1例脑动静脉畸形破裂出血并发神经源性肺水肿患者的护理
2022-11-23曹秀敏唐冬梅
曹秀敏,唐冬梅
(苏州大学附属太仓医院 江苏省太仓市第一人民医院 神经外科,江苏太仓,215413)
手术是治疗脑动静脉畸形的主要方法,但术后可能出现脑出血或脑水肿,直接威胁患者的生命安全[1]。术后3~5 d 为脑水肿高峰期,期间患者颅内压急剧升高。而神经源性肺水肿是指在无原发性心、肺、肾等疾病的情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统疾病引起颅内压急剧增高,而发生的一种严重肺部并发症,以急性肺水肿为特征性临床表现[2-3]。通常起病急、进展快,缺乏早期、特异性的诊断及治疗手段,病死率高,但早期恰当的治疗通常恢复迅速[4-5],其病死率为52.6%~86.7%[6]。科室2021 年5 月8 日收治1 例脑动静脉畸形破裂出血并发神经源性肺水肿的患者,经53 d 治疗护理后康复出院,现将治疗和护理经验报告如下。
1 临床资料
患者女性,52 岁,因“突发意识不清1.5h”于2021 年5 月8 日急诊入院,诊断:脑疝,左枕叶脑出血、脑内血肿。入院时患者呼之不应,伴阵发性肢体抽搐,多次喷射性呕吐胃内容,心率78 次/min,血压202/110 mm Hg,呼吸频16 次/min,血氧饱和度(SpO2)100%,神志深昏迷,GCS 评分3 分(E1V1M1),双瞳6.0-。患者既往高血压病史十余年,间断服药,基础血压维持约160/100 mm Hg。
开启急诊绿色通道,完善术前准备。即刻在全麻下行“颅内畸形血管团切除+血肿清除+去骨瓣减压术+ICP 监测术”,术中清除约130 mL 血凝块,枕叶皮层下1 cm 处切除5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm 畸形血管团,出血量约500 mL,输注少浆血3 U+血浆400 mL。术毕返回监护室,患者携带头部负压引流管、右颈CVC 置管、保留导尿管、ICP监测管及经口气管插管各1根,呼吸机辅助呼吸,容量控制模式。患者神志浅昏迷,左瞳(5.0-),右瞳(2.5++),血压166/101 mm Hg,心率82 次/min,指脉氧辅助通气下98%。给予特级护理、告病危,胃肠减压。给予地佐辛及右美托咪定微泵镇痛镇静、脱水降颅压、脑营养及抗癫痫等对症治疗。5月9日患者脱机成功,停呼吸机辅助呼吸,局麻下行气管切开术,术后改气切面罩吸氧6 L/min。5月11日,患者ICP持续偏高,心率及呼吸偏快,血压、SpO2下降明显,气道内频繁咳出大量淡红色稀薄泡沫样痰液,两肺听诊呈湿啰音,胸部CT 示:双肺渗出性高密度影,考虑神经源性肺水肿可能。立即给予呼吸机辅助呼吸,采用SIMV 通气模式,PEEP 值设置6 cmH2O。给予呋塞米、甲强龙对症治疗,合理安排补液,细化出入量,加强气道管理。术后第7 天患停呼吸机辅助呼吸,自主呼吸平稳,血压波动156~167/76~92 mm Hg,SpO2维持97~100%。痰液呈一度少量白色稀痰,咳嗽评分4 分。术后53 d 患者神志嗜睡,转康复医院进一步治疗。
2 护理
2.1 护理评估
