1例经外周静脉留置针穿刺发生结核性皮下脓肿误诊为静脉炎的护理体会

白小娟，朱美静

（重庆医科大学附属大学城医院心内科，重庆，401331）

结核性皮下脓肿是皮肤结核病的一种［1-2］，属于肺外结核，患有结核病的患者，由结核分岐杆菌侵犯皮肤，同时免疫力低下，病灶通过血源性传播而发生皮肤病理改变，局部皮肤表现为肿胀、疼痛、触之有明显的波动感等不同的表现。经外周静脉留置针患者发生静脉炎主要表现为沿静脉行走区域的红肿、疼痛、发痒、色素沉着等，易与结核性皮下脓肿相混淆［3］。本病例为冠状动脉性心脏病经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后的女性患者，右手背留置针，留置第3 天出现不明原因手背肿胀、皮温不高、无明显发红，护理人员误诊为输液后静脉炎，应用硫酸镁冷湿敷未见好转，经积极查找病因后，诊断为皮下结核性脓肿，给予对症药物治疗及皮下切开引流后，患者病情好转，并顺利出院。本文总结该病例的相关护理经验，以期为临床在处理类似情况时提供参考。

1 临床资料

患者女性，54 岁，因“反复胸闷1+月”入住本院，于心血管科行冠状动脉造影术，结果示：前降支中段中度狭窄约70%，中间支近段重度狭窄约90%，中间支近段植入支架1 枚。患者于手术当天在右手背植入BD 留置针24 号1 枚，术后予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，静脉药物予以生理盐水100 mL+阿魏酸钠300 mg 改善微循环。患者生命体征平稳，血常规：白细胞80.00/μl，血小板分布宽度20.6 fl，平均血小板体积13.8 fl。凝血：凝血酶原时间测定10.2 s，活化部分凝血酶时间24.5 s。肾功：肌酐95.76 μmol/L，尿酸403.46 μmol/L。白蛋白39.50 g/L，高密度脂蛋白胆固醇1.06 mmol/L。

术后第3 天患者诉留置针处疼痛，但未见肿胀，护理人员予以拔除留置针，第4 天患者留置针处明显肿胀、皮温不高，有波动感，护理人员误诊断为留置针引起的静脉炎，应用50%硫酸镁湿敷及抬高患处，2 天后未见好转。患者同时期诉无明显诱因感左髋关节处疼痛，感双下肢无力。完善相关检查，MRI 示：骨盆及左髋关节高信号巨大脓肿，脓肿未累及肌肉及造成骨质破坏。经普外科会诊后考虑右手背冷脓肿［4］，予以切开引流，抽取脓液结果显示：涂片抗酸杆菌阳性（+++），患者神志清楚，暂无发热等表现，最终诊断为结核性脓肿、冠心病、高血压3 级极高危。科室医务人员邀请呼吸科、皮肤科、普外科专家及院内静疗组高年资护理人员、药剂科人员多方会诊，制定医疗及护理方案。

心血管医生会诊：患者冠脉支架术后予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块治疗。患者为原发性高血压三级极高危组，仍需氨氯地平片平平稳降压，观察血压变化。呼吸科医生会诊：多发性结核性皮下脓肿予抗规律抗结核治疗，增强机体免疫力，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺口服抗结核治疗，莫西沙星、阿卡米星静脉输入抗感染治疗，胸腺五肽肌肉注射增强免疫力［5］，同时注意饮食营养支持，环境通风、清洁。普外科医生会诊：患者目前腰大肌及右手背脓肿需及早引流并灌注治疗。静疗组护理人员会诊：右手背排除静脉炎，并停止留置针的使用，予以勤换药，保持创面的清洁。药剂科药师会诊：患者口服及静脉输注的药物较多，应严密监测肝肾功能变化［6］。患者经对症药物治疗及皮下切开引流后，病情好转，并顺利出院。

2 护理

2.1 经外周静脉留置针处发生结核性皮下脓肿的原因分析

该患者经外周静脉留置针输注的液体为无刺激性的药物，且留置针留置的时间仅为3 d，期间穿刺处无发红、敷贴卷边等不良表现，输注顺利，每天每次液体量为100 mL，患者血管条件较好，不符合静脉炎指征。

结核性皮下脓肿是皮肤结核的一种，皮肤结核在临床较为少见，约占肺外结核的1.5%，在临床工作肿容易被漏诊和误诊。皮肤结核来源可分为邻近感染源的直接传播、外源性接种、远处感染的血行传播［7-8］。该患者数日前患有腰大肌肉结核性脓肿，随后行经外周静脉留置针穿刺极微小的创伤，结核分歧杆菌由于血行传播导致外周皮肤结核性脓肿，脓液化验结果显示：涂片抗酸杆菌阳性（+++）。

