从太阴中风病传血痹论治特发性震颤

金晨露 沈悦倩 周天梅

1.浙江中医药大学第二临床医学院 杭州 310053 2.浙江省立同德医院

特发性震颤（essential tremor，ET）是以震颤为唯一表现的运动障碍性疾病，主要表现为姿势性震颤和动作性震颤，95%以上患者累及上肢，此外头部、舌咽部也可受累，躯干与下肢则较少累及。本病患者易合并多种非运动症状，如认知功能、心理、睡眠障碍等[1-3]。研究发现，本病老年人发病率高于其他人群[4]。目前认为ET的发病机制与小脑、脑干病变相关[5]，但尚需进一步探讨。目前西医以普萘洛尔和扑米酮为一线治疗药物，此外还有脑深部电刺激、聚焦超声治疗等非药物治疗方式[6]，上述治疗可缓解症状，但疗效有限，而且均有不同程度的不良反应[7]。周天梅主任中医师系第四批全国优秀中医临床人才，国医大师熊继柏教授学术继承人，从事脑病专业临床、教学、科研工作二十余年，在中医治疗ET方面具有独特见解和丰富经验。笔者跟师临证，总结发现中医药治疗ET，在减轻症状、延缓进展、减轻西药不良反应等方面的优势较为明显。现特整理周师从太阴中风传血痹治疗ET的经验，以飨同侪。

1 ET的中医认识

ET属中医“颤病”范畴，主症为头部或肢体颤抖，不能自制，系动静平衡失调，而致震摇不止。目前中医多将ET分为风阳内动、痰热风动、阳气虚衰、气血亏虚等证型[8]，学者大多从“肝风”入手，以平肝熄风为治则，配伍清热化痰、滋补肝肾、益气养血、调补阴阳等针药施治[9-11]。马云枝认为，颤病的病机与脾关系密切，脾虚失运，水谷失于运化，则聚生痰饮，脾胃久虚，则气血不能化生，正不自持，邪风不止，顽病乃生[12]。

2 ET与太阴中风病传血痹的关系

太阴中风证系胃津亏虚，不能化生、输布营卫，难于抗邪，而受外邪侵袭所致[13]，其病传由浅到深可分为邪风虚热、水饮血痹、风水黄汗三个层面，其中病传血痹系在正气不足，津亏血少，营卫不和，虚热内扰，产生邪风虚热的基础上，胃津渐亏，营血渐弱，水饮渐生而致[14]。血痹病名最早见于《素问·五脏生成篇》“卧出而风吹之，则为血痹”，阐述了血痹系因风寒之邪侵入机体，留滞血分，耗伤气血，故见肌肤麻木。仲景则详细阐释了血痹病的发病特点与主症：“……尊荣人骨弱肌肤盛，因疲劳汗出，卧不时动摇……但以脉自微涩，涩在寸口，关上紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”即气血不足，腠理不密之尊荣之人，胃虚津亏，水饮充斥肌表而致“肌肤盛”[15]，复感邪风，发为血痹。此外，观血痹病之脉象，“涩”即凝滞不通、血虚饮停，“寸口、关上小紧”，紧脉主寒，寒邪侵袭，正邪相搏，致脉道紧张拘急；寸主表，关主里，表邪入里，津血亏耗，则血水停滞，亦符合其病机。结合ET的病因病机可推论，凡因先后天因素致津亏液耗，失于濡养，胃虚血少，正气不足，复感外邪而出现的ET，可从太阴中风病传血痹论治。

3 治法方药

太阴中风证的基础方干为桂枝汤，而病传水饮血痹之基础方，则是由桂枝汤化裁而成的黄芪桂枝五物汤[16-17]。基于前文论述的太阴中风病传血痹病机，周师临证治疗ET，主方以桂枝汤加减，并针对不同兼证，辅以养血、清热、利湿、化痰等治疗。桂枝汤方中桂枝辛温发散、驱散表邪，芍药、甘草、大枣酸甘化阴、散收相合，共奏调和营卫之效；生姜、甘草、大枣补胃气而养津血，再加以热粥充养胃气、滋生汗源，全方化阳气、敛阴液，扶阳养阴，调节整体阴阳平衡；加上表里三焦之要药黄芪[18]，解表祛湿、顾护中州、补益元气；重用生姜以助养血散寒除痹，其益胃补虚、温养除饮之效更著。

