儿童哮喘中医诊疗指南(修订)

赵霞,秦艳虹,王有鹏,王孟清,薛征,陈健,孙丽平,吴力群,吴振起,赵琼0,万力生,何丽,虞舜,李岚,戴启刚,尤焱南,陈柏蕾

(1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024;3.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001;4.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410021;5.上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071;6.浙江中医药大学附属第一医院,浙江 杭州 310018;7.长春中医药大学附属医院,吉林 长春 130021;8.北京中医药大学东方医院,北京 100078;9.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110000;10.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610075;11.深圳市儿童医院中医科,广东 深圳 518034;12.上海交通大学医学院附属儿童医院,上海 200025;13.南京中医药大学中医药文献研究所,江苏 南京 210023)

1 说明

2012年发布的《中医儿科常见病诊疗指南·小儿哮喘》有效规范了儿童哮喘的中医临床诊疗流程,为儿科中医师、中西医临床医师提供了哮喘标准化的诊断方法和治疗策略。近年来,哮喘理论极大丰富,中医治疗方法、药物研究、临床研究等产生了新的成果和证据文献。为提升中医儿科临床诊疗和科研水平,中华中医药学会组织了《儿童哮喘中医诊疗指南》的修订。本项目由南京中医药大学附属医院牵头,全国多家单位参与,在相关团体标准制修订专家组和专家指导组的监督下实施。本修订指南以切合当前哮喘诊疗临床实际应用为原则,沿用古代文献证据等级、循证性指南制定策略、专家共识体系等研究方法,基于最新证据和专家意见修订。

1.1 文献检索策略

检索策略由文献专家提出,工作组讨论后开展,包含计算机检索和手工检索。中文检索关键词为“儿童”“青少年”“哮喘”“中医”“标准”“指南”“诊疗”“共识”“临床路径”等,中文数据库包含中国知网新平台、万方数据库等。英文检索词为“Asthma”“Pediatric asthma”“Diagnose”“Standard”“Guide”“Chinese medicine”等,数据库包括MEDLINE、Cochrane Library、Clinical Trial、美国国立指南库(The National guideline clearinghouse,NGC)等。检索年限均为建库至2022年4月。古代文献检索中医儿科古代文献数据库。

检索到相关中医儿科学、西医儿科学教材80余本,哮喘相关标准专著14本,包括《中医儿科常见病诊疗指南》《哮喘防治策略》《中医病证诊断疗效标准》,哮喘古籍论述51段(篇),儿童及成人哮喘相关指南40余篇,期刊文献及硕博士论文4 666篇。

1.2 2轮专家调查问卷

邀请对本病擅长的临床专家作为专家问卷调查对象,包括方法学家、中医儿科专家、中西医结合儿科专家等。咨询专家具有高级职称,有一定知名度,熟悉指南制定流程,并有哮喘研究基础,同时充分考虑专家的地域分布。问卷调查专家包括:汪受传、熊磊、王雪峰、秦艳虹、王有鹏、陈健、姜之炎、李新民、吴力群、薛征、孙丽平、王孟清、吴振起、王力宁、张葆青、李伟伟、李岚、崔霞、赵琼、赵鋆、陈竹、张雪荣、李敏、宋桂华、闫永彬、何丽、万力生、杨昆、李建保、徐玲、袁斌、刘华、刘英。遴选专家地域分布涉及华南、华北、华东、华中、西南、东北等地区。共发出2轮问卷,每轮寄出33份、回收33份,问卷回收率、专家积极系数均为100%。

1.3 专家论证会

针对项目工作组通过文献研究、专家问卷调查形成的指南初稿,特别是其中存有争议,有待讨论、商榷的内容,请专家们充分发表意见,给出较客观和专业的意见。专家论证会于2022年3月31日采用线上会议的形式召开。参加的专家有:汪受传、丁樱、马融、熊磊、虞坚尔、王素梅、王雪峰、苏祥飞、黄亚博、秦艳虹、王有鹏、薛征、陈健、吴力群、孙丽平、王孟清、李新民、任献青、张葆青、李敏等。

