慢性肾衰腹膜透析患者衰弱发生的影响因素

杜莎莎，张春艳

(河南科技大学第一附属医院景华院区 肾内科，河南 洛阳 471000)

腹膜透析是治疗慢性肾衰的重要方法，可清除患者体内代谢物和毒素，纠正水电解质失衡，从而延缓疾病进展，提高患者生存率[1]。但腹膜透析并发症较多，如乏力、衰弱、头晕等；其中，衰弱可导致机体生理储备能力下降、抗应激能力减退，增加机体易损性，从而诱发意外伤害，导致患者中断治疗，使其病死风险进一步增大[2]。因此，积极探寻慢性肾衰腹膜透析患者衰弱发生的影响因素尤为关键，对降低衰弱发生率，促进疾病转归具有重要意义。鉴于此，本研究将重点观察慢性肾衰患者腹膜透析期间衰弱发生状况，并寻找衰弱发生的相关因素，旨在为衰弱的预防提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会批准，选取医院2019年1月至2021年12月治疗的420例慢性肾衰患者，患者均签署知情同意书。其中男206例，女214例；年龄26～54(42.57±2.38)岁；透析时间3～32(13.68±2.55)个月；基础疾病高血压、糖尿病、肾小球肾炎、多囊肾病分别为108、121、107、84例。

1.2 入选标准纳入标准：符合慢性肾衰的诊断标准[3]；认知功能正常，可准确提供相关资料并配合各项检查；具备腹膜透析适应证；透析时间≥3个月；病情稳定。排除标准：合并严重脑血管后遗症；合并恶性肿瘤；合并腹部病变；既往腹部手术史；合并腹腔内血管疾病；长期蛋白质和热量摄入不足；存在其它腹膜透析禁忌证；既往诊断有精神智力障碍、听力障碍或肢体残疾。

1.3 研究方法

1.3.1腹膜透析方法 采用美国百特公司提供的乳酸盐透析液，以15～25 g·L-1葡萄糖透析液为主，于腹正中线、脐下3 cm交界处作切口切开腹膜，然后将透析管插入膀胱直肠窝中，最后缝合腹膜组织。若患者透析期间发生水肿，则改用浓度为42.5 g·L-1的葡萄糖透析液，每次透析量为2 000 mL，透析液注入腹腔4 h后排出。

1.3.2衰弱判定方法及分组 治疗期间，采用国际营养和衰老协会推荐的衰弱筛查量表[4]评估慢性肾衰患者腹膜透析后衰弱发生情况，量表包括以下5点内容。(1)疲劳感：1周内多数时间做事情感到费力；(2)活动少：不能行走1个街区；(3)阻力感：上楼感到困难；(4)多种病共存>5种病；(5)体质量下降：1 a内体质量下降>5%；上述5点内容符合≥3项者即为衰弱。根据衰弱发生情况将慢性肾衰患者纳入发生组与未发生组。

1.3.3基线资料 自制基线资料填写表，调查患者基线资料。(1)性别、体质量指数、年龄、透析时间、透析充分性[5]、有无透析低血压[透析低血压指患者透析过程中发生低血压，主要表现为收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均动脉压下降≥10 mmHg，伴有或不伴有恶心、呕吐、胸闷、无力等典型症状]、是否合并糖尿病[6]、是否合并高血压[7]。(2)实验室指标：透析前，指导患者空腹8～12 h，于次日清晨 7：00―8：00采集患者外周肘静脉血8 mL，装于2支试管中(每支4 mL)；将其中1支试管离心(2 500 r·min-1、离心半径10 cm)10 min，取血清；采用免疫层析法测定C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，试剂盒选自湖南丰裕医疗产业有限公司；采用溴甲酚绿法测定血清白蛋白水平，试剂盒选自吉林基蛋生物科技有限公司。另取1支试管，加入肝素抗凝，采用血红蛋白分析仪(杭州世佳电子有限公司，型号HB101)测定血红蛋白水平。血清CRP正常值为800～8 000 μg·L-1；血清白蛋白正常值为35～51 g·L-1；血红蛋白正常值为男性120～160 g·L-1，女性110～150 g·L-1。

