1例急性心肌梗死患者PCI术后并发大面积血肿的护理

陆馨悦

（浙江省嘉善县第一人民医院心血管内科，浙江嘉善，314100）

急性心肌梗死（AMI）［1］是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，是临床上常见的、病死率极高的心血管急危重症之一，严重威胁患者的生命健康，尽快完全开通阻塞血管是治疗的关键。急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）［2］是治疗急性心肌梗死的重要手段，能最大限度的挽救心肌，具有创伤小、疗效好、恢复快等优点。穿刺部位出血是介入治疗的常见并发症之一，与凝血功能差、高血压、反复插管、穿刺器械过粗、操作欠熟练、止血不充分、肝素用量过大、术后活动过早、过频、制动不良等有关［3］。穿刺部位出血若处理不及可能引发大面积血肿，引起患者剧烈疼痛，导致患者下肢肢体功能障碍，延长住院时间，加重经济负担。嘉善县第一人民医院于2021年9月收治1例PCI术后并发12 cm×18 cm大面积血肿的急性心肌梗死患者，经对症治疗及精心护理后，患者好转出院，出院1月随访瘀斑完全消退。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患者女性，78 岁，主诉5 h 前在家中休息时，无明显诱因下突发胸闷胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，胸痛持续不能缓解，于2021 年9 月16 日至本院急诊就诊。患者既往有冠状动脉支架植入史，植入支架1 枚，高血压病2 年，糖尿病2 年，近1 年未服药治疗。2021 年9 月16 日14：12 到达急诊，心电图提示：下壁心肌梗死，术前予口服阿司匹林肠溶片300 mg及替格瑞洛片180 mg，完善相关检查和准备后，14：23 入导管室，经股动脉路径行冠脉造影，造影结果示：右冠状动脉远端支架内90%再狭窄伴血栓影，行药物涂层球囊扩张术，左冠状动脉前降支狭窄80%予植入支架1 枚，介入治疗手术顺利完成。15：36 术毕以“急性心肌梗死，冠脉支架植入状态，高血压病，2 型糖尿病”收入心血管内科，入科时患者心率85 次/min，血压135/65 mm Hg，血氧饱和度98%，诉无胸闷胸痛，查体：右股动脉穿刺部位出现少量渗血伴肿胀，穿刺点周围出现5 cm×5 cm 皮下血肿，触之无波动感，表面呈青紫色，术肢足背动脉搏动好，末梢血运好。患者主诉感穿刺部位胀痛，数字疼痛评分法（NRS）4 分，触之疼痛加剧，汇报医生，给予鱼精蛋白注射液25 mg 缓慢静推后予局部压迫，弹力绷带加压包扎，沙袋局部压迫。30 min 后穿刺部位出现大腿根部蔓延至会阴部及大腿上1/3 处约12 cm×18 cm 大面积血肿，下肢根围（以大转子为起点，经腹股沟和臀沟至起点）68.5 cm。在超声定位下寻找出血点后行徒手压迫治疗，共持续30 min，压迫结束后继续用弹力绷带加压包扎，采用“8”字形环绕大腿及腰部包扎2～3 层，检查局部无渗血，足背动脉搏动良好后，放置1 kg沙袋加压，并予延长沙袋压迫24 h，术侧肢体伸直制动，绝对卧床。术后24 h 解除沙袋压迫，术后48 h 去除加压包扎的弹力绷带，行超声检查示：右侧腹股沟探及不规则回声区，边界清楚，透声差，内部未探及血流信号，压迫有效。患者诉穿刺部位胀痛较前缓解，NRS 评分2 分。大面积血肿给予止痛消炎膏联合喜辽妥治疗，术后第10 天，患者穿刺处无疼痛，血肿基本消退，患肢根围60.5 cm，皮肤青紫未完全消退，患肢无活动障碍，顺利出院。1月后随访，患者恢复顺利，皮肤青紫完全消退。