营血亏虚者，加麦冬、白蔹、当归、川芎、五味子、清酒濡之润之，其中川芎为“血中气药”，可行气活血[19]271，“气为血之帅，血为气之母”[20]，气血调畅则营卫自和；当归系补血圣药，活血补血之功独具[19]401；清酒为水谷之气，入血分，专于养血温通[21]；麦冬味甘柔润，善于益胃生津、清心除烦[19]411；《神农本草经》云白蔹“味苦平，主痈肿疽创，散结气，止痛，除热”，具有消肿止痛、敛疮生肌、固护津血的作用[19]127；五味子补敛并俱、益气补虚[19]425。

阳明里热者，加知母、黄芩、竹茹、寒水石、生地黄、石膏清之润之，其中石膏辛甘大寒，辛寒解肌、甘寒清火、解肌除邪[19]83；黄芩可治疗外科疮毒，具有补虚排脓、固护血分之效[19]93；寒水石为矿石类药，辛咸寒以清热散结[19]84；知母性寒质润，兼除水热[19]84；竹茹甘寒入血，既清热利水，又凉血除烦[19]311；生地黄甘寒质润，润燥生津[19]130。

水饮内停者，加黄芪、茯苓、麻黄、杏仁、赤小豆、瞿麦淡之渗之，其中黄芪散寒除湿、温通补益[18]186；茯苓淡渗除饮，甘补淡渗并俱，“利水而不伤正”[19]188；麻黄[19]45、杏仁[19]321辛散苦泄，可泄越水气；赤小豆[19]129、瞿麦[19]199均有利水除饮之效。

综上所述，周师选用桂枝汤加减治疗太阴中风病传血痹之ET，用药精简，力专效功，鼓邪外出，效如桴鼓。

4 病案举隅

4.1 病案一 方某，男性，71岁，2020年8月10日初诊。自述头部抖动2年余，平素畏寒，自汗，自觉口干苦，饮水多，胃纳可，大便调，一日二三次，尿中有泡沫，夜间起夜4次，寐早醒，耳鸣，肩部酸痛。患者目下有卧蚕，下眼睑色鲜红，摸之手心潮，舌红苔黄腻，脉软，下肢可见血络甲错。西医诊断：ET；中医诊断：颤病，辨证：太阴中风血痹。治法：解表散寒、清热生津、养血和营。处方一：桂枝6 g，知母18 g，黄芩12 g，芍药12 g，甘草6 g；处方二：桂枝6 g，竹茹24 g，黄芩12 g，芍药12 g，甘草6 g，当归6 g，川芎6 g。 各7剂，水煎服，日1剂，分两次服，交替服用。

2020年8月25日二诊。患者诉头部抖动减轻，肩背酸痛缓解，畏寒改善，耳鸣偶发，夜间喜饮凉水，舌红苔黄腻，脉软。处方一：黄芪12 g，芍药12 g，桂枝12 g，瞿麦6 g，赤小豆24 g，麦冬12 g，白蔹12 g，当归12 g，川芎12 g，清酒60 mL；处方二：桂枝12 g，炙甘草12 g，寒水石12 g，黄芩12 g，芍药12 g，生地黄12 g。 各7剂，水煎服，日1剂，分两次服，交替服用。

2020年9月16日三诊，患者诉头部抖动基本缓解，偶有发作，口干苦明显，夜间贪凉，大便次数减少，一日一次，尿泡沫较前减少，手心潮凉，舌红苔黄厚腻，脉软。处方一：桂枝6 g，知母18 g，黄芩12 g，芍药12 g，甘草6 g；处方二：桂枝12 g，炙甘草12 g，寒水石12 g，黄芩12 g，芍药12 g，生地黄12 g。 各7剂，水煎服，日1剂，分两次服，交替服用。

2020年9月30日四诊。患者诉头部抖动明显缓解，夜寐较前改善，舌红苔黄厚腻，脉软。处方一：桂枝6 g，知母18 g，黄芩12 g，芍药12 g，甘草6 g，麻黄6 g；处方二：桂枝6 g，竹茹24 g，黄芩12 g，芍药12 g，甘草6 g，当归6 g，川芎6 g。 各7剂，水煎服，日1剂，分2次服，交替服用。后继续服用中药1个月巩固疗效，头部抖动未再发作后停药。

