品管圈活动对甲状腺切除日间手术患者早期下床活动执行率的影响

汤 莹，黄武华

(南昌大学第一附属医院日间手术病房，南昌 330006)

近年来，加速康复外科(ERAS)理念已被广泛应用于临床治疗过程中，通过其对患者围手术期进行干预，可缓解手术创伤应激反应，减少术后并发症，加速患者康复[1-2]。术后早期下床活动是ERAS干预措施中的一个重要环节，已被证实有利于患者术后恢复，对患者术后肠道功能恢复，预防血栓，减少肺部并发症等有积极作用[3]。目前我国甲状腺日间手术尚未全面开展，其在本土化的过程当中仍然面临较多管理上的难点，以住院时间为例，日间手术住院最长时间要求不超过48 h[4]，而传统的甲状腺手术住院时间长达4～9 d。由于甲状腺切除患者术后24 h下床活动执行率较低，极易造成住院时间长，患者满意度低，病房床位周转慢等诸多问题。品管圈(QCC)活动近年来被应用于临床护理工作中，其能有效提高医护人员工作效率和质量[5-7]。本研究将QCC活动应用于甲状腺切除日间手术患者中，探讨其对甲状腺切除日间手术患者早期下床活动执行率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年4月1—30日在南昌大学第一附属医院行甲状腺切除日间手术患者68例作为对照组，其中男13例，女55例；年龄(44.07±12.21)岁；体重指数(BMI)为(21.60±1.97)kg·m-2；初中及以下文化程度32例，初中以上文化程度36例。选择2021年5月1—31日在本院行甲状腺切除日间手术患者115例作为试验组，其中男25例，女90例；年龄(43.13±11.29)岁，BMI为(21.83±2.15)kg·m-2；初中及以下文化程度51例，初中以上文化程度64例。纳入标准：无沟通障碍，符合日间手术规范，不超过腺叶切除术者。排除标准：1)术前有活动障碍，无法独立行走；2)有严重心脑血管疾病；3)全身营养状况差。2组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组采用日间手术术后常规护理方法。试验组采用品管圈活动中制定的对策进行护理，具体方法如下。

1.2.1 成立品管圈活动小组

采取自愿报名原则，共包含7名成员，包括2名主管护师、5名护师。选择能力较强的成员担任圈长，主要负责组织、策划、分工、培训、追踪等工作。选择护士长担任辅导员，主要负责协调、指导、督查、评价等工作。

1.2.2 选定主题及拟定活动计划

根据组员头脑风暴法，对上级政策、重要性、迫切性、圈能力进行评分，根据总分结果，最终确定本活动的主题为“提高甲状腺切除患者术后第1天(24 h)下床活动率”。选题理由主要为：1)对患者而言。消除患者不良心理，促使甲状腺患者术后的恢复，避免并发症，缩短手术恢复时间，减少患者的住院时间及住院费用。2)对护士而言。探索健康教育的新方法，学会使用品管圈工具，解决护理中遇到的问题，提升自我职业自豪感。3)对科室而言。减少科室手术术后并发症的发生，提高诊疗水平及服务能力，提高患者满意度。4)对医院而言。ERAS理念在日间病房的结合，降低医疗费用，缩短住院时间：提高医疗水平及服务质量，保障患者安全，提高患者满意度，为医院赢得良好的声誉创造更大的社会效益。

1.2.3 现状调查

制定术后下床活动情况问卷调查表，由圈员对手术患者第1天不下床活动例数及原因进行调查并记录。对照组患者术后第1天下床活动执行率为58.82%(40/68)。不下床活动28例，占41.18%，具体原因包括：1)患者不知晓第1天可以下床活动(11/28)；2)患者害怕活动后引起切口出血(9/28)；3)无力下床活动(3/28)；4)携带引流管不方便活动(2/28)；5)切口疼痛(2/28)；6)家属支持不到位(1/28)。根据80/20法则，前三个因素被认为是最主要原因，占82.15%(23/28)。

1.2.4 目标值设定

通过圈能力评分表对圈能力进行评定。评定标准为能自行解决视为5分，需要一个单位配合视为3分，需多个单位配合视为1分。圈能力=平均分/评分标准满分×100%。目标值=现况值+[(1-现况值)×改善重点×圈能力]。改善幅度=(目标值-现况值)/现况值。本品管圈圈能力为77.2%。目标值为84.94%。改善幅度为44.41%。

1.2.5 要因分析

全圈成员再次通过头脑风暴法，通过鱼骨图在人、料、环、法、机5个方面进行分析，寻找出多种原因。然后进行真因验证。最终认为真因包括：1)宣教不到位；2)责任心不足；3)患者不知晓第1天可以下床活动；4)体虚、营养摄入不足；5)科室无术后下床指导流程；6)切口镇痛泵效果差，见图1。

