皮肌炎/多发性肌炎合并间质性肺病辅助检查的研究进展

阿依努尔·麦麦萨吾提，帕丽达·阿布利孜

（新疆医科大学第一附属医院皮肤科，新疆 乌鲁木齐 830054）

特发性炎症性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIM）是一组原因不明的以皮肤和横纹肌炎症反应为特征的结缔组织病，主要临床表现为皮肤改变、肌痛、肌无力。IIM的诊断标准首先是由Bohan和Peter（DeWane，Waldman，& Lu，2020）提出的并在不断完善中［1-3］，其中皮肌炎（dermatomyositis，DM）和多发性肌炎（polymyositis，PM）是临床上较常见的疾病。DM/PM常累及全身多个系统，包括皮肤、心脏、胃肠道、肺等，其患病率及死亡率较高、预后较差［4-7］。肺是DM/PM最常受累的器官之一，而间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）是常见的肺部表现，其患病率从20%到78%不等［4］，在不同文献报道中数值有差异。

ILD是肺间质及肺泡腔弥漫性炎症浸润及不同程度纤维化为特征的一组疾病，会导致肺泡-毛细血管单位功能丧失，可伴有限制性通气功能障碍、肺容量下降及肺弥散功能降低。ILD是多种不同疾病的总称，在临床病程、治疗和预后方面有较大的差异。早期诊断DM/PM-ILD对其治疗及预后有重要价值，故本文对该病患者的辅助检查手段进行综述。

1 影像学检查

DM/PM-ILD的胸部X线片，在早期不明显，主要为磨玻璃影，随病情进展后期表现为网格状、结节状、条索状影。有研究表明，X线误诊、漏诊率较高，且随着高分辨率CT（HRCT）的出现，有逐渐被取代的趋势。HRCT使用的是薄层（1mm～2mm）扫描和骨重建，可以提示肺部的细微结构。在疾病早期，可出现小叶间隔增厚和小叶内间质增厚，在后期主要表现为磨玻璃、实变、网格、蜂窝影，肺部病变主要累及下肺。它不仅可以用于疾病诊断，也可用于判断疾病进展及预后［8］。DM/PM-ILD在HRCT上具有较特征性的表现，目前为临床用于诊断肺部疾病的重要检查。但频繁检查会对患者造成辐射损害，且不能进行床旁检查，对重症患者不便利。

2 肺功能

肺功能检查是呼吸系统疾病中必要的一项检查手段，主要用于检测呼吸道的通畅程度、肺容量的大小、评估肺部病变的严重程度等。即使部分患者肺CT提示正常，仍有可能出现肺功能各项指标的下降，对于本病的诊断有一定价值，且肺功能为无创性检查，诊断具有一定优越性。但因高度依赖于患者的配合，若患者疾病已累及呼吸肌，则无法配合完成。

3 血清学指标

3.1 自身抗体 自身抗体在DM/PM-ILD的发病机制中起关键作用，在50%以上的IIM患者中发现了自身抗体。这些抗体可分为两个亚组［9］：肌炎特异性抗体（MSA）和肌炎相关抗体（MAA）。MSA通常是肌炎的特异性抗体，而且是相互排斥的。

3.1.1 抗氨酰tRNA（ARS）抗体 抗ARS抗体是一种肌炎特异性抗体，除少数患者外一般只表达一种，但临床表现多类似，称为抗合成酶综合征（antisynthetase syndrome，AS）。主要临床表现为肌炎、多发性关节炎、ILD、发热、雷诺现象、机械手等［10，11］。ARS抗体的自身抗原是一种细胞质合成酶，负责将特定氨基酸连接到tRNA上以制造氨基酰tRNA，用于多肽链的组装［9］，目前确定的有8种ARS抗体。

抗Jo-1抗体在1980年首次被发现并命名，它是第一个MSA和抗ARS抗体，是抗ARS抗体中最常见的一种，占60%-65%不等［12］。抗Jo-1抗体阳性的肌炎患者多关节痛及机械手症状较常发生，ILD的发生率也较高［9］。

抗PL-7抗体在非抗Jo-1抗体中最常见，阳性患者某些症状与抗PL-12抗体阳性患者非常相似。研究表明，抗PL-7抗体是病情恶化的独立危险因素，与抗Jo-1抗体阳性患者相比，更容易发生ILD，出现呼吸困难、咳嗽等呼吸系统症状，病情也更重，预后较差［5，13］。

