乳腺癌患者术后皮瓣坏死发生情况及其高危因素

冯静影，李文涛，韩智培，胡瑾瑾

(河南省人民医院乳腺病医院，郑州大学人民医院 乳腺外科，河南 郑州 450000)

乳腺癌是全球女性常见的恶性肿瘤，是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下，发生增殖失控最终导致的，其发病率居我国女性新发恶性肿瘤的首位，且呈逐年上升趋势[1]。目前，手术是乳腺癌的首选治疗方法，并淋巴结清扫术辅助治疗，可有效延长患者的生存期[2]。但因乳腺癌手术所要游离的皮瓣范围较广，易破坏皮下血管，造成皮瓣血运障碍，故有相当一部分患者术后几天内容易并发皮瓣坏死，尤其是面积较大的皮瓣坏死患者，需要长期换药或要进行二次植皮，不仅增大患者痛苦还会推迟其后续的综合治疗[3]。因此，积极探寻乳腺癌患者术后发生皮瓣坏死的危险因素，制定有效的应对措施对减少术后皮瓣坏死的发生有重要意义。鉴于此，本研究将观察乳腺癌患者术后皮瓣坏死的发生情况，并探究其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月至2021年10月河南省人民医院收治的150例接受乳腺癌根治术的女性患者作为研究对象，年龄37～60(51.94±4.15)岁；居住地城市97例，农村53例；受教育程度初中及以下82例，中专或高中及以上68例。患者对本研究内容知情，自愿签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①乳腺癌符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》[4]中的诊断标准，且经体格、影像学、病理学检查证实；②具有手术指征，术前手术区域无皮肤溃烂、皮疹，接受乳腺癌改良根治术治疗；③单侧乳腺癌；④患者情绪稳定，依从性良好，可配合本次研究。 (2)排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并免疫缺陷或全身免疫性疾病；③既往有过多化疗、大面积放疗史；④严重意识障碍或精神疾病。

1.3 方法

1.3.1乳腺癌患者术后皮瓣坏死判定方法与分组 对所有患者开展单侧乳腺癌改良根治术治疗，术后随访14 d，记录术后皮瓣坏死发生情况。皮瓣坏死判定方法：患者术后周围皮肤弹性明显下降，皮瓣颜色苍白、变色、水肿和发绀，皮瓣周围区域出现红肿，手术切口边缘呈灰白色，伴水泡，皮瓣颜色逐渐变暗变黑，呈暗黑色或紫黑色。将随访期间发生皮瓣坏死的患者纳入发生组，将未发生皮瓣坏死的患者纳入未发生组。

1.3.2基线资料收集 设计患者基线资料表，调查并统计150例乳腺癌患者基线资料，包括受教育程度(初中及以下、中专/高中及以上)、年龄、绝经情况(绝经、未绝经)、手术时间、术中出血量、肿瘤大小、癌组织分化程度(低分化、中/高分化)、乳腺癌位置(外侧区、内侧区)、体质量指数(body mass index，BMI)[5]、切口类型(斜向切口、纵/横向切口)、合并2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)[是、否，参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中内容：患者可表现出多尿症、烦渴、多食症以及体质量减轻症状，在排除受检人员存在自身免疫系统缺陷后，检查出其空腹血糖>7.0 mmol·L-1，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol·L-1则确诊为T2DM]。

2 结果

2.1 乳腺癌患者术后皮瓣坏死的发生情况随访14 d，150例乳腺癌术后患者发生皮瓣坏死41例，占比为27.33%(41/150)。

2.2 基线资料比较发生组患者乳腺癌位置、BMI、切口类型、合并T2DM与未发生组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组其他基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 乳腺癌患者术后发生皮瓣坏死的危险因素的回归分析将初步基线资料比较差异有统计学意义的乳腺癌位置、BMI、切口类型、合并T2DM作为自变量并赋值说明，见表2。 乳腺癌患者术后皮瓣坏死的发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)。经logistic回归分析，结果显示，外侧区肿瘤、BMI过高、斜向切口、合并T2DM是乳腺癌患者术后发生皮瓣坏死的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表1 两组患者基线资料比较

