微张力吻合及直肠黏膜修剪减少腹腔镜辅助肛门成形术后直肠黏膜脱垂的价值*

明安晓 李 旭 刁 美 叶 茂 刘雪来 李 龙

(首都儿科研究所附属儿童医院普外科，北京 100020)

腹腔镜辅助肛门成形术(laparoscopic assisted anorectoplasty，LAARP)广泛用于中高位肛门直肠畸形的治疗[1]，较传统的后矢状入路手术(Pea手术)创伤小，术后排便功能等同于或优于Pea手术[2,3]。但随着手术例数的积累，研究显示LAARP术后直肠黏膜脱垂的发生率较Pea手术高[4,5]。为减少该并发症的发生，2020年7月以后我们对LAARP手术进行了针对性的技术改进：减少直肠远端系膜的游离，在保证肠管有足够的长度经肛门拖出的情况下，尽量减少腹腔内肠管的游离；将直肠远端拖出至因系膜牵拉无法拖出时，切除拖出肛门外的肠管；在保证直肠远端血运良好的前提下，将直肠远端与肛门皮肤缝合，使肛门成形后直肠处于微张力的状态。本研究回顾分析2018年1月～2021年6月LAARP治疗先天性肛门闭锁合并直肠尿道瘘的资料，其中2020年6月前66例采用传统方法(传统组)，2020年7月后40例采用改进方法(改进组)，比较2组术后1年直肠黏膜脱垂的发生情况，探讨技术改进对减少直肠黏膜脱垂的价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：先天性肛门闭锁合并直肠尿道瘘的男性患儿；出生后2～3天行乙状结肠或横结肠造口，造口后择期行LAARP，LAARP后2～3个月关闭结肠造口，完成标准的三期手术。

排除标准：因腹腔粘连无法行腹腔镜手术需中转开腹。

本组106例，均为男性，LAARP手术年龄1.5～8.3月，(3.7±1.3)月。LAARP术前行造瘘口远端加压造影明确合并直肠尿道瘘的类型，本组直肠尿道球部瘘61例，直肠尿道前列腺部瘘33例，直肠膀胱颈部瘘12例。骶尾椎正侧位及腰骶椎MRI检查了解骶尾椎发育情况、骶骨发育指数[6]及脊髓栓系情况，本组骶骨发育不良(骶骨缺失2节或2节以上)6例，骶骨发育指数0.3～1.1(0.75±0.09)，其中25例<0.7，脊髓栓系19例；逆行膀胱造影了解膀胱输尿管返流情况，本组43例合并膀胱输尿管返流。

2018年1月～2020年6月66例采用传统方法(传统组)，2020年7月～2021年6月40例采用改进方法(改进组)，2组手术年龄、直肠尿道瘘类型、骶骨发育指数及骶骨发育不良、脊髓栓系、膀胱输尿管返流发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组术者相同，2018年前该术者已完成LAARP手术300余例。2组均行经脐单切口LAARP，经脐部小切口置入一个5 mm和2个3 mm trocar，腹腔镜下行远端直肠游离，并行直肠尿道瘘修补术。转会阴部在电刺激仪的辅助下完成盆底括约肌隧道建立，将远端直肠经括约肌中心拖出[7]。

改进组的具体措施：①腹腔镜下尽量减少直肠远端的游离：对于中位的直肠尿道球部瘘或直肠盲端较低的直肠尿道前列腺部瘘，在不需要离断直肠上动脉的前提下，尽可能在腹膜反折线附近开始游离。在保证远端拖出肠管长度的情况下，尽量减少近端乙状结肠系膜的松解。对于高位的直肠尿道前列腺部瘘或直肠膀胱颈部瘘，为保证有足够的肠管长度经会阴部拖出，可能需要离断直肠上动静脉，根据远端结肠的长度，尽量减少离断血管近端系膜的游离。②将直肠盲端经括约肌中心穿出，将腹腔内游离肠管全部拖出，直到肠管因系膜牵拉无法拖出后，将多余直肠切除。③如有明显结肠扩张肥厚，表明结肠功能欠佳，需予以切除。④在保证远端结肠血运良好的前提下，将直肠末端在适度张力下与肛门皮肤吻合(图1)，吻合完成后使新成形的肛门口轻度内陷(图2)。⑤对称修剪直肠远端的黏膜组织，避免双侧黏膜组织不对称或肛门成形后吻合口的黏膜组织呈外翻状态。

