从伏毒论治溃疡性结肠炎

龙丹,朱莹

(1.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410021;2.湖南中医药大学研究生院,湖南 长沙 410208)

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是一种慢性非特异性肠道炎症性病变，临床上主要表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状，因其具有起病急骤、并发症多、难以根治等特点而成为消化系统的疑难病种。UC的发病机制尚不十分明确,西医多采用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂等，副作用大且难以根治。UC归属于中医学“肠风”“脏毒”“休息痢”“久痢”等范畴,是中医药治疗的优势病种。朱莹教授是湖南省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,从事脾胃病临床和科研工作近40年。朱教授认为UC基本病机为脾胃虚弱，肝郁肾虚，风、火、湿、瘀、痰等邪毒内生，潜伏于体内而成伏毒,每逢诱因而触发。治疗应以健脾固本为先，辅以疏肝温肾，并以祛风、泻火、化湿、散瘀、逐痰之法清伏毒之源。现将朱教授从伏毒论治UC的经验总结介绍如下。

1 伏毒内蕴，损伤络脉

1.1 伏毒致病为基本病因

所谓伏，毒邪之深藏而不出者[1]；毒者，邪之甚也。伏毒与伏邪学说一脉相承，又略有不同。伏邪理论首见于《灵枢·贼风》:“此亦有故邪留而未发,因而志有所恶,及有所慕,血气内乱,两气相搏。”[2]115明清时期逐步构建了较为成熟的伏邪理论体系,《伏邪新书》言:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪。”[3]概括出伏邪既可由外而感,亦可由内而发。

伏毒与伏邪学说关系密切，同中有异，伏毒变化更复杂，程度更深重。伏毒一词，首见于《脉经》:“热病，身面尽黄而肿，心热，口干，舌卷，焦黄黑，身麻臭，伏毒伤肺。……热病，瘛疲，狂言，不得汗，瘛疭不止，伏毒伤肝”[4]。《金匮要略心典》载：“毒者,邪气蕴蓄不解之谓。”[5]《时病论》言：“温毒者,由于冬令过暖,人感乖戾之气,至春夏之交,更感温热,伏毒自内而出,表里皆热。”[6]国医大师周仲瑛在伏邪和苛毒理论基础上，首倡伏毒专论[7]，强调正虚是伏毒的基础条件，内外邪毒广泛隐伏于机体特定部位，具有伏而不觉、发时方显的双重特征。

巢元方在《诸病源候论》中提出伏邪为休息痢的主要病因，“休息痢者，胃脘有停饮，……邪气或动或静,故其痢乍发乍止，谓之休息痢也”[8]。朱教授认为，伏毒较伏邪致病力更强，邪毒藏于体内，伺时而动，每逢正气虚损之时，复加各类诱因引触，则伏毒由里及外而发病。伏毒胶着难缠，隐藏于内必将耗伤气血阴阳,且其致病休止无常，易杂合而至、变幻多端，最终导致正虚毒恋、虚实夹杂、阴阳交错的复杂病机，这与UC时发时止、发时症重、久治难愈的临床特点更为契合。朱教授将伏毒分为先天伏毒、外感伏毒和内生伏毒。先天伏毒为禀赋不足，邪毒潜藏体内。外感伏毒多因风、寒、暑、湿、燥、火六淫侵犯，直中脏腑，正气难以驱邪外出，邪气深伏体内，蕴而化毒。内生伏毒则常因饮食不节、七情内伤，致使湿、热、痰、瘀等多种内生邪毒伏于体内。UC复发与缓解交替发生，缓解期状若常人，但伏毒藏于体内，损伤脏腑精气，暗耗气血津液，每逢诱因触发而进入急性活动期,下利脓血,来势凶险,甚至产生中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血等严重并发症,符合伏毒暗耗、暴戾、多变的特点。

