血液净化治疗新生儿多器官功能障碍1例的护理体会

林东莹，青 青，王一鸣，漆玲玲，王 燕

（安徽省儿童医院新生儿内科，安徽合肥，230092）

关建词：血液净化；连续性肾脏替代治疗；多器官功能障碍；新生儿；健康宣教

血液净化（BP）是指模拟肾脏的正常生理功能，通过连续或间断、缓慢清除溶质和水分，对脏器功能起到支持作用的所有血液净化技术的总称［1］。1995 年，首 届 国 际 连 续 肾 脏 替 代 治 疗（CRRT）会议确定了CRRT的定义：采用每天连续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损伤（AKI）、全身炎症反应综合征（SIRS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、严重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物或毒物中毒、重症胰腺炎等疾病［2］。

血液净化包括肾脏替代治疗（RRT）、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等。RRT 基本模式有3类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）。CRRT 通过建立有效的体外循环，以弥散、吸附、对流等原理持续、稳定地控制氮质血症，调节水、电解质、酸碱平衡，不断清除毒素、炎症因子，同时改善气体交换及提供营养和支持治疗［2］。CRRT在新生儿中的应用较少，临床主要是应用于治疗急性肾衰竭，关于肾脏损伤以外疾病的治疗还需进一步循证研究。本问主要总结连续性肾脏替代治疗救治1 例新生儿多器官功能障碍的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患儿男性，出生体质量4030 g，因出生后“窒息复苏后气促15 分钟”入住出生医院新生儿科，出生3 d 后，血常规检查Hb 下降至84 g/L，PLT 下降至32×109/L；生化+心肌酶谱检查BUN 上升至19.6 mmol/L，CREA 上 升 至472.7 umol/L，Na+122.2 mmol/L；凝血五项正常。患儿因尿量少，存在肾功能衰竭，难以纠正的电解质紊乱，已达透析指征，转至本院就诊。2020年12月17日17：52急诊转入安徽省儿童医院新生儿内科，代主诉“窒息复苏后尿少3天”入院，G3P2，剖宫产（疤痕子宫、凶险性前置胎盘、产前出血），羊水Ⅲ度污染，Ap⁃gar 评分7～8 分，清理呼吸道为墨绿色液体，常压给氧。个人史：未开奶，尿少。家族史：父亲母亲及姐姐身体健康，否认近亲婚配及遗传性疾病家族史。

患儿入院查体精神反应欠佳，皮肤苍白，体质量4500 g，全身水肿，R 62 次/min，呼吸困难，三凹征阳性（+），双肺呼吸音粗糙，腹稍膨，可见肉眼血尿，肌张力稍减低，原始反射引出不完全。PO233.8 mm Hg；凝 血 五 项FBG 0.45 g/L、DDI 28.52 mg/L；直抗弱阳性；尿常规蛋白2+。泌尿系B 超示双肾体积增大伴实质回声增强，膀胱内不均质稍高回声区（积血块可能，大小1.7 cm×1.6 cm×1.0 cm）。24 h 尿量1.3 mL/kg/h。初步诊断：新生儿多器官功能障碍（肺、心、肝、肾等）；新生儿肺炎；胸腔积液等。

入院后即给予气管插管呼吸机辅助通气，镇静治疗等。连续性血液净化（CBP）治疗经过：12月19日开始第1次血液净化治疗，麻醉科CVC 置管于右侧颈内静脉，管道为4Fr 单针双腔静脉导管，导管尖端经X 线定位在上腔静脉汇入右心房入口处上方，选用费森尤斯CRRT 机，AV paed 滤器膜材为费森尤斯聚砜膜，膜面积0.2 m2，血室容量18 mL，采用流动蒸汽消毒无残余及过敏原，模式为连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD），转流不间断，肝素计量2 mg，置换液为改良配方，体外循环用红细胞填充，共计8h，总超滤410 mL，见表1。12 月21 日第2 次血液净化，共计5 h，总超滤150 mL，见表2。2021 年1 月4 日患儿测体质量4 060 g。

患儿治疗期间ACT 维持在180～250 s。2020 年12 月24 日遗传代谢病血筛查怀疑遗传代谢病，予去除赖氨酸及色氨酸的特殊配方粉喂养并补充左卡尼汀及B 族维生素。2021 年1 月5 日复查遗传代谢病血筛，追踪尿筛结果，完善相关基因检测无异常，给予配方奶喂养，1月19日痊愈出院，共住院33 d。

2 护理

2.1 品质管理和预防性护理新型护理模式

品质管理和预防性护理新型护理模式：①制定CRRT治疗患儿品质管理体系，实行护士长、护理组长、责任护士3级负责制，并以预防并发症和提高护理质量为总体目标。组织专家小组对责任护士进行培训，使其熟练掌握CRRT治疗时防止并发症发生及预防措施。②专家小组通过调研分析护理工作现状，强化医护预防意识，专家小组成员在研讨会、晨会等场合中强调CRRT治疗预防并发症的意义，制定行之有效的方案。日常护理工作中，不断提高医护人员对CRRT治疗时并发症预防的重视程度，发现问题及时改正和分析讨论。③加强医护合作，医护共同查房，对患者的病情和护理工作进行评估和讨论。为了增进医护之间的交流，完善电子病历系统，医生指导护士用药，护士协助医生检查药物使用情况。④建立考核评估机制，定期考核医护人员，不合格者继续培训学习［3］。