1.4 指导文件

按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》[1]起草。

1.5 推广和更新

本文件发布后,将通过发布会、指南应用推广培训班、继续教育学习班、学术会议、学术期刊等多种渠道宣传、贯彻、实施并推广应用。

本文件计划定期更新。指南工作组将通过文献研究和专家论证会相结合的方式实现更新。

资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。

参与本文件开发小组的所有成员声明:他们与其他任何组织或个人无利益冲突。

2 范围

本文件提出了儿童哮喘的术语定义、诊断、分期、辨证、治疗、预防和调护建议。

本文件适用于18周岁以下人群哮喘的诊断和防治。

本文件适合中医科、儿科等相关临床医师以及从事临床教学、临床科研工作者使用。

3 规范性引用文件

GB/T 16751.2-2021 中医临床诊疗术语第2部分:证候[2]；

GB/Z 40893.3-2021 中医技术操作规范·儿科第3部分:小儿针灸疗法[3]；

GB/Z 40893.4-2021 中医技术操作规范·儿科第4部分:小儿推拿疗法[4]。

4 术语和定义

儿童哮喘(Pediatric asthma)是儿童常见的一种反复发作的哮鸣咳喘性肺系疾病。临床以发作时喉间哮鸣,喘促气急,咳嗽胸闷,呼气延长为主要表现,严重者以不能平卧,呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚,口唇青紫,烦躁不安为特征。常在清晨、夜间发作和(或)加剧。

本病相当于西医学儿童支气管哮喘。

5 诊断

5.1 病史

常因气候骤变、寒暖失常、感受外邪、进食生冷、劳累、情志失调、剧烈运动、接触或进食过敏原诱发。

既往可有湿疹、变应性鼻炎或其他过敏性疾病病史;有咳喘史;可有家族哮喘史或其他家族过敏性疾病史。

5.2 临床表现[5-12]

发作前可有鼻塞,鼻喉作痒,喷嚏,咳嗽,胸闷,呼吸不畅等先兆症状。咳喘反复发作,发作时喉间哮鸣,喘促气急,咳嗽阵作,胸闷气短,甚者不能平卧,呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚,烦躁不安,口唇青紫。

发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。若有继发感染,可闻及湿啰音。重症病例,因气道广泛堵塞,哮鸣音反而消失,呼吸音可减弱或消失。可见三凹征及心率增快。

上述症状可经治疗后好转或自行缓解,需除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促、胸闷。

5.3 辅助检查

5.3.1 血常规[6-7]白细胞总数可正常,嗜酸性粒细胞可增高;伴细菌感染时,白细胞总数和中性粒细胞可增高。

5.3.2 肺功能[9-11,13]证实存在可逆性气流受限,①支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;抗炎治疗后肺通气功能改善:给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周,FEV1增加≥12%;②支气管激发试验阳性:支气管激发试验适用于≥6岁且配合良好的儿童;③最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。

5.3.3 过敏原[9-11,14]皮肤点刺试验和皮内试验法或血清变应原总IgE和特异性IgE测定用于评估过敏状态及识别过敏原,可协助诊断及指导规避措施、脱敏治疗。血清食物特异性IgG测定有一定指导意义,但不能仅通过IgG检测诊断或作为食物规避、药物治疗的依据。

5.3.4 肺部影像学[5,9-10]肺过度充气,透明度增高,肺纹理可增多,急性期胸部影像学正常或呈间质性改变,可有肺气肿或肺不张。此检查不需常规进行,对于诊断困难、治疗后症状控制不佳的患儿进行鉴别诊断时可行此项检查。

5.3.5 呼出气一氧化氮(FeNO)[5,9-10]FeNO的浓度与痰和血液中嗜酸性粒细胞的水平相关。FeNO的动态测定可作为评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标,也可用于判断吸入性糖皮质激素治疗效应、停药时间和检测控制用药依从性。此检查不能用作诊断或排除哮喘诊断,尤其是单次检测的临床意义有限。

符合第5.1～5.2条或第5.2条和第5.3.2条肺功能测定中任意一条者,可诊断为哮喘。

5.4 鉴别诊断

本病需与肺炎喘嗽相鉴别。

5.5 分期[5,9,12]

本病可分为发作期、迁延期和缓解期。

发作期是指喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,相当于西医急性发作期。

迁延期是指近3个月内出现不同频度和(或)不同程度的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,相当于西医慢性持续期。

缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到发作前水平,并维持3个月以上,相当于西医临床缓解期。

6 辨证

6.1 发作期[6,12,15-20]

6.1.1 寒性哮喘证 喉间哮鸣,咳嗽气喘,痰液清稀多泡沫,鼻塞声重,流清涕,恶寒无汗,形寒肢冷,面色淡白,口淡不渴,或喜热饮,舌质淡红,舌苔薄白或白滑,脉浮紧,指纹浮红。