3.1.2 其他自身抗体 抗信号识别颗粒（SRP）抗体首次在PM患者血清中发现，被认为是免疫介导坏死性肌病（immune mediated necrotizing myopathy，IMNM）的标记性抗体［14］。该抗体阳性患者以中重度肌无力为主要表现，ILD较少见，MRI及肌肉活检中常表现为弥漫性肌萎缩、脂肪替换［15，16］，对治疗的反应较差，死亡率高［17］。学者们对抗SRP抗体是否参与肌炎患者肿瘤的发生意见不统一，但仍需对该抗体阳性患者筛查肿瘤［18］。

抗Mi-2抗体是于1976年Reichlin报道的第一批肌炎自身抗体，由Mi-2a、Mi-2b两种蛋白组成［19］。阳性患者往往有典型皮肌炎皮疹及肌肉无力症状，而ILD及肿瘤较少发生，且对药物治疗反应较好，并发症少、复发率低，预后良好［20］。

抗黑色素瘤分化相关基因5（MDA5）抗体，既往被称为抗CAD-140抗体，最初在无肌病性皮肌炎患者中发现。有研究提示MDA5+皮肌炎患者较MDA5-患者ILD发生率及死亡率高［21-23］。一项DM/PM-ILD队列研究中显示，在抗MDA5+组、抗ARS抗体+组及MSA-组治疗患者中，第一组90天存活率较后两组低［11］，常死于呼吸衰竭，治疗难度大。抗MDA5抗体不仅有诊断价值，也可提示疾病活动、治疗反应及预后判断［11，24］。

3.2 涎液化糖链抗原-6（Krebs von den Lungen-6，KL-6） KL-6由Kohno等人首次发现并命名，是一种高分子量糖蛋白，类属于黏液素黏蛋白（MUCl）家族，主要由II型肺泡上皮细胞表达，I型肺泡上皮细胞不表达。KL-6有对成纤维细胞趋化和抗成纤维细胞凋亡的作用，可作为反映肺泡上皮细胞损伤与再生的生物学指标［25］。有研究表明KL-6可以作为诊断该病［26］并提示疾病复发、治疗效果及预后的指标［27，28］。

3.3 其他血清学指标 血清铁蛋白可在多种疾病中升高，如炎症性疾病、自身免疫病、肿瘤等，在DM/PMILD中其水平越高，疾病越严重、预后越差［22，29，30］。IL-15主要调节自然杀伤细胞的激活和增殖，其表达上调通常表示疾病预后较差，其在抗MDA5抗体+肌炎患者中更为显著［31］。

4 肺活检

肺活检包括经支气管镜肺活检、经支气管镜冷冻活检、CT引导下经皮肺活检及外科肺活检［32，33］。支气管镜肺活检需进行支气管镜检查，一般选择肺下叶外侧段取活检，或选择病变累及最明显的肺叶，通常取（2-3）块组织，置于10%福尔马林液固定送检。CT引导下穿刺在CT室进行，需局部麻醉。外科肺活检可在胸腔镜下或小开胸肺活检，需全身麻醉并根据患者病情及意愿选择。虽为金标准，但因其为有创检查，患者接受度不高。

5 支气管肺泡灌洗

支气管肺泡灌洗是一种侵入性检查，它是将支气管镜插入一段支气管，用一定量的0.9%生理盐水冲洗，再将回收材料中的细胞悬浮、放置机器中离心、染色并评估细胞分化。支气管肺泡灌洗不同患者细胞学类型不同，健康人肺泡灌洗液中有大量肺泡巨噬细胞，一些淋巴细胞和极少数中性粒细胞或嗜酸性粒细胞；在非特异性ILD中常表现为淋巴细胞计数及比例增高，可有少量中性粒细胞增高；在寻常型ILD中则为中性粒细胞计数及比例增高，部分可伴有嗜酸性粒细胞增高［34，35］。故支气管肺泡灌洗在DM/PM-ILD中也有一定诊断价值，但也有人指出其细胞学分类对ILD无诊断价值［34］。该检查需在支气管镜下完成，检查过程比较痛苦，可能发生呼吸道感染、药物反应等不良反应。

6 小结

总之，DM/PM为一种自身免疫性疾病，可累及多个系统；若累及肺，预后较差。因此，对DM/PM-ILD的早期诊断尤为重要。随着医学发展，可用于诊断该病的手段越来越多，除了原有的肺活检、肺功能及影像学检查外，各种血清学指标也逐渐在临床上应用。但每项辅助检查都有各自的局限性，需临床医生根据患者病情多方面综合考虑、互补提高诊断准确率。