按：患者高龄，主诉头部抖动，乃年老体虚，气血津液化生不足，四肢九窍失养，故见头不时动摇，肌肤血络甲错；重感外邪与水气相搏，留滞在表，见肩部酸痛；大便次数多，尿中泡沫，夜尿频，苔腻，目下卧蚕，耳鸣，为里虚有寒、水饮内停、饮犯上下，故辨为太阴病。津液外泄，自汗，手心潮为中风；营卫失和，阳不入阴，见夜寐欠安；患者年老久病，津液煎灼，故兼见阳明里热，见口干苦、饮水多。四诊合参，当属太阴中风传血痹，治则解表散寒、养血和营、兼清里热。选桂枝汤加减，以桂枝配伍芍药、甘草调和阴阳、解表散寒，配知母、黄芩清热生津，配当归、川芎养血活血，竹茹清热利水。二诊患者症状有所改善，出现夜间喜饮凉水的情况，为病邪有向外透散之势，在桂枝法的基础上，加解表祛湿之黄芪，祛除水饮之瞿麦、赤小豆，养血解表之清酒，再投麦冬、白蔹、当归、川芎等药濡养津血，使津血得养，水饮得除。三诊时患者症状基本缓解，口干苦明显，贪凉，病邪继续向表发散，阳明里热偏盛，易灼伤津血，故续用桂枝法合知母、黄芩、生地黄、寒水石等清解里热，防止灼伤津液。四诊患者诸症缓解，里邪出表，故在前方基础上，用麻黄配桂枝，使表上废水得以泄越，进一步巩固疗效，体现了周师注重“治病求本，辨证论治”的思想。

4.2 病案二 童某，男性，59岁，2021年3月2日初诊。自述右手抖动10年余，紧张时明显，畏寒怕冷，动则汗出，口干，饮水多，喜饮热水，胃纳可，肠鸣辘辘，大便三五天一行，质可，尿有泡沫，寐晚，早醒，梦少，现感颈胀不适，身痒，疲乏，面部可见色斑，下眼睑色淡边红，舌红苔黄腻，中有裂纹，脉软，下肢见血络袜痕。西医诊断：ET；中医诊断：颤病，辨证：太阴中风血痹。治法：解表除饮、养血合营、清热生津。处方一：桂枝18 g，生姜18 g，炒甘草12 g，白芍18 g，大枣24 g，杏仁18 g，厚朴12 g；处方二：桂枝12 g，炙甘草12 g，寒水石12 g，黄芩12 g，芍药12 g，生地黄12 g。 各7剂，水煎服，日1剂，分两次服，交替服用。

2021年3月17日二诊。病史同前，患者诉右手抖动明显缓解，轻度口干，胃纳欠佳，肠鸣减轻，身痒减轻，舌红苔黄厚腻，中有裂纹，脉软，下肢血络伴轻度袜痕。 处方一：黄芪12 g，芍药12 g，桂枝12 g，瞿麦6 g，赤小豆24 g，麦冬12 g，白蔹12 g，当归12 g，川芎12 g，清酒60 mL；处方二：桂枝18 g，生姜18 g，炙甘草12 g，芍药18 g，大枣24 g，天花粉12 g。 各7剂，水煎服，日1剂，分两次服，交替服用。后续服中药2个月巩固疗效，症状基本缓解后停药。

按：患者中老年男性，主诉右手抖动，动则汗出，畏寒怕冷，系气虚血弱，虚邪贼风内袭，筋骨肌肉失于濡养，津液外泄，聚集在表，辨为中风；肠鸣辘辘，尿泡沫，下肢袜痕，苔腻系脾胃虚弱，水谷不化，饮停中焦，辨为太阴病。颈胀不适为太阳表束，枢机不利；久病里虚，伤及营血，故寐晚早醒、疲乏、面见色斑。大便质可，数日一行，兼见舌红苔黄腻，《伤寒论》言“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗……”，是以虽有阳明里结，而热象不重者不可下，仍以解表为法。治则解表除饮、养血合营、清热生津，选桂枝汤加减，加杏仁配厚朴下气除满、驱散水饮；加黄芩、生地黄、寒水石清解里热、兼生津血、补虚涩泄。复诊患者右手抖动的症状减之大半，其他诸症缓解，轻度口干，加天花粉以清热散结、通利二便、生津止渴；胃纳欠佳，肠鸣改善，加祛除水饮之瞿麦、赤小豆；考虑患者年老久病，津血亏少日久，当继续濡养津血，在桂枝汤基础上加黄芪以养血除痹，当归、川芎、清酒以濡养津血，使津液得补，气血调和，病邪自除。

4.3 病案三 郑某，女性，39岁，2021年3月2日初诊。患者自诉不自主摇头8年余，病起于产后睡眠欠佳，紧张、劳累时明显，偶有手抖，出汗不多，自觉有口气，饮水一般，喜饮温水，胃纳可，大便调，尿频，夜寐欠佳，夜间多梦，感疲乏，腰酸，月经延后，经前乳房刺痛，面色黄，下睑半白半红，手心潮微凉，舌红苔少，脉软，下肢见袜痕血络。西医诊断：ET；中医诊断：颤病，辨证：太阴中风血痹。治法：解表散寒、养血除饮。处方：黄芪12 g，芍药12 g，桂枝12 g，瞿麦6 g，赤小豆24 g，麦冬12 g，白蔹12 g，当归12 g，川芎12 g，清酒60 mL。共14剂，水煎服，日1剂，分两次服。