脑血管畸形破裂出血导致脑疝,急诊手术在切除血肿及动静脉畸形团后,由于术后脑血流量重新分部,可导致正常灌注压突破综合征。如何早期进行预防及护理干预,在控制性降低血压及颅内压的同时保证有效脑灌注是护理重点。颅脑手术创伤导致脑水肿及颅内再出血均易致颅内压增高而引发神经源性肺水肿,具有起病急、病情重、预后差等特点。如何早期准确识别神经源性肺水肿、选择正确的肺通气保护策略、细化出入量、合理安排补液以及做好容量管理是护理难点。意识障碍是神经重症患者最为常见的临床表现,患者意识障碍时间>30 d,处于慢性意识障碍期,早期实施康复促醒是患者进行其他康复训练的基础,如何对患者实施个性化意识促醒是护理要点。
2.2 正常灌注压突破综合征的观察与预防
2.2.1 早期识别
脑血管畸形手术切除治疗多能达到较佳的效果,但术后脑血流量重新分配,可导致正常脑灌注压突破综合征,进而导致血管源性脑水肿、毛细血管破裂、脑实质出血等并发症,直接威胁患者生命安全[6]。该患者颅内大型动静脉畸形病变,术前由于长期病变血管血流阻力较小,形成颅内盗血及周围组织缺血,周围正常供血小血管血流阻力相对较高,呈慢性扩张状况,最终出现运动麻痹、自动调节功能丧失现象。当切除颅内畸形血管团后,脑灌注压力迅速升高,使周围病变小血管破裂导致正常脑灌注压突破综合征。
正常灌注压突破综合征多发生在术后1 周内,约2 周后症状多缓解,主要表现为单侧头痛、面部及眼部疼痛、癫痫、继发脑水肿及脑出血导致神经功能缺失症状。患者术后神志浅昏迷,术后当天给予每15 min 监测1 次神志、瞳孔大小及形态、血压、呼吸、脉搏、指脉氧,之后调整为每小时监测1 次直至病情稳定迁出监护病房。根据CPOT 疼痛评分,评估患者疼痛等级,关注有无眼睑肿胀,结膜有无充血及兔眼征,使用棉签轻触患侧眼睑及面部,评估患者是否有痛苦表情,进行疼痛评分,CPOT≥4 分则汇报医师。关注患者有无突发喷射性呕吐等颅内压增高症状,评估骨窗压力,交接班时共同感受骨窗压力情况,体会压力大小。将患者床边ICP 监护仪连接中心监护,随时关注ICP 波动变化,设置报警范围为5~22 mm Hg,持续>22 mm Hg 及时给予降颅压处理。关注患者有无局灶运动性或强直痉挛性癫痫发作。5 月15 日患者颅内压持续偏高,给予对症处理。至5月22日未发现患者有正常灌注压突破综合征相关表现。
2.2.2 控制性降压
脑血管畸形术后过度灌注的血流突破丧失调节功能的毛细血管床,使全脑血流量增加,是正常灌注压突破综合征形成的主要原因之一,因此术后必须保持相对低血压状态。而控制性降压成为减少脑血管畸形切除后周围脑组织异常增高的灌注压和灌注流量,预防和减少脑血管畸形术后发生正常灌注压突破综合征的主要措施[7]。急剧的血压升高也是导致术后再出血重要原因。当收缩压>160 mm Hg 或平均动脉压>110 mm Hg,可引起血管源性脑水肿,并使颅内压升高。高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射,在原因未能去除前不应盲目降血压,以免加重脑缺血,除非收缩压>160 mm Hg 或 平 均 动 脉 压>110 mm Hg[8]。血压限制过低会导致脑灌注不足[9]。保证术后第1 周内将血压控制在低于基础血压的20~30 mm Hg 水平是防止脑血管畸形术后正常灌注压突破综合征发生的关键,因此需严格控制扩血管类降压药物的泵入速度,根据血压范围及时调整药物泵入剂量。