6.1.2 热性哮喘证 喉间哮吼痰鸣,声高息涌,痰稠黄难咳,咳嗽喘息,鼻塞,流黄稠涕,胸膈满闷,身热烦渴,渴喜冷饮,面赤咽红,夜寐不宁,小便黄,大便秘结,舌质红,舌苔薄黄或黄腻,脉滑数,指纹紫滞。

6.1.3 外寒内热证 咳喘哮鸣,咯痰或黄或清,喘促气急,胸闷,鼻塞、喷嚏、流清涕,或恶寒发热,口渴,咽红,小便黄赤,大便干结,舌质红,舌苔薄白或黄,脉滑数或浮紧,指纹浮红或沉紫。

6.2 迁延期[6,12,15-16]

6.2.1 气虚痰恋证 咳喘减而未平,静时不发,活动则喘鸣发作,痰多,恶风,面色少华,易于出汗,平素易感,晨起及受风后喷嚏、流涕,神疲纳呆,大便稀溏,舌质淡,苔薄白或白腻,脉弱,指纹淡滞。

6.2.2 肾虚痰恋证 喉间哮鸣时作难止,动则喘甚,咳嗽,喉中痰鸣,痰多质稀色白,面色欠华,畏寒肢冷,神疲纳呆,小便清长,舌质淡,苔薄白或白腻,脉细弱或沉迟,指纹淡滞。

6.3 缓解期[6,12,15-20]

6.3.1 肺脾气虚证 气短自汗,倦怠乏力,恶风,反复感冒,神疲懒言,形瘦纳差,面白少华或萎黄,便溏,舌质淡胖,舌苔薄白,脉细软,指纹淡。

6.3.2 脾肾阳虚证 气短心悸,形寒肢冷,腰膝酸软,脚软无力,发育迟缓,腹胀纳差,面色虚浮少华,夜尿多,小便清长,大便溏泄,舌质淡,舌苔薄白,脉细弱,指纹淡。

6.3.3 肺肾阴虚证 气短乏力,形体消瘦,潮热盗汗,口咽干燥,手足心热,腰膝酸软,面色潮红,便秘,舌红少津,舌苔花剥,脉细数,指纹淡红。

7 治疗

7.1 治疗原则

哮喘治疗原则为坚持长期、规范、个体化治疗,按发作期、迁延期和缓解期分期而治。发作期攻邪以治其标,分辨寒热随证施治。迁延期祛邪兼顾扶正,祛邪不宜攻伐太过,扶正需辨别本虚脏腑,补其不足。缓解期当扶正以治其本,以补肺固表,补脾益肾为主,调整脏腑功能,祛除生痰之因。

哮喘属顽疾,宜采用多种疗法综合治疗,除口服药物外,敷贴疗法、推拿疗法、针灸疗法、环境疗法、心身疗法以及西医雾化吸入治疗等均可选用,哮喘危重度发作应中西医结合治疗。

