肩胛骨下角下方，止于第3～4胸椎棘突与肩胛骨内缘之间。其优点是切口长、术野大、显露好，尤其是后纵隔显露。另外，处理胸内粘连比较容易。缺点是因切断较多的胸壁肌肉组织，创伤较大，切口易出血，术后常伴有剧烈的疼痛感。另外，患者侧卧位，影响健侧肺通气功能，对心肺功能差的患者不利。上腔静脉成形、置换，气管支气管袖式切除、肺动脉成形、袖式切除，心房部分切除等大多数复杂肺癌手术均可通过此切口完成。

3.1.2 腋下切口 位于腋窝下方，前为胸大肌，后为背阔肌，仅切开前锯肌和肋间肌。优点是切口隐蔽、切断肌肉较少、创伤相对小。缺点是切口长度有限，肋骨牵开幅度受限，术野显露不充分。目前通过配合胸腔镜使用，大大弥补术野显露不充分这一缺点，可以进行常规经后外侧切口所能完成的大部分手术，包括肺叶单袖式或双袖式切除，心房部分切除等。

3.1.3 胸腔镜切口 根据手术类型、手术部位、术者习惯各有不同，多孔、单孔均在应用。手术机器人的加入使切口的布局和数量更加个性化。随着开展腔镜手术量的积累，通过胸腔镜和机器人手术，已经可以完成气管、隆突袖式切除，肺叶袖式或双袖式切除，心包内肺动静脉离断，心房部分切除等复杂技术[13]。

3.2 胸部正中切口

从胸骨上切迹上方起，向下至剑突下，应避免胸骨切口与皮肤切口重合。这种切口的优点是术野显露好，手术风险低，术后疼痛轻，胸廓形状维持较好。通过这个切口，可以完成上腔静脉、无名静脉的修补、置换，也可以处理主动脉及分支部位的病变，并能够完成上段气管的袖式切除。某些情况下借助此切口，在完成冠脉搭桥手术的同时，也还可以同期完成双侧肺各个肺叶的切除，而不需要另行其他切口[14]。

3.3 蛤蚌式开胸切口(Clamshell切口)

患者采用平卧位，双臂外展，双侧乳腺下弧线形切口，位于第四肋间水平，达两侧的腋中线。电烧分离筋膜层、胸大肌、肋间肌和壁层胸膜，分离、结扎乳内血管，横行劈断胸骨，双侧分别使用肋骨牵开器牵开切口。半蛤蚌式切口，即为上正中劈胸切口与前外侧切口的联合切口，胸骨劈开达第二、三肋间隙水平后，弧形沿肋间隙达腋前线。蛤蚌式及半蛤蚌式开胸切口可充分显露上纵隔、气管、主动脉弓及其分支，可以完成累及锁骨下动静脉的肺上沟瘤切除。

3.4 联合切口或双切口

在部分病例中，可以采用联合切口，比如可以通过胸腹联合切口切除直接侵袭腹腔内脏器的下叶肺癌[15]。也可以通过胸部正中切口加侧胸切口的双切口完成累及上腔静脉或无名静脉的肺癌切除手术[16]。

4 常见复杂手术技术的处理要点

4.1 气管、支气管的切除与吻合

原则上，手术中气管和支气管切缘应尽量整齐，并尽量使两端口径相似。吻合时力争黏膜对合平整确切。两端口径略有差异时，在进行吻合时适当调整远近端的针距，可以使两端对合良好。多数情况下，即使两端吻合后形成套入，只要吻合口的针距和边距比较均匀，吻合口无漏气，也能顺利愈合，极少会发生吻合口瘘。支气管吻合时管径差距较大时，小的支气管切成斜面，切开时周围支气管组织适当保留，大的支气管适当缝闭缩小[17]。缝线以3-0或4-0滑线连续缝合较好，可以节省吻合时间。也可以使用可吸收线间断缝合，理论上安全可靠，并可以减轻吻合口处瘢痕形成，但明显延长手术时间。气管、支气管吻合口可以用带蒂胸膜或带蒂心包片包埋，将吻合口与周围血管隔开，能够防止继发吻合口血管瘘，还可以促进吻合口愈合，降低吻合口瘘的发生率。充分松解肺门周围组织、降低吻合口张力也是保证吻合口愈合的一项重要措施。不过离断气管或支气管后，两断端之间略存在一点张力是常见现象，随着连续缝合、逐渐收紧缝线，张力均匀分散在吻合口全周，在最后打结时，张力基本完全消失，不会影响吻合口愈合。在上述措施中，吻合口的针距、边距均匀是保证良好愈合的最重要因素。支气管切断时，一般要求切缘距肿瘤≥0.5 cm为佳，应注意对支气管上、下切缘行术中冰冻切片病理检查，以确保两端切缘阴性。