2 护理

2.1 血肿的观察及护理

2.1.1 密切观察血肿变化：介入治疗由于穿刺动脉和围手术期应用抗血小板、抗凝药物等，出血是PCI 术后最常见并发症之一，早期预防尤为重要。因此护理人员要及时观察管理PCI术后患者的伤口，及时发现伤口出现的相关并发症，并及早进行护理干预［4］。本例患者为老年人群，配合度较差，术后穿刺部位出现12 cm×18 cm 的大面积血肿。嘱其平卧，确保右下肢处于水平伸直位，并对右下肢进行制动，严禁患者屈曲，穿刺部位沙袋延长压迫24 h，术后4 h 内每20～30 min 查看穿刺部位1次，责任护士应加强对患者进行术后穿刺伤口的动态观察并记录，严格做好交接班，加强伤口管理，并及时发现、处理异常现象。制定双腿周径测量表，监测双腿周径，从大腿根部、中部、下部3个部位进行测量，首次测量前标注测量点，患肢下肢根围68.5 cm（以大转子为起点，经腹股沟和臀沟至起点的围长）；大腿中部围53 cm（在会阴和膝之间的一半处大腿水平围长）；大腿最小围45 cm（膝关节上方，大腿最细处的水平围长）。测量方法：患者仰卧位，大腿肌肉放松，注意测量尺的松紧度要适中，每班对患肢进行测量，填表记录，每次测量后结果要与上次对比，同时要触摸大腿局部张力变化，观察足背动脉搏动及双下肢皮肤的颜色、温度、感觉，记录趾端毛细血管充盈情况并与健侧肢体对比。告知患者尽量避免咳嗽、打喷嚏、用力大便、憋尿等增加腹压的动作，如有上述行为，要用手按压住穿刺口。48 h 拆除弹性绷带后，触摸穿刺处有无肿块，有无搏动感，询问患者局部有无压痛，如果局部有剧痛及搏动性肿块，听诊闻及血管收缩期杂音，警惕假性动脉瘤形成。患者穿刺部位血肿及时在超声定位下行压迫治疗，24 h 后行超声检查血管腔及血流频谱信号消失，压迫有效，皮下血肿得到控制。

2.1.2 局部用药护理：患者穿刺处血肿行超声定位下压迫治疗后，主诉感穿刺部位胀痛好转，NRS评分2 分。患者术肢血肿、疼痛，根据医嘱予止痛消炎软膏联合使用喜辽妥治疗，止痛消炎软膏外敷成分有独活、生天南星、生草乌等，对缓解皮下血肿效果明显；喜疗妥的主要成分是多磺酸黏多糖，能快速渗透皮肤，促进血肿吸收加快局部血液循环，治疗血肿有较好的效果［5］。责任护士每日将3～5 cm 喜辽妥软膏涂在患处并轻轻按摩至吸收，2 h后避开穿刺点，穿刺点贴上防水止血贴，再将止痛消炎软膏用压舌板搅拌均匀后平抹在无菌纱块上，制成1张药膏贴敷于大于血肿2～3 cm范围处，药膏上面加盖2 层无菌纱块并用胶布固定，每日更换1 次，每天观察术侧血肿消退及疼痛好转情况。本例患者住院第3 日，血肿较前消退，下肢根围66 cm；大腿中部围53 cm；大腿最小围45 cm，疼痛缓解，NRS评0分。

2.2 警惕动脉出血，预防失血性休克

出血是PCI术后严重的并发症，组织灌注减少会影响或降低器官功能，及时有效的循环监测，可以对病情做出合理的评估和判断，有利于指导治疗计划，改善患者预后［6］。该例患者急诊凝血功能及血常规指标在正常范围内，但术前术中运用抗血小板及抗凝药物，出血风险高，因此责任护士应加强对患者进行术后穿刺伤口的动态观察并记录，严格做好交接班，加强伤口管理，并及时发现、处理异常现象。术后予持续监测心律、血压，观察患者意识，警惕出现皮肤或面色苍白等休克表现。若血肿增大明显或者短时间内皮下淤血在原来部位向外扩大明显，均说明有穿刺部位继续出血的存在。若股动脉皮下血肿不断增大，应严密观察足背动脉，股动脉血肿出血的早期会出现心率加快，随后可出现血压下降，因此发现患者不明原因的心率增快应警惕出血。本病例患者心率86次/min，血压128/66 mm Hg，尿量60～100 mL/h，肢端皮肤温暖，患者组织灌注情况尚可。术后复查凝血功能正常。9月17号复查血红蛋白浓度114 g/L。

2.3 迷走神经反射早期识别及预警

PCI 术中及术后都存在发生血管迷走神经反射（VVRs）的可能性，PCI 术后多发，发生率在15～17%间［7］。VVRs 主要是由疼痛刺激、精神因素、血容量不足等引起的，由于其发病状态较为紧急，如果抢救不及时，甚至可危及患者生命。因此，医务人员要针对患者可能诱发VVRs 的因素进行分析，并采取相应预防措施，降低相关风险。该例患者存在术后疼痛、心理压力大、术后穿刺点压迫时间长等现象，发生VVRs 的风险较大。术后护理人员应严格按照医嘱，及时帮助患者解除压迫，期间严格监测患者心率、血压、疼痛等状况，一旦出现精神不振、自述恶心、出汗等血管迷走神经反射前兆，及时与主治医生沟通，询问是否需要使用药物治疗。患者术后发生并发症，心理压力增大，护理人员积极主动和患者展开交谈，增强患者对治疗的信心，消除患者内心的忧虑。同时，术后应准备多巴胺、阿托品等药品，患者一旦出现血管迷走神经反射，及时使用药物控制病情。本例患者病情稳定，术后未出现迷走神经反射。