1.2 伏毒损络为病机关键

UC病位主要在大肠，与脾、肾、肝相关，尤以脾肾亏虚为致病之本，正不胜邪则伏毒内蕴，可见伏毒既是UC之宿根,亦是其始动因素。朱教授认为正虚则邪恋，由于体质差异而可酿生不同的邪毒，从而生风、生火、生湿、生瘀、生痰，据此将UC致病之伏毒分为伏风、伏火、伏湿、伏瘀、伏痰五类，诸毒可单独为病，亦常相兼致病，稍触诱因则发作于外。UC活动期以湿热蕴肠、气血凝滞、损伤肠络为发病基础，湿热伏毒结聚，凝结成痰，痰湿下注，阻滞大肠，壅滞气机，有形实邪郁久化热，终成伏毒互结之势，伏毒损络而致血败肉腐成脓，内溃成疡，发为脓血便、里急后重等症。

2 驱毒扶正，分期论治

2.1 分期论治辨标本

治病必求于本，朱教授认为UC病情复杂，务必审证求因，谨察病机,辨标本主次分期论治。朱教授据本虚标实之病机，立扶正驱毒之大法，认为UC活动期以湿、热、痰、瘀等邪毒为主，应化浊解毒，攻补并施，祛邪为先；缓解期以脾肾亏虚为主，当补益脾肾，佐清余毒，以补为要。

2.2 既病防变逐伏毒

2.2.1 巧施风药透伏风 泄泻与痢疾可相互转化，临床较多UC患者存在似泻似痢之象[9]。朱教授认为此类反复发作、痛泻夹杂、大便溏稀、倦怠乏力、舌淡红、脉濡而未见脓血便之UC患者，为脾虚湿盛之候，可参照“泄泻”辨治。《素问·生气通天论》有言：“是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄”[10]6,《素问·风论》又载“久风入中,则为肠风飧泄。外在腠理,则为泄风”[10]84。意指风邪袭表,流连不去易由表及里,无孔不入,客于肠腑而发肠鸣腹胀、腹痛欲泻等症。“风为百病之长”[10]84,风邪常与寒、热、湿诸邪杂合相兼，侵犯肠腑而致病。UC活动期起病急、传变快,与风性数变、反复无常之特性相符合。《古今医统大全》云：“久风为飧泄……用苍术、麻黄、防风之属是也。”[11]1071朱教授善用风药宣透伏风,使用健脾药物之余常酌加小剂量风药，如柴胡、防风、葛根、荆芥、威灵仙等。《医方集解》云:“防风辛能散肝,香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。”[12]防风为风药之润剂,具有升清气、疏肝气、祛风湿之效,又无耗气伤阴之弊。现代药理学研究证实,防风能减轻溃疡性结肠炎大鼠黏膜充血水肿，加快溃疡的愈合[13]。葛根“其气轻浮,鼓舞胃气上行,生津液,又解肌热,治脾胃虚弱泄泻之圣药也”[14]549。朱教授主张葛根用量宜大,多用30 g。现代药理学研究表明,葛根对肠道菌群结构具有明显的调节作用,从而发挥止泻之效[15]。

2.2.2 清利下焦泻伏火 《灵枢·痈疽》言：“大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓,故名曰痈”[2]168,UC急性发作每有便下脓血,可归属于内痈范畴[16]。火热邪气侵犯血脉,灼伤脉络而迫血妄行,火热熏蒸则肉腐成脓。痰、湿、瘀诸毒长期蕴积于体内，易从热化，酿生火毒，伏火潜藏于体内伺机而发。UC急性活动期伏火外发，赤多白少，心烦不寐，口渴溲赤，舌红苔黄，脉数者，当清泻伏火。朱教授常用栀子豉汤宣发郁火，选用苦参、黄柏、五倍子等清热利湿之品，尤其重视清下焦湿火。苦参功擅清热燥湿、解毒利尿，使湿热之邪从小便而解,给邪以出路,取因势利导之意。黄柏苦寒沉降,长于清下焦湿热,直达病所清肠泄热。朱教授遵“治中焦如衡,非平不安”[17]之意，强调使用苦寒药物应中病即止，用量不宜超过6 g，以防苦寒败胃。此外,内伏火毒易伤津耗液,损伤人体阴津,而见咽干舌燥、口渴欲饮、神疲乏力等气阴亏虚之象,朱教授常合用生脉散益气生津,喜用西洋参、太子参、麦冬、玄参等。