2 结果

2.1 衰弱发生情况透析期间，420例慢性肾衰患者衰弱发生率为12.62%(53/420)。

2.2 基线资料与未发生组对比，发生组透析不充分和透析低血压比率高，血清CRP水平高，血清白蛋白水平低(P<0.05)；两组在透析时间、合并糖尿病、合并高血压等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3 慢性肾衰患者腹膜透析后发生衰弱的影响因素将表1中P<0.05的资料作为自变量(变量说明与赋值见表2)，将衰弱发生情况作为因变量(发生赋值为1，未发生赋值为0)。经logistic回归分析显示，透析不充分、透析低血压、血清CRP水平高是慢性肾衰患者发生衰弱的危险因素(OR>1，P<0.05)，血清白蛋白水平高是其保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 慢性肾衰患者腹膜透析后发生衰弱影响因素的logistic分析

3 讨论

衰弱是一组以生理储备减弱、多系统功能下降、内环境稳态失调为特征的临床综合征，可导致慢性肾衰患者机体处于慢性消耗状态，加快体内各器官衰竭，诱发意外伤害[8]。本研究结果显示，腹膜透析治疗后，420例慢性肾衰患者中53例发生衰弱，占比为12.62%，提示慢性肾衰患者腹膜透析后衰弱发生率较高。因此，积极对慢性肾衰患者腹膜透析后衰弱发生的影响因素进行探析尤为必要。

根据上述研究结果可得，透析不充分、血清CRP水平高、透析低血压是慢性肾衰患者腹膜透析后发生衰弱的危险因素，血清白蛋白水平高是其保护因素。透析不充分可导致慢性肾衰患者食欲减退，营养摄入减少，进而出现营养不良的情况；而营养不良会加快患者体内蛋白质消耗，引起体质量减轻、脂肪含量减少、肌肉萎缩，促使患者处于衰弱状态[9]。对此，建议医护人员应定期监测患者尿素清除指数，发现尿素清除指数降低时，应及时调整透析方案，并增加小分子溶质清除，确保患者腹膜透析期间透析充分，预防衰弱的发生。研究表明，血清CRP浓度与腹膜透析患者衰弱发生呈正相关，即血清CRP水平越高，患者腹膜透析后发生衰弱的概率越高[10]。其原因在于，当血清CRP过高时，大量内源性有毒物质可导致患者机体处于微炎症状态，促使患者全身各系统和组织发生病理性改变，从而导致虚弱的发生[11-12]。对此，建议医护人员可根据慢性肾衰患者血清CRP水平变化调整治疗方案，发现血清CRP水平升高时应尽早对患者进行抗感染治疗，以降低患者体内血清CRP水平，降低衰弱发生风险。研究指出，透析低血压是导致慢性肾衰患者透析期间发生衰弱的独立危险因素[13]。其原因在于，透析低血压会导致患者机体循环血容量供给不足，导致透析治疗期间极易出现体积代偿不足现象，从而诱发器官功能损伤，促使患者机体处于衰弱状态；同时，透析低血压还可引起患者自主神经功能紊乱，造成心功能减弱，从而导致衰弱的发生[14-15]。对此，建议医护人员腹膜透析期间应积极关注患者生命体征，尽早发现并纠正低血压，预防患者发生衰弱。血清白蛋白是维持人体正常营养状态的重要物质，血清白蛋白水平降低可导致患者营养不良，出现肌肉萎缩、肌无力、抵抗力下降等现象；加之透析治疗、基础疾病等因素均会加快患者体内蛋白质和能量消耗，从而加重患者肌无力症状，诱发衰弱[16-17]。对此，建议护士应加强对慢性肾衰患者的饮食干预，指导患者增加高蛋白食物的摄入，必要时可为患者补充蛋白质和能量，以提高血清白蛋白水平，预防患者发生衰弱。

综上所述，慢性肾衰患者腹膜透析期间发生衰弱的影响因素为透析不充分、血清CRP水平高、透析低血压及血清白蛋白水平高，针对上述因素制定措施进行干预，有助于降低衰弱发生率，促进患者疾病转归。