患者既往有高血压病史10 余年,未规律服药,且术后脑肿胀、颅内再出血及癫痫、躁动等都可能是血压升高的诱因。去除其他外源性影响因素,术后采用多功能监护仪持续监测患者血压,开始24 h 内,每15 min测量1次血压;24 h后根据血压情况,待血压达到目标值且稳定后改每小时测量1次。患者回室血压为166/101 mm Hg,使用地佐辛及右美托咪定镇痛镇静,将CPOT控制在0~2分,RASS评分在-2~0分的基础上,给予加用生理盐水50 mL+乌拉地尔200 mg 以4 mL/h 维持。患者平时基础血压为160/100 mm Hg,将血压平稳而匀速地控制在130~140/70~80mm Hg,并设置血压报警范围为129~141/69~81 mm Hg。使用微量泵输注降压药物,根据血压的目标值调整乌拉地尔泵入速度,控制血压值每日波动在10 mm Hg内。在鼻饲降压药缬沙坦(2粒,1次/d)替换静脉降压药前,缬沙坦在给药2 h开始发挥降压作用,此时给予调节乌拉地尔微泵为3 mL/h;缬沙坦在给药4~6 h 降压作用达高峰,在作用高峰期给予乌拉地尔微泵调至2 mL/h,直到患者用药9 h达到半衰期,给予再次调节乌拉地尔微泵至3 mL/h,在此期间根据血压情况,对静脉降压药剂量适当微调。控制补液速度30~40 滴/min,避免补液过快[10]。 患者术后1 周内血压波动在98~148/66~89 mm Hg。
2.2.3 颅内压增高的控制策略
颅内压的升高会直接影响脑组织的灌注[11],肌肉活动及癫痫均可能使基础代谢率提升,进而影响脑组织代谢水平,导致颅内压骤然升高[12]。脑组织耗氧量与头部温度直接相关,体温下降有助于降低脑细胞代谢率,进而改善细胞通透性,提升脑组织对缺氧环境的耐受[13]。患者由于术后脑肿胀,病变小血管高注,癫痫、高体温、躁动等,均是颅内压增高的主要因素。患者术后给予床头抬高>30°,以促进静脉血回流,减轻脑肿胀,使身体下肢的静脉回流降低,减轻肺循环负荷。帮助患者翻身时应动作轻缓,以防止头部转动,在此过程中,患者颈部要与身体中线在同一直线上,以保持静脉血的稳定回流,进而使颅内压降低[14]。遵医嘱正确使用甘油果糖及甘露醇等脱水剂,以减轻脑水肿、降低颅内压。对于渗透性治疗,建议治疗目标值为300~320 mOsm/L;对于老年患者及肾功能容易损伤的患者,治疗目标可为290~300 mOsm/L。
在维持有效循环血量的同时避免肾损伤及心衰。避免颅内压增高的因素:①适当镇静状态可减少代谢需求、非同步通气、静脉淤血以及高血压和心动过速的交感神经反应来降低颅内压。患者术后躁动明显,危重患者意外拔管评分6分。应妥善固定各管道,合理安排舒适体位,做好生活照料,减少患者不适。遵医嘱给予生理盐水50 mL+地佐辛15 mg以4 mL/h维持,生理盐水50 mL+右美托咪定0.2 mg以4 mL/h维持。每小时评估镇静评分,根据RASS评分汇报医师予调节镇静药物剂量,将RASS评分控制在-2~0分。各项护理操作尽量轻柔,当患者躁动明显时,避免强制按压。②患者术后3~7 d体温波动在38.0~39.0 ℃,给予冰毯物理降温,设置目标温度降温36.0~37.0℃,降温速度以每小时降低1~1.5 ℃为宜,一般3~4 h降至36~37 ℃。③采用浅部吸痰法保持患者气道通畅,将吸痰负压调至80~120 mm Hg,避免负压过大及深部吸痰所导致患者气道受损,进而引起疼痛和咳嗽剧烈而导致颅内压骤然升高。妥善固定各管道,以防管道移位或牵拉造成患者疼痛或不适致颅内压升高。④抗癫痫药物血药浓度不足和电解质紊乱等情况常导致围手术期癫痫发生。术后遵医嘱给予生理盐水50 mL+丙戊酸钠0.8 g以4 mL/h持续泵入预防癫痫,静脉用药时间维持1周,在停药后即可予丙戊酸钠片(2粒,每8 h 服用1次)以稳定血药浓度。每周监测丙戊酸钠血药浓度,防止药物过量导致患者意识障碍或中毒反应。患者ICP监测期间波动在12~33 mm Hg,5月15日给予停ICP监测管。