2.2.3 芳香运脾化伏湿 《古今医统大全》谓:“诸下痢皆属于湿。”[11]1087外感寒湿、嗜食肥甘或情志失调,均可导致脾失健运而湿浊内生,停聚于体内而发为泻痢、腹胀脘痞、倦怠嗜卧等症。UC反复发作、缠绵难愈,乃内伏湿邪作祟,符合湿性黏滞、胶着难解的特征。对此，叶天士曾谓“热自湿中而出,当以湿为本治”[18],湿祛则热无以附。湿邪黏腻缠绵,难以速解,内生伏湿的根本病机在于中焦失运。《药品化义》有“香气入脾”[19]之说,朱教授常用香砂六君子汤加减健脾益气、理气化痰，选用佩兰、砂仁、木香、豆蔻等芳香药物运脾化湿,取其宣通气机之功,给湿邪以出路,不与热相搏。佩兰性味辛平,功善醒脾运脾，化浊辟秽，行气化湿。砂仁辛香温燥,入脾经,兼具化湿开胃，温脾止泻，理气行滞之功,常与木香、枳实等合用。朱教授强调芳香药物药性轻扬,过用有伤阴损脾之弊,临床用量宜轻，多为6～10 g。

2.2.4 调气和血逐伏瘀 气血失和、肠络痹阻为UC病机关键，正如《丹溪心法》所谓：“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”[20]。湿热伏毒等有形之邪长期蕴结于肠络,易致气血壅滞,瘀伏体内,稍有触发则气血逆乱、血溢脉外,发为脓血便、里急后重等症。朱教授临证重视辨气辨血,将调和气血贯穿本病治疗始终。活动期赤多脓少、便血较甚者,可加侧柏炭、地榆炭、藕节炭、荆芥炭凉血止血。症见腹部刺痛不移、面色晦暗、舌下络脉青紫迂曲,血瘀之象明显者,以血府逐瘀汤加减化裁，多用当归、牛膝、鸡血藤、丹参等养血通络、祛瘀生新之品。对于情志不遂、焦虑抑郁、胸闷脘痞、纳呆食少,气郁明显者,朱教授善用玫瑰花、合欢花、绿萼梅等花药疏肝和中,使肝气疏则气机畅通,从而祛除肠腑之瘀滞,调和肠络气血;柴胡、郁金、佛手、香附、贯叶金丝桃等疏肝解郁之品亦为朱教授所常用。

2.2.5 化痰和中涤伏痰 肺与大肠相表里,肺失宣降则大肠传导失司,或泻或秘。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”[21],UC以脾虚为本,故伏痰亦为重要致病因素之一。痰、湿、饮乃一源三歧,均为津液代谢的病理产物。久痢者湿毒长期蓄积于肠道,可凝聚成痰,或痰与湿结为湿痰,或邪从热化成热痰。朱教授主张怪病治痰，对于UC经久不愈者,不可仅见湿而不辨痰,症见头晕恶心、食欲不振、口气臭秽、舌苔厚腻者，当谓之“痰泻”。此时仅祛湿而不化痰效常不佳，宜用温胆汤加减化痰和中，药用茯苓、半夏、竹茹、陈皮、全瓜蒌、石菖蒲、远志等，必要时佐莱菔子等下气化痰之品以涤肠痰。

