闭合复位驱血带临时固定交锁髓内钉治疗胫骨骨折疗效研究

何钢 黄志彪 郑翔 张玮琼 张茂林 陈谦 陈燕涛

胫骨干骨折在四肢骨折中较为常见，约占全身骨折总数的13.7%［1］。髓内钉被广泛地用于固定胫骨干不稳定性骨折，有效地降低伤口并发症率、减少手术时间和缩短愈合时间，但要不切开骨折部位获得并维持骨折复位并非容易［2］。本文回顾性分析我院2010 年9 月-2020 年9 月收治的采用闭合复位驱血带临时固定交髓内钉固定胫骨骨折70 例的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组70 例中男51 例，女19 例；年龄20-57 岁，平均年龄（36.8±12.5）岁。受伤原因：车祸51 例，压砸伤13 例，高处坠落伤6 例。全部为闭合性骨折，按AO/OTA 分型为胫骨干A、B、C型骨折［3］，其中A 型17 例，B 型48 例，C 型5 例，17例合并同侧腓骨骨折，1 例合并腰椎骨折，1 例合并同侧桡骨骨折。18 例骨折急诊手术治疗，52 例于5-7 天肿胀消失后手术治疗。

1.2 手术方法 （1）适应证：距胫骨平台6 cm 以下及距踝关节平面5 cm 以上的胫骨骨折均可用普通髓内钉固定。2018 年后使用专家级髓内钉，远近端锁钉方向及数目增多，适应证予以扩大。（2）手术时机：视软组织情况而定，若距受伤时间较短，软组织肿胀较轻，则行一期手术，反之则待肿胀消退后手术或者有限切开复位（有限切开者不在本组病例中）。（3）手术步骤：①模仿膝关节置换手术体位，在大腿中上部外侧放置顶板，参照健侧膝关节极度屈曲后足部位置，在患侧相应位置放置沙袋并固定防止膝关节自行伸直，麻醉消毒后患肢平放手术台，触摸骨折端，牵引复位胫骨，然后以两把甲状腺拉钩置于胫骨前内及前外侧，护肤贴膜粘贴防止滑移，然后以驱血带环绕绑定，透视见骨折近解剖复位，极度屈曲膝关节，在髌骨下缘至胫骨结节作正中纵形3 cm 切口，切开髌韧带中部，显露胫骨前缘斜面，骨锥刺入胫骨开口。②依次扩大髓腔，一般先从8 mm 髓腔扩大器开始，每次增大1 mm，直至比选用的髓内钉粗1 mm 为止，将扩髓器暂留髓腔直到远端，以另外等长的扩髓器与之比较，减去露在髓腔外的部分即为髓内钉长度，插入小一号的交锁髓内钉，将髓内钉左右旋转尽可能深地进入远端骨髓腔。③对于复杂粉碎性骨折，在近解剖复位后可不扩髓直接穿髓内钉。通过髓内钉定位系统加锁远端锁钉，取下驱血带及甲状腺拉钩，手指触摸骨折端，见无台阶感，向近端回敲缩小分离后锁定近端锁钉，取下瞄准定位装置，C 臂透视骨折位置良好后缝合切口。④合并腓骨远端骨折者采用切开复位钢板内固定腓骨。2018 年以后使用专家级髓内钉，开口后插入金手指、导针，然后空心扩髓器逐级扩髓，操作更加方便。

1.3 术后处理 常规预防感染，早期股四头肌锻炼，疼痛消失后即可在拐杖保护下下地行走，出院后定期复查指导锻炼及负重时间，4-6 周后弃拐完全负重行走，骨折愈合后拆除内固定装置。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件包分析数据。

2 结 果

手术时间30-70 min，平均45 min。复查X 片骨折对位对线良好，交锁钉的长度选择合适，1 例术后1 周余出现骨折处肿胀积血，予切开引流后治愈。出院后随访12-24 个月，平均18 个月。12例出现膝前疼痛，术后1 月消失，全部骨性愈合，无骨不连或延迟愈合。骨折愈合时间3-9 个月，平均6 个月。膝踝关节活动正常，无髓内钉锁定断裂、松动现象。按Johner-Wruhs 评定标准，优61例，良7 例，中2 例，优良率97.1%。

3 讨 论

良好血供、近解剖复位是治疗胫骨骨折的关键，闭合复位穿钉避免切开软组织而加重血供损伤，缩短手术时间，减少术中及术后隐性出血，骨不连、骨折延迟愈合几率大大降低［4］。但闭合穿针对软组织要求较高，首先要评估软组织肿胀和挫伤的范围程度，软组织肿胀发亮或出现水泡者均应延迟手术。我们的经验是软组织损伤轻、肿胀轻的患者伤后6 h 内闭合复位，组织肿胀重者推后1 周左右，待肿胀消退后再手术，一方面术中容易触摸骨折端，另一方面避免骨筋膜室综合症。使用扩髓器来测量髓内钉的长度，避免了在体外测量的误差，髓内钉长度选择更加精准。

胫骨中段的形态为三角形，在体表容易触摸，复位比较容易，根据BO 的观点，骨干骨折只需恢复力线即可。但常用的髌下入路采用膝关节屈曲位存在一些缺点，包括术中观察入路位置困难，骨折复位易失败，透视时间长［5］。维持复位以便穿钉比较困难，AO 建议使用经皮钳、大的牵引器或者宽止血带维持复位［6］。有学者研究使用截石位，患肢置于支架上，小腿自然下垂，助手持续牵引足踝处，术者扪及胫骨力线基本恢复后将导针通过骨折端达胫骨远端完成手术，但患者术中足底离地面较低，增加了感染风险［7］。还有学者使用半伸直位髌上入路胫骨髓内钉固定技术，容易损伤髌股关节面，以及关节内的半月板及交叉韧带，增加关节内感染的风险，且术中视野较小，无法直视胫骨前缘，进针点准确定位较困难；另外，扩髓产生的骨碎屑和髓腔内容物在膝关节腔内易残留，可能会影响膝关节功能和增加创伤性关节炎发生率［8，9］。有报道使用驱血带协助维持胫骨骨折闭合复位，取得良好效果［10］。本组病例使用甲状腺拉钩置于胫骨的前内及前外侧，贴护肤膜防止其滑移，再加上驱血带捆绑固定，使复位容易维持，取材简单，操作容易。在屈曲膝关节时，下肢会自然外翻及伸直，行C 臂透视较困难。本研究使用膝关节置换体位，插入髓内钉后可透视侧位了解骨折复位及髓内钉长度情况，上完所有锁钉，取下髓内钉瞄准器后再透视正位，无1 例需要再次复位，说明甲状腺拉钩加驱血带捆绑对骨折复位维持稳定有效，操作熟练后可以仅在手术完成后透视一次即可。本组手术最快1 例30 min，为早期使用普通髓内钉患者，未扩髓，复位后直接插入髓内钉，完成操作后透视1 次，骨折复位良好，说明这种方法省时有效。1 例患者出现骨折处血肿，是因为扩髓时血肿集聚，行切开引流后治愈。

综上所述，胫骨骨折闭合复位使用驱血带临时固定，将传统中医正骨小夹板固定术与现代骨科内固定技术结合，省时高效，适于推广，当然由于甲状腺拉钩长度有限，对于多段骨折使用有局限性，且拉钩可能会对透视有遮挡，后期我们将会考虑直接使用消毒后的足够长度小夹板加驱血带捆绑固定维持复位，并将其用于其他长骨骨干骨折闭合复位技术。