2.3 神经源性肺水肿的护理
2.3.1 加强气道管理、采取正确的通气模式
一般认为,神经源性肺水肿治疗的首要原则包括两个方面:其一为治疗中枢神经系原发病,降低颅内压;其二为呼吸系统支持性治疗,包括治疗低氧血症等及循环系统液体控制[15]。机械通气是治疗神经源性肺水肿的基本手段,呼气末正压通气对于改善氧合、减少肺水肿有重要作用,但通气模式和呼气末正压通气水平对颅内压和脑水肿有负性影响[16]。有文献报道,呼吸末正压通气能有效控制低氧血症。呼气末正压通气水平<15cm H2O 时,不会对中枢神经系统静脉回流造成影响;而过高的呼气末正压通气则可能导致颅内压升高,而影响脑组织灌注。一旦发现神经源性肺水肿,提倡早期气管插管或气管切开,给予呼吸机辅助呼吸;可以及时清理气道、减少误吸,同时予以辅助呼吸,缓解低氧血症[17],但不提倡高浓度给氧以免氧中毒。虽然短时程过度通气降低二氧化碳分压(PaCO2)可降低颅内压,但长时程过度通气可引起脑血管收缩导致脑缺血。
术后第1 天,考虑患者脑疝持续时间较长,短期内意识障碍无好转可能,给予局麻下行气管切开术,改气切面罩吸氧。术后第3 天,患者持续颅内压(ICP)持续偏高,波动范围29~33 mm Hg,咳大量淡红色稀薄泡沫样痰液,两肺听诊呈中等量湿啰音,呼吸急促最快可达33 次/min,血压波动98~106/66~72 mmHg,心率持续130~142 次/min,SpO2短时间降至85%。胸部X 线摄片示:右肺渗出性病变可能;床旁超声示:双肺渗出明显增加,考虑神经源性肺水肿可能。立即给予同步间歇指令通气(SIMV)模式辅助呼吸,以减少对循环功能的影响和气压伤的发生;呼气末正压通气值设置为6 cm H2O,以减少正压通气对血流动力学的不利影响[18];设置氧浓度为70%,增加脑部血氧含量,减轻脑水肿[19]。避免脑组织缺氧,适时复查血气分析,维持SpO2>95%,氧分压(PaO2)>80 mmHg,PaCO2维持35~45 mmHg。当R>25 次/min、PaO2<60 mmHg,SaO2<90% ,应及时给予机械通气。及时、有效清除呼吸道分泌物及误吸物,给予持续声门下吸引,调节气囊压力30 cm H2O。术后当天给予胃肠减压,开放饮食后给予留置空肠喂养管,以减少误吸的发生。停机械通气后给予气切面罩吸氧6 L/min,防止低氧血症导致机体产生过多的缩血管物质。当患者出现咳嗽、肺部有痰鸣音、烦躁、SpO2降低至93%时,给予吸痰。采用浅层吸痰法,吸痰压力80~120 mm Hg,减少气道刺激引起血压波动和气道损伤。遵医嘱予应用甲强龙以降低肺毛细血管整体通透性,控制肺部渗出。5 月15 日患者停呼吸机辅助呼吸,自主呼吸平稳,血压波动在132~146/76~89 mm Hg,SpO2在97~100%;痰液呈一度少量白色稀痰,呛咳反射正常,咳嗽评分4分。
2.3.2 容量管理、细化出入量
循环液体控制是神经源性肺水肿治疗的关键一环,包括应用血管活性药物、脱水、利尿剂及补液等。通过有效的循环液体控制,一方面满足脑组织灌注所需;另一方面,减轻脑组织水肿及肺水肿。对于脱水、利尿剂,尤其是神经外科应用广泛的甘露醇,在缓解脑水肿的同时可以减少循环容量,降低心脏的前、后负荷。患者控制性降压期间,为防止脑灌注不足而导致脑缺血,每日补液维持在2500~2800 mL。因此需要合理安排补液,做好患者用药护理,并细化出入量管理。