图1 甲状腺日间手术患者术后第1天下床活动执行率鱼骨图

1.2.6 对策实施与检讨

全体圈员通过头脑风暴对真因提出具体对策，根据可靠性、经济性、圈能力进行评分。最终制定了3个对策。对策一：1)加强宣教、形式多样同质化护理培训到位，科室在5月1日进行全科护理人员培训；2)规范下床活动宣教内容；3)由责任组长在病房进行个性化宣教方式的带教；4)由责任组长对圈员的宣教结果进行评价。对策二：1)将下床活动流程图粘贴于每间病房；2)针对不同的患者给予相应的心理护理；3)护士协助家属利用宣传手册学习术后活动的重要性。对策三：1)制定营养计划表并指导家属落实；2)第1次下床活动由护士与家属一起搀扶患者；3)护士指导患者下床，对依从性差患者应进行协助。

1.3 观察指标

1)术后第1天下床活动执行率。2)住院时间。3)影响试验组患者早期下床活动的因素：①泛问患者不下床原因；②特问是否知晓可以术后第1天可以下床，是否因为伤口疼痛等原因。4)品管圈圈员活动实施前后的创意激发、团队凝聚力、解决问题能力、交流沟通能力、QCC手法、责任心、工作成就感、服务理念，并量化评分(对7位圈员进行评分，各项评分范围均为0～5分，评分越高表示能力越强)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件对所有记录指标进行统计学分析，所有记录指标为双人录入。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后第1天下床活动执行率与住院时间

实施品管圈活动后，试验组患者术后第1天下床活动执行率为89.56%(103/115)，明显高于现况值(对照组的58.82%，χ2=23.644、P<0.001)和目标值(84.94%)，目标达成率为105.44%(执行率/目标值)。同时试验组患者住院时间较对照组明显缩短[(1.76±0.06)d比(2.82±0.08)d,t=27.224、P<0.001]。

2.2 影响试验组患者早期下床活动的因素

询问12例术后第1天未下床患者原因：不知道术后下床活动1例；切口疼痛1例；患者拒绝下床活动5例；引流管不方便活动1例；头昏、无力下床活动2例；家庭支持不到位2例。术后护理宣传力度不够、患者依从性差、营养支持不够是患者术后早期下床活动执行率低的主要原因。

2.3 品管圈圈成员QCC活动实施前后综合能力评分

活动实施后，圈成员的综合能力，包括创意激发、团队凝聚力、解决问题能力、交流沟通能力、QCC手法、责任心、工作成就感、服务理念评分均明显高于实施前(P<0.001)，见表1。

表1 QCC圈员活动实施前后综合能力评分比较 分

3 讨论

近年来，随着加速康复外科理念的广泛应用，术后早期下床活动已被证实有利于患者术后恢复，减少围手术期并发症，提高患者满意度[7]。但患者经常由于多种因素而不愿早期下床活动，从而影响术后恢复。目前大量研究[8-10]表明品管圈活动在提高工作效率及质量方面有着明显的效果。

本研究通过品管圈活动，建立品管圈小组，并命名为“向日葵圈”，确定了主题“提高甲状腺切除患者术后第1天(24 h)下床活动率”，然后依据现状调查、目标值设定、要因分析、对策实施与检讨等步骤，对甲状腺切除术后患者进行既定对策干预。本研究发现，影响甲状腺切除术后患者第1天下床活动执行率的主要影响因素为护士宣传工作力度不够，患者依从性较差，术后营养支持不够。通过采取拟定的对策进行干预，患者术后第1天下床活动执行率明显提高(58.82%提升至89.56%)，住院时间明显缩短。这与诸多关于品管圈提高术后第1天下床活动执行率的研究结果相似，如：常娟娟[5]报道结直肠癌患者术后早期下床活动执行率由实施品管圈之前的30.00%提升至80.00%；吴亚丽等[11]报道心脏开胸术后患者早期下床活动达标率由实施品管圈之前的36.67%提高至68.18%；王晶晶等[12]报道心脏术后患者早期下床活动依从性由实施品管圈之前的37.1%提高至80.4%。这表明品管圈对提高术后第1天下床活动执行率有益。同时，本研究结果显示，经过品管圈活动后，组员在创意激发、团队凝聚力、解决问题能力、交流沟通能力、QCC手法、责任心、工作成就感、服务理念8个方面的能力有着明显的提升，与常娟娟等[5，11]的研究结果相符。表明品管圈活动可提高圈内医务人员综合能力。

总之，实施有效的品管圈活动能够有效地改善甲状腺切除患者术后第1天下床活动的执行率，有利于患者恢复，缩短住院时间。同时，能够明显地提高护理人员的综合素质和能力。