图1 直肠远端经肛门拖出后呈低张力状态，系膜轻度牵拉 图2 成形后肛门轻度内陷，双侧直肠黏膜对称 图3 直肠黏膜脱垂程度分级：A、B.轻度；C、D.重度

术后1个月门诊复查，检查肛门外观，了解直肠黏膜脱垂情况，行肛门指检了解有无直肠回缩。术后3个月、6个月、1年及以后每年定期门诊或电话随访，了解直肠黏膜脱垂及直肠回缩情况。

1.3 观察指标

1.3.1 直肠黏膜脱垂的诊断标准和分级 结合Brisighelli等[8]的报道，我们将直肠黏膜脱垂定义为，患儿在安静状态下，环周或部分直肠黏膜明显突出于肛门外口，无法自行还纳，排便或腹压增加时明显。直肠黏膜脱垂程度分为2级：轻度(图3A、B)，黏膜脱出长度<0.5 cm，黏膜脱垂的范围小于肛门环周的1/2；重度(图3C、D)，安静状态下直肠黏膜脱出长度>0.5 cm，脱垂范围可局限于肛门环周的一侧或大于肛门环周的1/2，往往合并明显的相关症状，如黏膜出血、破溃，分泌物增多等。统计术后1年内发生的直肠黏膜脱垂。

1.3.2 直肠回缩的诊断标准 根据我们的经验，肛门外观检查及指检显示直肠黏膜自肛门吻合口处回缩上移与肛门皮肤间形成间隔，回缩处瘢痕愈合，诊断直肠回缩。

1.4 统计学方法

2 结果

106例术后均获得随访，随访时间12～54个月，中位数27个月。

术后1年内直肠黏膜脱垂25例(23.6%，25/106)，其中改进组4例(10.0%，4/40)，传统组21例(31.8%，21/66)，改进组直肠黏膜脱垂发生率明显降低(P=0.010)，见表2。按不同肛门闭锁类型分别统计，直肠尿道球部瘘改进组直肠黏膜脱垂发生率明显降低(P=0.003)，直肠尿道前列腺部瘘改进组直肠黏膜脱垂发生率虽然降低一半，但差异无统计学意义(P=0.652)，直肠膀胱颈部瘘2组直肠黏膜脱垂发生率差异无统计学意义(P=1.000)，见表2。直肠黏膜脱垂的严重程度，改进组无脱垂36例，轻度脱垂2例，重度脱垂2例，传统组无脱垂45例，轻度脱垂16例，重度脱垂5例，差异有统计学意义(Z=-2.437，P=0.015)。

表2 2组不同肛门闭锁类型直肠黏膜脱垂发生率比较

25例直肠黏膜脱垂的发生时间均在LAARP术后6个月以内。传统组18例、改进组3例术后1个月内开始出现，逐渐加重，关瘘前行直肠黏膜切除术；传统组3例、改进组1例术后4～6个月出现并逐渐加重，关瘘手术后行直肠黏膜环切术。

传统组1例术后8天因远端血运不足出现吻合口回缩，经腹腔镜游离直肠远端后拖出行直肠肛门吻合。改进组无吻合口回缩。2组直肠回缩发生率差异无统计学意义(χ2=0.612，P=1.000)。

3 讨论

LAARP是治疗中高位肛门直肠畸形的常用手术方法，与传统的后矢状入路手术相比，其优势包括会阴部切口小，可以更清晰地显示直肠尿道瘘及其周围结构，可以使直肠盲端准确置于肛提肌及肛门外括约肌中心，不切开盆底肌肉复合体，避免肌肉及神经损伤。研究[4,9]显示，LAARP与传统的后矢状入路相比可获得更好的排便功能，可降低伤口感染的发生率。

然而，研究[5,10,11]显示LAARP术后直肠黏膜脱垂的发生率较Pea手术明显增加，Son等[9]研究显示LAARP术后直肠黏膜脱垂的发生率高达51.2%(44/86)。腹腔镜手术游离肠管更容易，游离肠管的长度更长，过多游离肠管容易导致直肠黏膜脱垂；腹腔镜手术后腹腔内粘连轻，盆腔内游离肠管无法固定，也可导致直肠黏膜脱垂。研究表明，减少直肠远端游离[9]、将直肠后壁进行固定[12]，可减少直肠黏膜脱垂的发生。尽管采取这些措施，直肠黏膜脱垂的发生率仍然较高。