4.2 肺动脉成形

肿瘤侵及肺动脉需要进行血管成形时，应先将受侵部位近心段和远心段分别游离出来，在阻断血流的状态下，切除受侵部分肺动脉，并使用4-0或5-0无损伤滑线间断或连续缝合断端、袖式成形；或行肺动脉干侧壁切除，连续缝合或者以心包补片修补。肺动脉成形术中可不应用抗凝药物，在缝合完最后一针且未打结前，先解除肺动脉近心端阻断，再打结并完成吻合[18]。对于肺上叶肿瘤侵犯达上叶动脉根部，甚至侵犯至肺动脉主干者，不易分离，若强行分离可能导致大出血，一般采用切开心包，在心包内阻断肺动脉近心端的方法，此法较为安全可靠，尤其是左肺动脉主干较长，打开心包分离后，有充足的距离进行切除吻合。

处理该类手术的关键在于肺门周围组织和淋巴结的优先处理，肺门冻结时，先游离和清扫肺门和隆突下淋巴结，使肺门松动，再清扫斜裂根部淋巴结，使肺动脉充分暴露，实现肺门处血管和支气管的镂空化，随后行肺叶切除，最后进行支气管与血管的袖式切除吻合，以上手术模式可显著降低手术难度。但术中肺动静脉及支气管的实际受侵程度可能超出术前影像学评估范围，难以进行袖状切除。因此，我们在术前评估、手术患者选择时应格外谨慎，需做好全肺切除的准备，以保障手术能够顺利完成[3]。

4.3 上腔静脉修补或置换

当肺癌压迫或直接侵犯上腔静脉时，应先在其近、远端正常部位腔静脉套带牵引，必要时予以阻断，并根据上腔静脉的受侵程度，判断是否需要建立侧支循环，以确保足够的手术时间[19]。在阻断受累静脉的远近端时，要注意奇静脉汇入的位置，一并阻断，避免大量经奇静脉回流的血液造成大出血。如果肿瘤侵犯范围<1/3上腔静脉周径，可直接用5-0 Prolene 线连续修补缝合；如果肿瘤侵犯范围≥1/3周径，可用 5-0 Prolene 线将心包补片连续修补缝合并拓宽上腔静脉，或者行人工血管置换。在上腔静脉重建后，应先开放远心端阻断带，充分放气后再开放近心端阻断带，以防形成气栓。术中置入人工血管者，术后即给予低分子肝素抗凝，出院后转换为华法林继续抗凝半年以上，随后终生服用阿司匹林，预防人工血管内血栓形成。对上腔静脉受侵患者，其侧支循环建立方式可采用先重建一侧无名静脉至右心房的人工血管桥，也可采用在右侧颈内静脉和右侧股静脉分别置入8.5 F血管鞘管，并用内径为5.0 mm的硅胶管连接，用于在左右无名静脉阻断后，将上腔静脉血经转流管引流至下腔静脉[20]。

5 部分其他复杂肺癌的处理

肿瘤侵犯左心房时，心房仅是部分切除，且无癌性心包积液，切除范围小于1/3时可行左心房局部切除，否则应放弃手术；行左心房局部切除时应采用双排心耳钳钳夹，使用边切边缝的方法，应做好体外循环的准备，以免因心房断端滑脱导致气体栓塞或致死性大出血[19]。

肿瘤侵犯主动脉时，由于主动脉的搏动，多数情况只侵袭至动脉外膜。主动脉壁分为三层，含有平滑肌细胞、弹性纤维和胶原纤维的中膜较厚，剥脱受侵的外膜、保留中膜和内膜，不影响其完整性和弹性，技术上是可行的，风险是可控的。对于高龄患者，有报道在置入主动脉支架隔离受侵段动脉壁后20 d，开胸行受侵的外膜和部分中膜层剥离，安全完成肺癌的根治切除[21]。

亦有报道，对于术中意外发现腹腔内脏器受侵的肺癌患者，经侧胸切口，同期切除受侵的膈肌和部分肝脏左叶，完成肺癌根治术，术后患者恢复良好，顺利出院，术后两年时，患者处于无复发生存状态[15]。

6 结语

在较高难度的肺癌手术中，除了上述情况外，还可能会遇到其他各种少见情况，正确的临床思维、挑战复杂手术的勇气、精确的判断力、熟练掌握各种手术技巧、坚强的意志、不言放弃都是外科医生保证患者安全所需具备的素质[22]。我们相信，随着肺癌综合治疗水平的提高，掌握复杂肺癌手术技术的外科医生将发挥越来越重要的作用，为患者的生命保驾护航。