表2 自变量赋值情况

表3 乳腺癌患者术后发生皮瓣坏死的危险因素的logistic回归分析

3 讨论

乳腺癌常病发于乳腺上皮组织，仅2015年我国女性乳腺癌新发病例就约有30.4万例，占女性全部恶性肿瘤发病的17.1%；病死约7.0万例，占女性全部恶性肿瘤死亡的8.2%。疾病早期表现为腋窝淋巴结肿大、乳房肿块等症状，多以血液播散至全身，若不及时治疗易造成肿瘤细胞转移，引发多器官病变，危害女性生命安全[7-8]。乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌患者可去除病灶和转移淋巴结，改善机体对肿瘤的反应，恢复机体的防御功能[9-10]。但部分患者接受该术式治疗会发生皮瓣坏死，影响患者创口的愈合，对患者造成极大的身心痛苦。

本研究观察乳腺癌患者术后皮瓣坏死的发生情况，结果显示，随访14 d内，150例乳腺癌术后患者皮瓣坏死，发生率为27.33%，发生率较高。因此，有必要探究乳腺癌术后发生皮瓣坏死的危险因素，为临床医护人员实施针对性、专业化的治疗方法提供依据。

本研究经logistic回归分析结果显示，外侧区肿瘤、BMI过高、斜向切口、合并T2DM是患者术后皮瓣坏死发生的危险因素。分析原因：(1)乳腺癌的肿瘤位置对手术淋巴结清扫范围具有重要影响，其中外侧区的乳腺肿瘤早期即可通过腋窝淋巴结转移至腋窝，而内侧区的乳腺癌多通过内乳淋巴结转移至全身。因此，相较于内侧区的肿瘤，外侧区的肿瘤淋巴结清扫范围更大，在清扫过程中容易造成游离的皮瓣厚度变薄，损伤皮下血管网，进而损害皮瓣周围血管血供及静脉回流，导致皮瓣坏死[11]。建议医护人员提高肿瘤淋巴结清扫的熟练度，尽可能减少不必要的皮瓣损伤，术后需密切关注外侧区肿瘤患者术后皮瓣情况，加强营养供给，促进皮下血管网恢复。(2)BMI过高会导致手术部位的皮下脂肪大量堆积于皮肤，之后在机械性的作用下过度伸展皮肤，造成皮瓣处皮肤张力大，皮瓣中的小静脉受到牵拉变细，引发静脉回流受阻，接着会导致小动脉供血不足，最终致使皮瓣处血液循环障碍，引发皮瓣坏死[12]。由此，建议患者平时注重控制自身体质量，减少高卡路里和高脂肪食物的摄入，适当节食，减少热量摄入，以蔬菜、水果、谷物和少量瘦蛋白为主要饮食；放慢吃饭速度，细嚼慢咽，用更少的食物就能够感到饱腹感；养成良好的饮食习惯和运动习惯，并保证每天7～8 h的睡眠时间。(3)乳腺癌手术选择斜向切口，皮肤缝合时会造成皮瓣处张力难以得到充分的缓冲，易切断皮肤细小血管神经，加之患者呼吸运动时会加剧切口处张力，患者术后皮瓣处张力较大，其皮下血管和毛细血管易受牵连，因而造成血供效率低下致使皮瓣坏死风险高[13]。建议医护人员做好手术切口的保护工作，皮下适当保留少许脂肪，使浅筋膜表面的毛细血管层保留于皮瓣上。(4)乳腺癌患者合并T2DM时血细胞状态、红细胞变形性以及血小板功能等异常，容易造成血液黏度升高，不仅影响术后皮瓣周围的血供，还会影响皮瓣与胸壁紧贴后形成的新血运系统的血供，故术后皮瓣坏死风险较高。此外，患者合并T2DM普遍存在免疫功能紊乱，外界病菌容易侵入切口造成感染，这也会增大皮瓣坏死发生风险[14]。建议患者注重对自身血糖水平的监测，平时注重减少热量摄入，避免暴饮暴食，保持理想的体质量，少吃油炸、甜腻、刺激性食物，清淡饮食，忌烟酒，少喝或不喝饮料；保持良好的心态，按时休息，不熬夜，保持大便通畅，多喝水、绿茶等；积极参加运动锻炼，定期复查血糖水平以积极防治T2DM。

综上所述，乳腺癌患者术后发生皮瓣坏死的危险因素可能为外侧区肿瘤、BMI过高、斜向切口、合并T2DM，临床可以此开展针对性的干预措施，减少术后皮瓣坏死的发生。