亚稀褶红菇中毒并横纹肌溶解2例

谢好 郑粉双 葛丽华 朱俊波 刘林 胡锐

蘑菇中毒严重危害我国人民公共卫生安全，据报道，因食物中毒而死亡的人数中，蘑菇中毒的人数排在第一位。不同地区发布的蘑菇数量不同，发病率和死亡率也就不同，其中西南地区发病率较高，特别是云南，一年的蘑菇中毒事件将近占全国总数的40%［1，2］。其中亚稀褶红菇属于红菇属，是我国常见的、能导致患者死亡的毒蘑菇之一［3，4］。2020 年我科收治了多例亚稀褶红菇中毒患者，现将两例亚稀褶红菇中毒并发横纹肌溶解患者的病例资料及治疗经过分享如下：

1 病例摘要

1.1 病例1 患者罗某，女，54 岁；因食用火炭菌后恶心、呕吐1 天入院。入院时生命体征平稳，既往无特殊。入院时实验室指标：血常规：WBC29.66×109/L，N%96.1%；生化指标：ALT 531 μ/L，AST 698 μ/L；BUN 5.19 mmol/L，CR 50 μmol/L；心肌酶：CK＞3000 μ/L，CK-MB＞500 μ/L；MYO＞1200 ng/mL；凝血功能：PT12s，APTT25.4s，D 二聚体0.5 μg/ml，纤维蛋白原降解产物1.4 μg/ml；血气分析：ph7.346，pco250 mmhg，po292.6 mmhg，HCO3-27.8 mmol/L，乳酸4.5 mmol/L；心电图、头+胸+腹ct 均无异常。结合分析患者病史及辅助检查结果，诊断为急性亚稀褶红菇中毒、横纹肌溶解、肝损伤；予洗胃、导泻促进毒物排出；N-乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂保护肝脏功能；碳酸氢钠碱化尿液、促进肌红蛋白排出保护肾功能等一般对症治疗外；入院当天即予2 个HA330+PE，后两天予2 个HA330；考虑患者横纹肌溶解，患者行连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗，共6 天（血液透析为multi Filtrate 机器，血液灌流器为健帆生物）。经14 天药物治疗及7 天连续血液净化后，患者一般情况好转，各项指标无明显异常后出院。1.2 病例2 患者李某，男，55 岁；因食用火炭菌后恶心、呕吐1 天入院。入院时一般情况差，氧饱低，神志嗜睡，立即予气管插管后接呼吸机辅助机械通气。入院时实验室指标：血常规：WBC16.7×109/L，N%93.9%；生化指标：ALT 137 μ/L，AST 285 μ/L；BUN 4.65 mmol/L，CR62 μmol/L；心肌酶：CK＞3000 μ/L，CK-MB＞500 μ/L，CTNI 0.007 ng/mL，MYO＞1200 ng/mL；凝血功能：PT 12 s，APTT 23.4 s，D 二聚体1.45 μg/ml，纤维蛋白原降解产物4.3 μg/ml；血气分析：ph7.324，pco229.7 mmhg，po2116.9 mmhg，HCO3-15.6 mmol/L，乳酸9.9 mmol/L；心电图及头+腹部ct 无明显异常，胸部ct提示肺部感染。结合病史及相关辅助检查，诊断为急性亚稀褶红菇中毒、横纹肌溶解、多脏器功能障碍（呼吸功能、肝功能、心脏）、肺部感染；除予促进毒物排出、保肝、碱化尿液、保护肾功能、抗感染等一般对症治疗外，入院当天即予2 个HA330，后予连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗1 次。入院后第2 天复查相关指标无明显好转，并出现叹气样呼吸，氧饱、心率、血压下降，突发室颤，因多器官功能脏器衰竭抢救无效死亡。

2 讨 论

2.1 亚稀褶红菇概述 亚稀褶红菇，也有文献称为亚稀褶黑菇，当地人也称为火炭菌，外表上和可食用的红菇相像，7-8 月多，生长于马尾松与壳斗科植物混交林中。在我国，可食用的火炭菌主要为稀褶红菇和密褶红菇，其形态上与致命的亚稀褶红菇极为形似，三者菌盖颜色均呈灰白色、浅灰色至煤灰黑色，但是三者仍存在细微差别，从菌褶来说，密褶红菇的薄、窄、极密，稀褶红菇的厚、宽、稀，亚稀褶红菇的则稍厚、窄、稍稀；菌褶被破坏后，前两者的菌褶均先变为红色，最后变为黑色，火炭菌也因此得名，而亚稀褶红菇的菌褶会变为红色，但最后不会变为黑色［5］。

2.2 亚稀褶红菇毒理机制 早期Takahashi 等人在亚稀褶红菇中发现红菇素A-F，其作用类似于毒蕈碱，能抑制中枢呼吸系统，导致患者呼吸衰竭。亚稀褶红菇里的毒素能引起胞内Ca+浓度上升，使线粒体内膜通透性增高，导致细胞凋亡，这一系列改变作用于肾小球细胞，将导致肾功能损伤，产生血尿、少尿等症状；作用于心肌细胞，将导致心肌酶升高从而产生一系列心脏病变，从而导致各个器官功能衰竭以及各种恶性心律失常。陈作红等［6］人发现的环丙-2-烯羧酸，可能和横纹肌溶解有关。

2.3 亚稀褶红菇中毒临床表现 毒蕈中毒的潜伏期一般大于6 小时，但亚稀褶红菇不同，它的潜伏期较短，10 min-2 h 即可出现症状［7］。亚稀褶红菇中毒后对患者造成的影响主要是横纹肌溶解，患者会感到四肢肌肉酸痛，乏力，实验室检查会发现CK、CK-MB 大幅度上升，最终，患者可死于急性肾衰、呼衰或中毒导致的爆发性心肌炎等多器官功能衰竭。也有一些食用量小的患者中毒后仅表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状［8］。

2.4 亚稀褶红菇中毒治疗 目前，亚稀褶红菇中毒无特效解毒药，最主要的措施就是在中毒后，尽早洗胃、导泻促进毒物排出体外，并予保肝、碱化尿液、排出沉积的肌红蛋白等对症治疗，同时要注意预防急性肾衰竭、呼吸衰竭或中毒性爆发性心肌炎的发生。其中，最重要的是早期的血液净化治疗，研究发现，因毒蕈中毒而导致的肝损伤，早期开展血液灌流能提高患者的存活率［9］，中毒后3 天之内采取血浆置换，能改善毒蕈中毒患者的总胆红素、AST、ALT、PT、APTT、INR 等指标，降低其死亡率［10］；而连续性静脉-静脉血液滤过或血液透析滤过在去除肌红蛋白，治疗横纹肌溶解方面也显示出一定的效果［11］。

综上所述，亚稀褶红菇中毒后，较早即可出现明显的消化道症状，以及横纹肌溶解和肝损伤。除一般的对症治疗外，早期的血液净化非常重要，血液灌流、血浆置换以及连续静脉-静脉血液透析滤过对于治疗亚稀褶红菇中毒患者的疗效较好，但若早期即出现多器官功能障碍者，预后则较差。