为降低直肠黏膜脱垂的发生率，我们在手术时减少直肠远端系膜的游离，在保证有足够的肠管长度经肛门拖出的情况下，尽量减少腹腔内肠管的游离；将直肠远端拖出至因系膜牵拉无法拖出时，切除拖出肛门外的肠管；在保证切缘血运良好的前提下，将直肠远端与肛门皮肤缝合，使肛门成形后直肠肛门吻合口处于微张力的状态。由于直肠盲端受到乙状结肠系膜的牵拉，以及肠管本身的张力，术后直肠黏膜脱垂的发生率较前明显下降。

手术方法改进后直肠尿道球部及前列腺部瘘患儿术后直肠黏膜脱垂的发生率下降，膀胱颈部瘘术后未明显改善。Son等[9]的研究也显示，减少直肠远端游离，直肠前列腺部瘘及尿道球部瘘患儿直肠黏膜脱垂的发生率明显下降(66.7% vs. 13.3%，77.8%vs. 0，均P<0.001)。膀胱颈部瘘因直肠盲端位置高，术中往往需要离断直肠上动静脉使直肠远端有足够的长度经会阴部拖出，离断直肠上动静脉血管弓后直肠系膜的牵拉作用明显下降，可能是直肠黏膜脱垂发生率升高的原因。

本组术后直肠黏膜脱垂25例中以轻度脱垂为主(18例)。根据我们的经验，当吻合口处局部肠管黏膜出现堆积时，局部容易出现轻度黏膜外翻。因此，改进组我们将多余的直肠末端黏膜组织进行对称修剪，使吻合口处直肠环周张力保持一致，避免出现部分黏膜堆积及肥厚，并使肛门轻度凹陷，术后肛门外观接近正常肛门。凹陷的肛门可以使肛管的肠管变短，对排便功能也可以产生积极的影响。远期排便功能仍需要进一步评价。

直肠肛门吻合口张力较高，可能导致吻合口直肠回缩，后期瘢痕形成或肛门狭窄，引起排便困难。然而本研究2组直肠回缩发生率差异无统计学意义。研究表明，低张力吻合不会增加直肠回缩的风险，保证直肠远端良好血供是避免直肠回缩的关键。在直肠远端血运良好的前提下，即使直肠远端吻合口张力稍高，仍然不会造成直肠回缩。直肠远端血运良好的表现为，经隧道将直肠远端拖出后，修剪完毕的直肠切缘颜色鲜红，可见明显出血。若切除直肠远端后切缘近端肠管颜色苍白，无明显出血，提示直肠远端血运异常，应检查直肠远端血管弓的情况，或者直肠远端系膜牵拉张力过高，需进行进一步游离降低系膜张力。

本研究的目的是对低张力吻合的效果及安全性进行初步探索，现阶段只能通过术中观察直肠张力及吻合后肛门外观来判断张力大小。低张力吻合的程度有很大的经验性及主观性，对吻合口张力进行量化才能使该手术技术获得进一步推广应用。关于吻合口张力的量化，还需要通过前瞻性定量研究进行进一步的论证。后期我们将针对该问题进行进一步研究。

各中心报道的LAARP术后直肠黏膜脱垂的发生率有很大的差异。首先，手术技术因素的影响，腹腔镜手术早期该并发症的发生率往往较高；其次，肛门直肠畸形的类型差异，直肠尿道瘘的位置越高，盆底括约肌的发育越差，盆底肌肉发育不良也是直肠黏膜脱垂发生的因素之一[13]；再次，对直肠黏膜脱垂的诊断标准不同，部分报道仅包含严重的直肠黏膜脱垂，较轻的直肠黏膜脱垂未进行统计[5]。本研究对安静状态下所有程度的直肠黏膜脱垂均进行统计，这使本组直肠黏膜脱垂的整体发生率较高。

根据我们的经验，大多数直肠黏膜脱垂在关瘘前已出现，Son等[9]研究显示术后出现直肠黏膜脱垂的中位时间为5.8(0.6～37)月。本组25例直肠黏膜脱垂中21例在关瘘前出现。为便于比较研究，本研究仅对肛门成形术后12个月内出现的直肠黏膜脱垂进行统计。如后期有较为严重的便秘，少数患儿仍会出现直肠黏膜脱垂，或者由轻度直肠黏膜脱垂转变为重度，这与后期便秘有关，与手术关系不大，故未纳入本研究。

综上所述，减少直肠远端游离、肛门直肠微张力吻合、直肠远端黏膜适度修剪，可降低直肠黏膜脱垂的总体发生率，尤其是肛门闭锁伴直肠尿道球部或前列腺部瘘的患儿。