2021年3月16日二诊。病史如前，患者诉头部摇动未发，尿频改善，仍觉多梦，眠浅易醒，心烦，舌淡苔薄黄腻，脉软。 处方：黄芪18 g，桂枝12 g，茯苓12 g，麦冬24 g，五味子24 g，川芎12 g，生姜24 g，大枣40 g。共14剂，水煎服，日1剂，分两次服。

2021年3月30日三诊。病史如前，患者诉头部摇动未发，近期情绪欠佳，口干，有口气，胃纳一般，二便尚调，夜寐改善，多梦改善，疲乏改善，面部痤疮，手潮温，舌淡苔薄黄腻，脉浮软。处方一：桂枝6 g，竹茹24 g，黄芩12 g，芍药12 g，甘草6 g，当归6 g，川芎6 g；处方二：黄芪18 g，桂枝12 g，茯苓12 g，麦冬24 g，五味子24 g，川芎12 g，生姜24 g，大枣40 g。 各7剂，水煎服，日1剂，分两次服，交替服用。

2021年4月16日四诊。病史如前，头摇未发，情绪改善，口角生疮，轻度口干口苦，口气减轻，胃纳一般，二便尚调，夜寐安，经前乳房刺痛减轻，舌淡齿痕苔薄，脉浮数。 处方一：黄芪12 g，桂枝12 g，芍药12 g，炙甘草12 g，生姜12 g，大枣60 g，黄芩6 g，当归12 g，生地黄12 g，麦冬12 g；处方二：桂枝6 g，竹茹24 g，黄芩12 g，芍药12 g，甘草6 g，当归6 g，川芎6 g。 各7剂，水煎服，日1剂，分两次服，交替服用。

按：患者女性，因产后虚损，气血失养，不能濡养经脉而致头部、肢体抖动；营血亏虚而致疲乏，夜寐欠安，面色黄；邪风内袭，津液外泄，故手心潮微凉；尿泡沫，下肢袜痕，属饮犯下焦，综上辨为太阴中风血痹病传。病机为营血亏虚、水饮内停，首选桂枝汤以解表散邪，再加麦冬、白蔹、当归、川芎濡养津血，黄芪解表祛湿，瞿麦、赤小豆祛除水饮。二诊患者头部摇动消失，但见心烦、多梦、眠浅易醒，为营血耗伤，灼伤津液，郁而化热之象；苔薄黄腻，可见里有水热，故选黄芪桂枝五物汤温卫解表、养血除痹，配淡渗除饮之茯苓，濡养津血之五味子、川芎，清心除烦、濡养津液之麦冬，治疗里虚血少兼有水热。三诊时患者头部摇动未见，夜寐改善，自觉口气，面部痤疮，病邪有化阳出表之势，故在前方基础上，加竹茹、黄芩以清热润燥。四诊时患者头部摇动未发，夜寐改善，但口干苦、口角生疮等热象明显，此为里邪出表，阴病转阳化热，故在桂枝汤解表散邪、顾护津血基础上，加黄芩、生地黄、麦冬、竹茹等品，清热与养阴兼顾，驱邪不伤正，泻火不伐胃。

5 结语

ET的发病机制尚不明确，容易反复，难于根治，严重影响患者生活质量。ET属中医“颤病”范畴，其病机不外“风”与“虚”，临床上患者多因年老体弱，或久病体虚，或先天乏源，而致津亏血弱，虚邪内中，水饮内停。周师临证治疗ET时，发现太阴中风病传血痹之病因病机与ET高度重合，因此以解表散寒、养血合营为治则，方选桂枝汤加减，以调和阴阳、表里同治。在辨证论治基础上，针对不同兼证，辅以养血、清热、利湿、化痰等辨证治疗，对营血亏虚者，加麦冬、白蔹、当归等濡养津血；对阳明有热者，加知母、黄芩、竹茹等清热除烦；对水饮内停者，加黄芪散寒除湿，赤小豆、瞿麦祛除水饮，麻黄、杏仁泄越水气。周师从太阴中风病传血痹治疗ET，为ET的临床治疗提供了新的思路，但由于临床病例较少，而且未对桂枝汤治疗ET的药理机制等进行研究，亦需要今后深入研究加以明确。