基于超声参数的半定量评分评估乙型肝炎肝硬化食管静脉曲张价值探讨*

李 响，张铁英，张旭辉，孟繁坤

肝硬化每年导致全球约116万人死亡，已成为世界范围内第11大最常见的死亡原因。随着肝硬化患者疾病进展，肝脏血流动力学发生改变并引起门静脉高压症，其可进一步引起食管静脉曲张(esophageal varices，EV)[1,2]。据资料显示，约50%肝硬化患者可出现EV，在Child-Pugh A级和Child-Pugh C级的肝硬化患者中分别为40%和85%左右[3]。中重度EV的肝硬化患者发生食管曲张静脉破裂出血(esophageal varices bleeding，EVB)的风险高达15%～25%，救治不及时可迅速发生循坏衰竭，致死率高达35%左右[4]。目前，消化内镜检查是评估EV程度的金标准，但由于仅有约15%～25%EV患者具有高危风险，内镜作为一种有创性检查，随访患者的依从性仍然不高[5,6]。近年来，无创评估中重度EV的存在，并预测EVB发生风险已成为肝硬化诊疗研究的热点。本研究采用超声检查参数进行半定量评分，探讨了评估乙型肝炎肝硬化患者EV的效能，以期为临床无创性随访筛查肝硬化患者并发中重度EV，以预防EVB风险提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2020年6月～2022年1月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者124例，男性76例，女性48例；年龄为22～74岁，平均年龄为(49.81±8.36)岁。符合2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》和《肝硬化中西医结合诊疗共识》的诊断标准[7,8]。排除标准：①存在内镜检查禁忌证；②近1个月内出现过消化道出血史；③除乙型肝炎以外其他病因所致的肝硬化；④既往有内镜治疗或行经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗史；⑤合并肝癌；⑥合并非肝硬化原因所致的门脉高压证；⑦既往有脾切除史。所有患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 超声检查 使用美国GE公司的LOGIQ E9型超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。禁食6～8 h。患者取常规仰卧位，行腹部肝脏超声探查，对左叶矢状断面、右叶横断面、肝表面、边缘和三支肝静脉等仔细进行多切面扫查，储存满意的超声图像，由两名超声科医师独立评估肝实质回声、肝被膜、边缘形态、肝静脉清晰程度等，并参照文献[9]标准对超声参数进行半定量评分，见表1。

表1 超声参数半定量评分标准

1.3 临床指标检测与检查 根据血常规、生化指标和人口学资料等，计算基于4因子的肝纤维化指数(FIB-4)[10]和AST/血小板指数(APRI)[11]，即，FIB-4=年龄×AST/[血小板计数×(ALT)1/2]；APRI=(AST测定/AST正常上限)×100/血小板计数；使用日本Olympus公司的GIF-XQ260型电子胃镜检查并记录食管静脉曲张形态、范围、有无红色征等，并参照EV内镜分级标准[12]将EV程度分为无EV(G0)、轻度EV(G1)、中度EV(G2)和重度EV(G3)。

2 结果

2.1 EV检出情况 在本组124例乙型肝炎肝硬化患者中，胃镜检查提示EV分期G0、G1、G2和G3期依次为46例(37.1%)、30例(24.2%)、28例(22.6%)和20例(16.1%)，其中中重度EV(G2～G3)患者48例(38.7%)。

2.2 不同EV程度的肝硬化患者肝脏超声半定量评分比较不同EV程度的肝硬化患者肝脏超声半定量评分差异均有统计学意义(P<0.05)，即随着EV程度的加重，肝实质、肝被膜、肝边缘和肝静脉评分显著升高(P<0.05，表2)。

表2 不同EV程度的肝硬化患者超声半定量评分比较

2.3 不同EV程度的肝硬化患者APRI和FIB-4评分比较 不同EV程度的肝硬化患者APRI和FIB-4评分差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 不同EV程度的肝硬化患者APRI和FIB-4评分比较

2.4 各指标评估中重度EV的效能情况 以1-特异度和灵敏度值分别作为横坐标和纵坐标，绘制超声半定量评分、FIB-4或APRI评估中重度EV的ROC曲线，并取灵敏度+特异度最大时的各指标值作为截断点，结果显示超声半定量评分评估乙型肝炎肝硬化患者中重度EV的效能与FIB-4或APRI比，差异均无统计学意义(Z=0.702，P=0.476；Z=1.468，P=0.141，表4、图1)。