2.2 结核性皮下脓肿与静脉炎的鉴别

依据美国静脉输液学会制定的静脉炎分类和静脉炎量表［9］，将静脉炎分为4 类，分别是机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、输液后静脉炎，根据静脉炎量表临床标准，其主要为发红、肿胀、条索性改变、血流受阻、炎性脓液流出等表现。结核性皮下脓肿临床表现的特点是不伴皮温增高，有炎性渗出物和坏死组织聚集，又被称为冷脓肿或瘰疬性皮肤结核［10］，化脓性结节破溃后成为继发溃疡或形成窦道。由于窦道形成，结核分枝杆菌可感染其上方真皮组织。溃疡的边缘往往呈蓝色，边缘不清楚，基底可见柔软的肉芽组织，部分可形成多发性溃疡。溃疡愈合后，局部可形成瘢痕疙瘩或萎缩性瘢痕。

2.3 外周穿刺处皮肤护理

患者初期根据静脉炎处置方式进行干预，效果不明显，明确疾病后及时切开引流，抽取脓液。脓肿局部应用2%利多卡因麻醉，小刀片划破皮肤表层约0.5 cm，进行引流，一次性将右手背患处的脓液引流干净，并引用生理盐水100 mL+链霉素2.5 g 反复用空针进行灌洗。由于患处皮肤较薄，首次引流后应用碘伏消毒后用无菌纱布敷料覆盖，抬高患肢，保持敷料清洁、干燥。该患者皮肤切开引流部位连续换药3 d，第4 天已经无明显脓液，停止灌洗，每天应用碘伏消毒后更换无菌纱布，第10 天皮肤伤口愈合，无窦道形成，无发红、无肿胀。

2.4 营养支持

该患者肌酐、尿酸、血脂、白蛋白的指标均有异常，白蛋白轻微下降，肌酐、尿酸偏高，患有高血压，且结核病属于消耗性疾病，以此根据患者病情综合考量，制订特殊饮食方案—低盐低脂优质蛋白饮食。护理人员指导患者膳食应严格限制钠盐摄入，每天不超过6 g［11］。食材要避免脂肪含量高的食物，如：肥肉、动物的皮类；避免嘌呤类的食物，如：海鲜、啤酒等；避免动物内脏。饮食首选优质蛋白和富含维生素的食物，如：瘦肉、牛肉、鸡肉、牛奶以及新鲜的蔬菜和水果等。患者每日适量饮水，保证每天尿量＞1500 mL。

2.5 心理护理

患者诊断为冠状动脉性心脏病，本次住院予中间支近段植入支架1 枚，术后每日下午低热，体温波动在37.3～37.8 ℃，并发结核性脓肿使得患者心理负担加重。患者为中年女性，无业，居民医保，高昂的医疗费用带来的经济压力，使得患者出现了焦虑、失眠等不良症状。医护人员应予以详细的病情介绍和疾病相关知识指导，并运用叙事护理疗法［12-13］，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。护理人员告知患者通过正规的、规律的、科学的用药和护理，疾病是完全可以治愈的。针对患者失眠，护理人员遵医嘱予以阿普唑仑睡前服用，保证患者充足的睡眠。

2.6 舒适护理

患者在住院期间，将床位协调至靠窗的两人间病房，为其提供舒适、安静的环境。由于患者免疫力低下，告知患者避免去人多聚集的地方，预防交叉感染。每日对房间进行空气消毒，严格手卫生。新型冠状病毒肺炎疫情期间，限制陪护人员，仅留1 名家属陪护。日常保持床单位、病员服的清洁、干燥，在每次换药时拉好隔帘，保护患者隐私。

3 讨论

经外周静脉穿刺处发生结核性皮下脓肿，其临床表现易与静脉炎混淆，临床专科护理工作中，护理人员若经验不足，很容易将结核性皮下脓肿误诊为静脉炎，按照静脉炎的处置方法护理，延误患者病情。因此，临床中护理人员除了要有扎实的护理技术，同时也要不断积累经验，对疾病有充足认识，能够准确判断病情，做出精准护理。本案例患者一经确诊，科室护理人员积极组织多方专家会诊，在院中心制团队的努力下进行抗结核治疗、外科引流脓肿、支架术后抗栓治疗、高血压饮食调护、心理干预等，经过对症治疗和护理，患者病情逐渐好转，患者及家属对住院期间的医疗服务均表示满意。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。