7.2 分证论治

7.2.1 发作期

7.2.1.1 寒性哮喘证 治法:温肺散寒,涤痰定喘。

主方:小青龙汤(《伤寒论》)合三子养亲汤(《皆效方》)加减(推荐级别:C)[21]。

常用药:麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、白芍、五味子、白芥子、紫苏子、莱菔子。

加减:咳嗽甚者,加紫菀、款冬花、旋覆花;哮吼甚者,加射干、地龙、僵蚕。若外寒不甚,寒饮阻肺者,可用射干麻黄汤加减。

7.2.1.2 热性哮喘证 治法:清肺涤痰,止咳平喘。

主方:麻黄杏仁甘草石膏汤(《伤寒论》)合苏葶丸(《医宗金鉴》)加减(推荐级别:C)[22]。

常用药:麻黄、苦杏仁、石膏、前胡、黄芩、紫苏子、葶苈子、桑白皮、射干。

加减:喘急者,加地龙;痰多者,加胆南星、竹沥;咳甚者,加白前、款冬花;热重者,加栀子、鱼腥草;咽喉红肿者,加板蓝根、玄参;便秘者,加枳实、瓜蒌子、大黄。

7.2.1.3 外寒内热证 治法:解表清里,降气平喘。

主方:大青龙汤(《伤寒论》)加减(推荐级别:C)[23]。

常用药:麻黄、细辛、五味子、半夏、苦杏仁、石膏、黄芩、甘草、紫苏子、紫菀。

加减:热重者,加栀子;咳喘哮吼甚者,加射干、桑白皮、葶苈子;痰热明显者,加地龙、黛蛤散、竹沥。

7.2.2 迁延期

7.2.2.1 气虚痰恋证 治法:消风化痰,益气健脾。

主方:人参五味子汤(《幼幼集成》)合射干麻黄汤(《金匮要略》)加减(推荐级别:D)[24-25]。

常用药:人参、白术、茯苓、五味子、陈皮、麻黄、细辛、紫菀、款冬花、半夏、甘草。

加减:喘鸣时作者,加葶苈子、胆南星;喷嚏频作者,加紫苏叶、辛夷、苍耳子;痰多色黄者,加浙贝母、胆南星;汗多者,加黄芪、煅牡蛎、浮小麦;纳呆者,加焦山楂、焦六神曲、鸡内金;便溏者,加白扁豆、山药、芡实。

7.2.2.2 肾虚痰恋证 治法:泻肺祛痰,补肾纳气。

主方:偏于上实者用苏子降气汤(《丹溪心法》)加减(推荐级别:D)[24-25];偏于下虚者用都气丸(《症因脉治》)合射干麻黄汤(《金匮要略》)加减(推荐级别:D)[24-25]。

常用药:偏于上实者用紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、生姜、大枣、甘草;偏于下虚者用山药、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、五味子、麻黄、细辛、紫菀、附子。

加减:偏于上实,痰液不多者,加党参。偏于下虚,动则气短难续加核桃仁、诃子、紫石英、蛤蚧;形寒肢冷者,加核桃仁、淫羊藿;胃寒腹满者,加厚朴、枳壳;痰多色白、咯吐不绝者,加白果、芡实;咯痰黄稠者,加黄芩、鱼腥草、冬瓜子。

7.2.3 缓解期

7.2.3.1 肺脾气虚证 治法:补肺固表,健脾益气。

主方:人参五味子汤(《幼幼集成》)(推荐等级:C)[26]合玉屏风散(《究原方》)加减(推荐级别:C)[27]。

常用药:人参、五味子、茯苓、白术、甘草、黄芪、防风、半夏、橘红。

加减:汗出甚者,加煅龙骨、煅牡蛎;常有喷嚏流涕者,加辛夷、乌梅、白芍;咽痒者,加蝉蜕、僵蚕;痰多者,加浙贝母;纳谷不香者,加焦六神曲、炒谷芽、焦山楂;腹胀者,加莱菔子、枳壳;便溏者,加山药、白扁豆。

7.2.3.2 脾肾阳虚证 治法:健脾温肾,固摄纳气。

主方:肾气丸(《金匮要略》)加减(推荐级别:D)[24-25,28-29]。

常用药:附子、肉桂、地黄、淫羊藿、山茱萸、白术、山药、茯苓、五味子。

加减:虚喘明显者,加蛤蚧、冬虫夏草;咳嗽者,加款冬花、紫菀;夜尿多者,加益智仁、菟丝子、补骨脂。

7.2.3.3 肺肾阴虚证 治法:补肾敛肺,养阴纳气。

主方:麦味地黄丸(《体仁汇编》)加减(推荐级别:D)[24-25,28-29]。

常用药:麦冬、北沙参、百合、山茱萸、熟地黄、枸杞、山药、紫河车、五味子。

加减:盗汗甚者,加黄柏、知母;呛咳不爽者,加南沙参、款冬花、百部;潮热者,加地骨皮、鳖甲。

7.3 中成药

哮喘宁颗粒(桂枝、黄芩、牡丹皮、甘草):每袋10 g。<5岁每次5 g,5～10岁每次10 g,>10岁每次20 g,均每日2次。温开水冲服,用于热性哮喘证。(推荐级别:C)[30]

小儿咳喘灵口服液(麻黄、金银花、苦杏仁、板蓝根、石膏、甘草、瓜蒌):每支10 mL。口服,≤2岁每次5 mL,3～4岁每次7.5 mL,5～7岁每次10 mL,均每日3～4次。口服,用于热性哮喘证(推荐级别:C)[31]。

小儿肺热咳喘颗粒(麻黄、苦杏仁、生石膏、甘草、金银花、连翘、知母、黄芩、板蓝根、麦冬、鱼腥草):每袋3 g。<3岁每次3 g,每日3次;3～7岁每次3 g,每日4次,>7岁每次6 g,每日3次。温开水冲服,用于热性哮喘证(推荐级别:C)[32]。

