首发为精神症状的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎误诊分析

胡德凤，王征

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎又名边缘性脑炎,属于自身免疫性脑炎；多以精神症状为首发症状而常常被误诊误治[1-3]。本研究回顾性分析近5年本院收治的、以精神症状为首发症状的抗NMDAR 脑炎患者的临床特点，分析误诊原因。

1 对象和方法

1.1 对象 为2015年至2019年在本院确诊的抗NMDAR脑炎患者22例。

1.2 方法 采用回顾性分析方法，收集入组者的一般人口学资料(性别、年龄、婚姻状况等)及临床资料(起病形式、心理社会因素、病程、临床表现、辅助检查、诊断及治疗等)。

2 结果

2.1 入组者一般情况 男5例，女17例；年龄13～42岁，平均(26.31±7.70)岁；已婚14例，未婚8例。

2.2 首发症状 22例均因精神行为异常入院，起病形式为急性或亚急性，病程3～15 d，平均(8.36±3.36)d。病前有社会心理诱因9例，无明显诱因的13例。

2.3 入院时主要表现 精神症状：意识障碍2例，幻觉妄想6例，行为紊乱14例，亚木僵缄默状态2例。躯体症状及体征：发热8例，癫痫发作2例，头痛5例；神经系统体征：肌张力偏高3例，病理征可疑阳性2例。

2.4 辅助检查结果 脑电图：22例患者均予脑电图检查，2例不合作未完成，余20例中3例轻度异常；头颅MRI：16例行头颅MRI，其中2例显示双侧海马T2及FLAIR序列信号稍高。头颅CT： 6例行头颅CT扫描均未见异常；腹部及妇科CT：22例行腹部及(或)妇科CT扫描，发现卵巢畸胎瘤2例；脑脊液：22例进行脑脊液检测， 压力4例偏高(200～300 mmH2O);白细胞4例偏高 (10 .69～80.30) ×106/L；1例潘氏球蛋白实验(++)，3例(13.6%)葡萄糖偏高(5.05～8.21 mmol/L);22例脑脊液抗NMDAR抗体IgG均阳性(1∶1～1∶100); 血清副肿瘤14项检测：13例进行检测，均为阴性。

3 讨论

抗NMDAR脑炎发病特点：相关报道[4]中都提到抗NMDAR脑炎女性患者多见，常伴有副肿瘤；本研究中女性患者为77.3%，2例伴副肿瘤。发病早期以精神行为紊乱为主要表现,缺乏躯体症状和体征及实验室阳性检查等佐证。大多的病例表现幼稚紊乱的精神症状，如模仿言语，做作性表现，扮鬼脸等，该表现和精神疾病中的“分离(转换)性障碍”特点类似，故大多误诊为“分离(转换)性障碍”。随着病程的发展会逐渐显露一些躯体症状和体征；常规精神科药物或电休克治疗疗效不明显，临床医生如果保持一定的警惕性也能有助于疾病的早期确诊。

误诊原因分析：①本组患者均以精神行为异常为首发表现，伴发的躯体症状和体征早期不明显，电生理及影像学检查无特殊，这是误诊的主要原因；②精神科医生对抗NMDAR脑炎认识不足，对有精神症状而无明确器质性改变的患者当作精神科常见疾病处理；如提高精神科医生对该病的认识，早期进行脑脊液相关检查，可缩短确诊的时间。③临床思维缺乏严谨性，本组病例中16例(72.7%)诊断为“分离(转换)性障碍”，但“分离(转换)性障碍”一般起病有明显心理诱因，但本组仅9例有诱因；若出现类癔症样表现而无明显诱因的情况要警惕脑炎的可能。④对病史缺乏详细了解：追溯发病过程和病情变化可对正确诊断提供思路，本组1例家属反映其在半月前曾有过一次突然“倒地肢体抽搐”；可以考虑为有器质性精神障碍的可能。

抗NMDAR脑炎是自身免疫性脑炎，发病机制可能为在受累脑区自身抗体结合细胞外NMDAR的NRl/NR2亚单位上，使γ-氨基丁酸(GABA)能神经元上的NMDAR被阻滞，GABA释放减少，导致突触后的谷氨酸信号传递抑制被解除，前额皮质下结构的谷氨酸过度释放，使谷氨酸和多巴胺调节异常，引起精神症状及运动功能障碍[5]。患者多以精神症状为首发症状，且表现为认知、思维、情感及行为的不协调，易被误诊为原发性精神障碍[6]而被送入精神科；对常规精神科治疗病情无好转的患者，要考虑抗NMDAR脑炎的可能，及时行脑脊液抗NMDAR抗体检测，避免因延误治疗带来的不良后果。