2.3.2.1 补液和用药护理:①重新安排补液种类及量:与盐类及水分相比,胶体渗透压更能维持正常的血容量,可以适当停用晶体液,按2∶1 的比例安排胶体晶体液,包括20%人血白蛋白,同时减慢补液滴数至40 滴/min。②用药护理:患者使用甘露醇(125 mL,每8 h一次)+甘油果糖(250 mL,每12 h 使用1 次)+白蛋白(10g,每12 h 使用1 次)三联脱水剂静脉滴注,合理安排安排输注时间,使三种脱水剂交替输注。其余补液按先盐后糖的顺序以30~40 滴/min 匀速滴入。使用脱水剂前鼻饲温水200 mL,以防血容量不足。甘露醇使用期间给予15 min 测量1 次血压;甘油果糖及白蛋白使用期间,每30 min测量1次血压,以防血压过低导致脑灌注不足。
2.3.2.2 细化出入量管理:出量计算:气管切开每天气道蒸发约1000 mL,皮肤蒸发300 mL 以及患者的出汗量,如降温出汗量较多时,给予病员服称重估算失水量;入量包括静脉补液2300~2500 mL。详细记录24 h 出入量,评估出入量是否平衡。除内生水量200 mL外,其余水分均经鼻饲或口服补给,记录于床尾出入量登记表内,量出为入,入量为前一天尿量+500 mL。患者入住监护区期间入量2400~4050 mL,出量2200~3950 mL。
2.4 意识障碍促醒与康复
2.4.1 感官刺激
意识障碍是神经重症患者最为常见的临床表现,重症患者早期康复专家共识也指出,促醒是神经重症患者康复的第一步。对意识障碍患者实施感觉刺激利于患者大脑功能重塑,利于患者觉醒和认知恢复。感官刺激包括触觉刺激、听觉刺激、味觉刺激、视觉刺激以及嗅觉刺激。吕梅芬等[20]和施思等[21]的研究均证明了五种感官刺激联合的多感官刺激疗法应用相比常规护理可以更好的促进意识障碍患者恢复清醒,提高患者的自我调节能力,缩短患者的意识恢复时间,有利于神经功能的恢复,降低并发症的发生率。第一步,每日晨间由家属触摸患者的脸或手或用湿纱布湿润患者的脸,在此过程中呼唤患者的名字并诉说家常往事,家属在患者床边的护理期间与患者进行情感对话,和患者谈论患者的兴趣、愉快的经历以及其他家庭成员的健康状况和兴趣等。上述操作持续30 min。第二步,由护理人员使用蘸有甜、咸、酸溶液的棉签刺激患者舌头的前半部分,然后关闭灯光,对患者进行开关灯刺激,开灯2 min,关灯2 min,交替进行,重复10 次。上述操作持续30 min。
2.4.2 体位刺激
体位刺激又称运动刺激,有研究[22]证明通过运动刺激疗法患者的肌力较治疗前有明显升高,意识水平也有所提高。临床上实施体位刺激前须做好安全评估,家属需在医护人员的正确指导下进行操作。每日由家属在护理人员指导下进行“7步功能锻炼操”,并且每2小时对患者进行左侧卧位、平卧、右侧卧位交替变换。每2小时有目的地改变患者的体位,对患者的手和腿进行按摩并给予被动活动,促进患者的感知能力和平衡能力的恢复。
3 讨论
动静脉畸形术后早期医护人员对正常灌注压突破综合征的识别及干预非常关键,给予控制性降低血压及颅内压的同时保证有效的脑灌注,做好神经源性肺水肿的识别及护理,在扩容的同时预防肺水肺的进一步加重,给予正确的肺保护通气策略,细化出入量,促进患者早日康复,提高患者预后的生活质量。在护理本例患者的过程中也存在一定不足,科室缺乏专科临床康复师,术后功能锻炼时间较晚,无专业仪器设备,错过最佳的锻炼时机;且监护区条件限制,无法监测中心静脉压予指导补液,以获取更精准的容量控制方法。
利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。