2.4 药物管理

欧洲心脏病学会指南［8］推荐，PCI术后患者需服用双联抗血小板药物治疗9～12 个月，以降低心脏不良事件的发生率。中国专家共识组［9］指出：双联抗血小板治疗长期治疗应该坚持至少12个月，阿司匹林应该终生服药。该患者PCI术后2年，均未服药治疗，因此加强患者双抗药物管理尤为重要。首先了解患者药物素养现状，在征得患者知情同意后，由责任护士指导患者完成中文版的Morisky 服药依从性量表（MMAS）［10］评估，根据各条目评分之和对患者的服药依从性进行评价，分值越高，代表依从性越好。评分＜6 分为依从性低，评分6～8分为依从性中等，评分＞8分为依从性高。该患者的服药依从性量表评分为1.5分，服药依从性差。护理人员可通过健康教育提升患者药物素养水平，改善患者服药依从性，告知患者PCI 是治疗急性心肌梗死的有效手段，但术后仍需坚持长期服用双抗药物，以降低因不良心血管事件而再次住院的风险。患者对双抗药物信息的理解和处理能力与其服药的依从程度息息相关。护理人员指导患者按时规律服药，制定个体化服药计划，家属严格监督患者正确服药。出院前，患者服药依从性量表评分为6.0 分，患者基本了解双抗药物的正确使用方法、有效期、作用、副作用及不良反应等，对术后遵医服用双抗药物的必要性与重要性有了明确的认知，能遵医嘱服药。

2.5 运动指导

该患者为老年人群，术肢穿刺部位大面积血肿及术后卧床制动易诱发下肢静脉血栓。护理人员密切观察足背动脉搏动情况，指导患者早期运动，患肢行渐进式功能锻炼。术后绝对卧床，可行踝泵运动。①屈伸运动：患者平躺，下肢伸展，肌肉放松，缓缓勾起脚尖，使脚尖朝向自己，至最大限度保持5～10 s，然后脚尖缓缓下压，至最大限度保持5～10 s 再放松，如此为一组，20～30 组/次，3～4次/d。②环绕运动：患者平躺，下肢伸展，肌肉放松，以踝关节为中心，脚做360°环绕，尽量做出最大幅度动作，20～30 组/次，3～4 次/d。预防下肢深静脉血栓形成，制动期间对侧肢体可行抬臀运动，1 次/h，密切观察血肿或假性动脉瘤有无进行性增大的情况。术后48 h 弹力绷带解除后，指导患者床上行主动肢体伸展运动，患肢内旋、外旋，屈膝，可采取90°坐位或是适当的床上活动，以促进患肢血液循环。72 h 后在护理人员搀扶下床边行走，3～5 min/次，行走时间逐渐延长，活动过程中预防跌倒。每班评估患者足背动脉搏动情况，患者肢端血运良好，9月20日行下肢血管B 超未见栓塞形成，运动过程中无跌倒、恶心、心律失常等不适。

2.6 心理护理

患者出现术后并发症，导致紧张、焦虑、恐惧的情绪，护理人员耐心向患者及家属做好解释工作，主动与患者谈心并做好心理疏导；帮助患者了解冠脉造影的检查原理，告知其术前术中应用抗凝药物，易导致局部出血、血肿的发生，经过积极有效处理后，血肿能逐渐吸收，不会影响日常活动，让患者对自己的病情有充分的认知，解除其思想压力，使其保持良好的心理状态，积极配合治疗与护理。

3 讨论

PCI 治疗具有创伤小、安全性高、效果显著等有点，在临床广泛应用。PCI 术后穿刺部位出血、血肿是常见并发症，但伴有大面积血肿，尤其是直径超过10 cm 以上的病例较为少见，如不及时处理，可能延长治疗时间，增加患者痛苦。本文总结1 例急性心肌梗死患者PCI 术后并发大面积血肿的护理临床案例，从血肿的观察及护理，警惕动脉出血，预防失血性休克，迷走神经反射早期识别及预警，药物管理及运动管理等方面为患者提供优质的护理服务，积极防治术后并发症，减轻出血造成的危害，帮助患者尽早康复。本文案例属于个案经验总结，临床实践中需要根据患者的实际情况灵活变动，使护理干预更具针对性、更加全面，进而为患者提供更高质量的护理服务。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。