表4 各指标评估中重度EV的效能情况

图1 各指标评估肝硬化患者中重度EV的ROC曲线

3 讨论

EV多见于食管下段距贲门入口2～5 cm位置。由于在解剖上此处浅静脉周围支持组织缺失，发生EVB的风险较高[13]。EVB是肝硬化最常见且凶险的并发症，可迅速发生循环衰竭，病死率高。据统计，近1%肝硬化患者死于门静脉高压引起的EVB[14]。因此，尽早发现EV并准确评估EV程度、预测其出血风险对改善肝硬化患者的远期预后具有积极的意义。目前，消化内镜检查是诊断和进行EV分级的金标准。然而，作为一种有创性检查方法，部分患者接受度低，极大地影响了复查的依从性，不利于高危EV患者的早诊断、早治疗。我国人口基数大，肝病人数众多，无创性评估EV程度具有较高的医疗和社会经济价值。通过影像学检查进行EV评估、预测出血风险是当前肝硬化诊疗方面的研究热点。本研究评价了基于超声参数的半定量评分评估乙型肝炎肝硬化患者EV程度的价值，结果提示随着EV程度增加，肝脏超声半定量评分在肝实质、肝被膜、肝边缘和肝静脉评分逐渐升高，说明其变化能反映EV程度的改变，是预测EV程度的潜在指标。

超声检查通过观察肝脏质地回声、肝被膜、肝边缘和肝静脉等指标，可以评估肝硬化程度及有无门静脉高压症[15]。应用超声检查技术作为肝硬化和EV评估指标的有效性已经被一些研究证实。既往研究发现，基于彩色多普勒超声参数的半定量评分在乙型肝炎肝硬化患者显示出较好的诊断价值，其灵敏度和特异度分别为96.3%和92.3%[16]。另有研究指出彩色多普勒超声评估肝硬化患者是否存在EV具有一定的应用价值，其评估的灵敏度和特异度分别为78.6%和79.0%[17]。在既往研究中，超声检查通过观察形态、大小、回声和血流动学参数等评估肝硬化病情[18,19]。对于部分合并脂肪变性的肝硬化患者，肝内回声强度或无法准确反映肝脏病变情况。此外，肝脏回声粗细受仪器、个体操作等众多因素的干扰，而超声对肝被膜、形态和肝静脉的评估更为客观。本研究将肝回声、被膜、边缘、肝静脉等指标综合评价并进行半定量评分，其总分可敏感地反映肝硬化病程中的肝脏的病理学改变和EV程度变化，可能适用于中重度EV的筛查和预测出血风险。

当前，众多生化和影像学参数已被用于预测肝硬化患者EV的发展[20]。腹部超声可以准确评估肝脏和门静脉系统的形态，而肝脏硬度的评估已被证明对肝硬化的最终诊断和门静脉高压的严重程度评估提供了良好的工具。FIB-4和APRI模型是用于肝纤维化和肝硬化评估的无创诊断模型[21,22]，但其诊断EV的效能还有待证实。国内研究[23]发现，FIB-4和APRI模型评估中重度EV的AUC分别为0.823和0.807。在本组病例中，FIB-4和APRI模型评估中重度EV的AUC分别为0.802和0.794，与上述国内研究的结果较为接近，而高于国外一些研究结论，可能与不同研究纳入患者的年龄、肝硬化病因和肝功能状态等存在差异有关。本研究进一步比较了乙型肝炎肝硬化患者超声半定量评分模型与FIB-4或APRI模型对中重度EV的评估效能，发现它们的作用相差不大。结合相关研究，我们发现单一的评估模型评估EV程度的诊断效能仍有待提升。将不同指标模型联合应用评估肝硬化患者EV程度，或可起到取长补短、提升诊断效能的目的。

综上所述，基于超声参数的半定量评分作为一种无创诊断手段评估肝硬化患者EV程度显示出一定的应用潜力，可能有助于临床随访筛查中重度EV患者，以减少EVB的发生，值得深入探讨。