2.2 CVC护理

2.2.1 置管：置管成功是CBP 治疗最关键的第一步，新生儿血管相对细小，腹股沟或颈部较短，往往置管困难。该患儿选择右侧颈内静脉，严格无菌技术操作，成功置管。

2.2.2 CVC导管维护：CVCS是危重症患者重要的生命线，科学维护至关重要。无菌透明敷料按需更换，有渗血、潮湿、松动时立即更换。粘贴导管时采用高举平台法，避免导管压迫皮肤且不易松动，防止滑脱。治疗结束后，用10 mL的0.9%氯化钠溶液正压冲管，封管，冲净管腔残血，更换新的无菌接头。治疗结束CVC不得用于抽血、输注液体治疗［4］，再次使用前抽出封管肝素和血液3～5 mL［5］。

2.3 CRRT护理

2.3.1 严密观察生命体征：CRRT 治疗过程中，密切观察患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。

2.3.2 监测血电解质及肾功能：治疗过程中，定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定，此病例遵医嘱每小时给予患者采血化验，根据结果遵医嘱予置换液中加入钾、钠、钙、镁等电解质，如有异常及时处理。

2.3.3并发症的观察及预防：①出血：肾功能不全的患者存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用可能导致出血风险明显增加或加重出血，严禁CRRT治疗时拔出动脉针，并着重观察大便、创口等，做好记录，及早发现并调整抗凝剂的使用，以避免出现由此引起的严重并发症。②凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。行CRRT前用肝素盐水预冲管路，且在CRRT过程中保持血流量充足，血循环线路通畅，可有效避免体外凝血。同时密切监测静脉压（VP）、跨膜压（TMP）值及波动范围，如有严重凝血时，及时更换滤器及血液管路。本病例采用肝素抗凝，通过查阅文献肝素抗凝可能会导致肝素相关性血小板减少症（HIT）的发生，增加出血风险，应予以重视［6-7］。治疗过程中机器提示“无法检测回输端压力”报警1次，立即检查各管路未发现凝血情况，考虑CVC血流不足，予冲管后报警消除。③感染：护理人员在进行各项护理操作时须严格执行无菌操作原则，如在配液过程中，注意各环节，可以使用非接触式红外温度计［8］，做好留置导管的护理，防止医源性感染。

2.4 循环管理

新生儿血容量少，总容量为200～250 mL，循环容量为100 mL 左右，CRRT 时需要建立体外循环，较大的体位循环容积、较快的血流速度、原有的心血管功能导致危重患儿容易发生低血压，体外循环量不能超过循环量的10%，尤其转流开始的一段时间，积极地预防是关键［9］。①胶体（羟乙基淀粉、白蛋白、血浆等）或全血预充管路，该病例采用的全血预充，未出现低血压现象。②转流开始同时静脉输注预充。③转流以低速开始，新生儿10 mL/min，逐步加快。严重低血压患儿在进行CRRT 治疗时必须密切监测血压和生命体征变化，确保患儿生命安全。

2.5 镇静镇痛

医疗护理的过程中，疼痛不可避免。新生儿期的不愉快经历可能会导致以后的痛觉过敏和不良的神经发育结果。CVC置管给予复方利多卡因乳膏止疼，力月西镇静。该患儿CRRT治疗时疼痛评分10分，给予镇痛护理措施后，评分下降至6分，其后每24 h评分1次，期间采用了多种非药物镇痛方法，包括含或不含蔗糖的非营养性吸吮、鸟巢式卧位及包裹、音乐疗法、触摸和袋鼠式护理等镇痛措施［10］。

2.6 健康宣教

配方奶按需喂养，保持奶具清洁，奶具每日煮沸消毒1次；遵医嘱按时复查，观察吃奶、面色、呼吸、大小便情况；按时于当地预防接种疫苗；房间定时通风，避免对流风直吹婴儿；呼吸道感染者禁止接触或戴口罩接触婴儿；母亲感冒时需佩戴口罩进行母乳喂养；接触婴儿前洗手，婴儿着装应宽大、棉质、柔软；注意体温变化，适时增减衣服；保持皮肤清洁，勤换尿布，预防红臀。除常规宣教外，通过线上推送课程的方式，向家长推送相关知识，如新生儿出入院流程，医保登记，新生儿特殊生理状态，新生儿护理，预防接种等，家长自行观看，同时给家长发放健康宣教手册，提高居家护理水平。

3 讨论

CRRT 作为一种危重症治疗的技术，有较高的技术难度，新生儿在开展此类治疗技术时，受患儿体质影响，救治时不仅需要有高水准的治疗技术和经验，同时合理有效的护理管理也是确保救治成功的关键。本文分别从CVC置管、CVC导管维护、预防出血及血栓、循环、镇静镇痛等方面进行分析总结，CRRT 治疗时，护理人员需重点关注仪器压力数值，尽早处理高压报警，确保仪器正常运行，尽可能延长CRRT 运行时间；制订个体化液体管理方案，保证充足容量，平稳渡过休克期，避免发生低血压；严格落实感染预防措施，防止导管相关性血流感染；密切关注出血和凝血功能情况，警惕滤器凝血和管道堵塞；早期提供保暖措施进行干预，应用加温线加温回输端，防止低体温发生［11-12］；加强管路固定，防止移位或脱落。上述经验希望能为以后的新生儿危重症抢救提供依据，挽救更多的患儿。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突