2.3 瘥后防复重脾肾

《医宗必读》云:“在脾者病浅,在肾者病深。肾为胃关,开窍于二阴,未有久痢而肾不损者。”[22]朱教授强调，本病以脾虚为本，然久病及肾，故缓解期当脾肾同治。宗“内伤脾胃,百病由生”之意,朱教授将顾护脾胃贯穿于UC治疗始终,在辨证的基础上灵活运用参苓白术散、香砂六君子汤、补中益气汤等方，针对久病耗气伤阴的病机,将山药列为首选。山药甘平,归肺、脾、肾经,功善健脾养胃，润肺生津,补肾涩精，《本草纲目》言其“益肾气,健脾胃,止泄痢,化痰涎,润皮毛”[14]712。同时酌加党参、太子参、白术、芡实、莲子等健脾药物。此外,朱教授常佐以消导之品,如炒麦芽、炒谷芽、神曲等,寓通于补,使补而不滞。朱教授指出，对于从脾从湿论治难以痊愈的患者,可灵活辅以疏肝、温肾等法,以四逆散、四神丸等为主方。久病久痢元阳虚衰者,常用补骨脂、杜仲、菟丝子、锁阳、淫羊藿等健脾温肾。

3 验案举例

患者朱某,男,34岁,因反复黏液血便2月余,复发加重3 d于2019年9月18日初诊。患者诉2月余前无明显诱因出现黏液血便,日解3～5次,伴左下腹隐痛,于2019年7月11日前往外院就诊,肠镜检查结果示:溃疡性结肠炎(全结肠型,中度)，病理诊断：(乙状结肠、升结肠、横结肠)黏膜慢性活动炎,有糜烂,隐窝脓肿形成,淋巴组织增生活跃,考虑溃疡性结肠炎。予美沙拉嗪治疗后症状缓解,但仍反复发作,3 d前进食生冷后出现黏液血便。刻下：黏液血便,白多赤少,量少,味臭,日解2～3次,里急后重,口干口苦,神疲乏力,情志不畅,精神欠佳,纳差,寐可,小便偏黄。舌淡,苔白腻,脉弦细。西医诊断:溃疡性结肠炎(全结肠型,中度)。中医诊断:休息痢(脾胃虚弱,肝郁气滞,痰湿内伏)。治法:健脾疏肝,化痰祛湿。予柴芍六君子汤加减,处方:柴胡5 g,白芍10 g,太子参15 g,土炒白术10 g,法半夏10 g,陈皮6 g,甘草3 g,薏苡仁30 g,山药15 g,葛根30 g,炒白扁豆15 g,炒麦芽10 g,防风10 g,丹参10 g,石菖蒲10 g,黄柏5 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚2次温服。

2019年10月16日二诊，患者服前方后诸症减轻,黏冻较前减少,大便每日1～2次,仍纳差、神疲。舌淡,苔白腻,脉弦细。守前方加延胡索10 g、白及10 g、莱菔子10 g。7剂,服法同前。

2019年10月30日三诊，患者大便无黏液鲜血,色黄,质稀,每日1～2次，里急后重感消失，仍口干口苦，喜热饮,纳改善,精神好转。守前方加苦参10 g、补骨脂10 g。7剂,服法同前。

后守前方加减续服中药1月余，诸症皆消，嘱患者畅情志，慎饮食，调起居。随访半年，腹痛、黏液血便未复发。

按语:本例患者反复黏液血便,辨病属“休息痢”范畴,结合患者白多赤少、情志不畅、神疲乏力等症状以及舌脉象,辨证为脾胃虚弱,肝郁气滞,痰湿内伏,紧扣脾胃亏损、痰湿内郁的病机,方用柴芍六君子汤加减。方中太子参、白术、山药健脾益气以固其本,扁豆、薏苡仁健脾祛湿、邪正兼顾,以麦芽消食和胃,补而不滞;痰湿同源,痰湿蓄积于体内胶结难解,故辅以半夏、陈皮、石菖蒲化痰和中;土虚则木郁,柴胡、白芍合用一疏一敛,疏肝而不伤阴血,丹参功善散瘀止痛、凉血消痈,正所谓“行血则便脓自愈,调气则后重自除”[23];口干明显,乃津伤之象,佐以大剂量葛根清热生津、升阳止泻,小剂量黄柏清泄肠热,扭转化热之势,防风升发脾阳,胜湿止泻,寓“风能胜湿”之意。诸药合用,共奏健脾疏肝、化痰祛湿之功,使伏毒外散，病证自除。