槐杞黄颗粒(槐耳菌质、枸杞、黄精):每袋10 g。1～3岁每次5 g,3～12岁每次10 g,均每日2次。温开水冲服,用于肺肾阴虚证(推荐级别:B)[33]。

7.4 敷贴疗法

参考《三伏贴干预儿童哮喘专家共识》[34],略。

7.5 推拿疗法

7.5.1 主要手法

7.5.1.1 发作期、迁延期 基本手法:清肺经、清肝经、补脾经、补肺经、补肾经、逆运八卦、推三关、退六腑、揉天突、揉定喘、分推膻中、揉按乳旁、揉按乳根、揉肺俞、开天门、推坎宫、推太阳(推荐级别：C)[35-36]。

随证加减:寒性哮喘证，加捣小天心，揉外劳宫；热性哮喘证，加揉丰隆，揉内劳宫，清天河水。气虚痰恋证，加揉足三里；肾虚痰恋证，加揉命门。

操作时间及疗程:每个穴位操作时间为1～2 min,每日1～2次;发作期治疗到急性发作缓解为止,迁延期治疗5 d为1个疗程,2个疗程之间间隔2 d,观察3个月。

7.5.1.2 缓解期 基本手法:补脾经、补肾经、补肺经、运内八卦、按揉天突、分推膻中、按涌泉、按弦走搓摩、揉肺俞、揉脾俞、揉肾俞、捏脊(推荐级别:D)[37]。

随证加减:肺脾气虚证,加推三关、揉足三里;脾肾阳虚证,加揉命门、摩揉丹田;肺肾阴虚证,加揉二人上马、取天河水、推下七节骨、拿血海。

操作时间及疗程:每个穴位操作时间为1～2 min,每日1次,连续3周为1个疗程,2个疗程之间间隔1周,观察3个月。

7.5.2 注意事项 符合GB/Z 40893.4-2021附录D的规定[4]。

7.5.3 禁忌症 符合GB/Z 40893.4-2021附录E的规定[4]。

7.6 体针疗法

7.6.1 主要取穴

7.6.1.1 发作期 主穴:肺俞、定喘、曲池、足三里(推荐级别:D)[38]。

配穴:痰多者,加丰隆;外感者,加合谷;寒喘者,加大椎、风门;热喘者,加鱼际;鼻塞、流涕者,加迎香。

7.6.1.2 迁延期 主穴:肺俞、定喘、足三里(推荐级别:D)[39]。

配穴:脾虚者,加脾俞;肾虚者,加肾俞、太溪。

7.6.1.3 缓解期 主穴:肺俞、脾俞、肾俞、足三里、太溪(推荐级别:D)[38]。

配穴:痰多者,加丰隆；咳嗽乏力者,加气海。

7.6.2 操作时间与疗程 婴幼儿不留针,3～7岁可适当留针10～15 min,7岁以上留针30 min,不配合的患儿不留针。

7.6.3 注意事项 符合GB/Z 40893.3-2021附录I中I.1的规定[3]。

7.6.4 禁忌症 符合GB/Z 40893.3-2021附录J中J.1的规定[3]。

8 预防和调护

8.1 预防

(1)避免各种诱发因素,如海鲜发物、生冷、饮料、咸、甜等食物及尘螨、花粉、烟雾、漆味等。

(2)注意气候变化,做好防寒保暖工作,尤其气候转变、换季或流感流行时。

(3)发病季节避免活动过度和情绪激动。

(4)普及防治知识,加强自我管理教育,调动患儿及家长的抗病积极性。

8.2 调护

(1)哮喘发作时注意呼吸、心率等病情变化,及时给予相应处置。

(2)及早认识患儿体质禀赋,根据患儿体质进行药物、饮食、环境等调理。

(3)居室宜空气流通,阳光充足。冬季保暖,夏季凉爽通风。

(4)食宜清淡富有营养,慎进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。

(5)关爱患儿,重视心理健康,增强战胜疾病的信心。

《儿童哮喘中医诊疗指南(修订)》项目工作组

赵霞,秦艳虹,王有鹏,王孟清,薛征,陈健,孙丽平,吴力群,吴振起,赵琼,万力生,何丽,虞舜,李岚,戴启刚;秘书:尤焱南,陈柏蕾。

《儿童哮喘中医诊疗指南(修订)》专家指导组

汪受传,丁樱,马融,熊磊,虞坚尔,王雪峰。